原发性胃肠道淋巴瘤的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,原发性胃肠道淋巴瘤的诊治,武汉大学人民医院 罗和生 教授,定 义,淋巴瘤侵犯胃肠道，可伴有引流淋巴结的受累。无肝、脾及其他淋巴组织、淋巴结受累。胸片正常，WBC基本正常。,分 类,淋巴瘤,HL（霍奇金淋巴瘤）,NHL（非霍奇金淋巴瘤）,系统性,原发性胃肠道淋巴瘤,低恶性,（MALT、滤泡性、套细胞性、浆细胞性）,高恶性,（弥漫性大B细胞性（DLBL)、Burkitt、淋巴母细胞性、T细胞性）,流行病学,最常见的结外淋巴瘤，占NHL 4-20%；,全球标准化发病率1.0/10万；,东方西方,PGIL占胃肠道肿瘤1%左右,分 布,胃50%,小肠33%,结肠10-16%,食管1%,中 国,无大宗流行病学调查报告；,多为队列报告；,多见于中、老年；,男略多于女；,消化论文血液,临床表现,取决于病灶部位,取决于病灶性质,取决于有无并发症,症状、体征无特异性,早期病例无线索性表现,PGIL常见临床表现（%）,症状 胃 小肠 回盲部 多部位,腹痛 78 75 77 58,食欲下降 47 41 23 58,体重减轻 24 34 15 25,出血 19 6 12 8,恶心呕吐 18 31 8 21,盗汗 11 12 19 46,腹泻 4 12 19 29,便秘 3 25 23 12,发热 2 6 8 4,穿孔 2 9 -,梗阻 -38 19 4,无症状 4 -,全身表现,较少见，仅见于晚期病例,发热 较HL少见，多低-中度、间歇性、无寒战,贫血 较常见，多因少量失血、营养不良、轻-中度,消瘦 多见于小肠及多部位病灶者，为隐匿性、渐进性,实验室检查,血常规：多正常,可有淋巴细胞绝对或相对增多,骨髓象：与周围血象同步,晚期合并白血病可有相应表现,ESR：可轻-中度增快,增快幅度及阳性率不及HL、骨髓瘤,HP感染的检查,HP感染与胃MALT关系密切,无创检查 有创检查,呼气试验 培养,血清抗体 组织学,粪抗原 快速尿素酶（粘膜）,血液检查,LDH 预后不良,ALP 骨骼受累,血钙 骨骼受累,CD,20,表达 阳性者可选生物治疗,影像学检查,X线可发现隆起、溃疡性病灶及运动功能障碍、狭窄,CT可发现管壁增厚,阳性发现无特异性,结合临床可作为诊断线索,内镜诊断评价,除手术及术后病检外最重要的方法,肉眼观+活检+排除法,肉眼诊断的准确率有限,活检的阳性率肠Tb、CD,已无盲区,超声、染色的价值结合考虑,溃疡型,内镜下分型,结节（息肉）型,浸润型,粘膜粗大型,其他,溃疡型,大、深、不规则，多发，周围粘膜呈结节样,结节（息肉）型,大小、数目不等，表面正常或糜烂，折光强,浸润型,皮革样、僵硬、蠕动消失,粘膜粗大型,巨大皱襞型，类似Menetrier病，充气后不展开，较硬，蠕动减弱或消失,活检技巧,深挖活检,全息肉切除活检,溃疡边缘结节处活检,多处、多块、多次活检,活检阳性率：,胃 96%,结肠 56%,小肠 30%,内镜表现与淋巴瘤类型,类型 所有病例 弥漫性大B细胞性 MALT 其他,肿块 15 9 2 4,溃疡 12 7 5 0,结节 6 3 3 0,浸润 6 1 3 2,合计 39 20 13 6,误诊原因,认知不足，特征性表现不多,早期为粘膜下病变，活检阳性率低,表现为溃疡者诊断困难,大肠病变主要在回盲部，反复检查活检不易,无敏感性、特异性高的血清标志物,结合超声内镜可提高诊断率,诊断与鉴别诊断,临床表现无诊断价值，可作为鉴别诊断线索,实验室检查无诊断价值，病情活动、有无Hp感染可帮助鉴别,影像学检查无确诊价值，可提示病变部位,诊断需病理依据,病变的恶性性质,治疗潜在对机体的损伤,无其他特异性诊断指标,试验性治疗只能针对良性病变,只有内镜和手术能获取标本,穿刺活检阳性率低,鉴别诊断,结肠淋巴瘤：,与肠结核，CD鉴别最困难,小肠淋巴瘤：,仅小肠镜手术可作为鉴别手段，与间质瘤鉴别困难，需结合免疫组化,胃淋巴瘤：,多次活检，鉴别相对较易，需与D,U,，胃癌、嗜酸性肉芽肿、胃炎鉴别,Lugano 分期,仅限于胃肠道，单个或多个非连续病灶,肿瘤从胃、肠管波散到周围，淋巴结受累,1,局部（周围）淋巴结受累,2,远处淋巴结受累：肠系膜、腹主动脉 旁、腔静脉旁、盆腔、腹股沟,E,浆膜受累或累及周围组织或器官,弥漫性结外受累,膈下淋巴结受累,治疗,胃MALT的抗Hp治疗,一线治疗,有Hp感染的证据（无论是否现时感染），部分DLBL,方案,经典方案,疗程,不少于3月或至完全缓解（CR）,间歇或持续治疗,评 价,60-80%可治愈,部分患者治愈时间达1年以上,部分溃疡性未治愈者加用H,2,受体阻断剂可缓解,部分病例6月到4年后复发,失败病例的处理,分析原因 耐药,基因分析 ApI2-MALT阳性 无效,换方案 延疗程,换其他方法（化疗、放疗、手术）,化 疗,基本（础）治疗,适合于多种组织类型,必要时融合手术、放疗,化疗方案,CHOP 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 泼尼松,COP 环磷酰胺 长春新碱 泼尼松,CEOP 环磷酰胺 表柔比星 长春新碱 泼尼松,化疗疗程与疗效,4-8疗程,4疗程疗效不明显，可加放疗或手术,低恶性度者放疗单纯化疗=化疗+手术,高恶性度者放疗=单纯化疗50%,复发率较高，最高达40%,带瘤生存较长，可大于1年,联合放疗、手术可提高疗效,放 疗,适应症：化疗后残瘤,巨大肿块,病灶局限,不能耐受化疗,多作为二线或联合治疗,生物治疗,利妥昔单抗,为CD,20,阳性B淋巴细胞单克隆抗体,用法：375mg/m,2,，一次/周 x 4,干细胞移植,常规治疗无明显反应者,预后极差者初次缓解后,合并有其他需移植的血液系统情况,手 术,适应症,需手术治疗的并发症（穿孔、梗阻、出血）,巨大单个肿块型,高度恶性者，常需配合化疗,术式,病灶切除,伴发症的治疗,国际预后指数（international prognostic index IPI),IPI指数：60y，分期在或,E,以上，LDH增高，体力状态，结外受累,IPI 危险度 CR（%）2年生存率（%）5年生存率（%）,0-1 低危 87 84 73,2 低、中 67 66 50,3 中、高 55 54 43,4-5 高 44 34 26,