中医儿科学第五节哮喘课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中 医 儿 科 学,第五节,哮喘,【概述,】,哮喘是一种反复发作的痰鸣气喘疾病。临床以,发作性喘息气急，喉间哮鸣，呼气延长,，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在清晨或夜间发作或加剧。,定义,：,【概述,】,发病季节,：,四季,，冬季及气候多变时易于发作,。,诱因,：,遗传夙根或过敏体质者,气候骤变,，寒温,失常、鱼腥,发物,、,花粉、绒毛及特殊气味。,发病,年龄,：各个年龄，婴幼儿及学龄前期最为多,见,（,1,6,岁较多，学龄期逐渐下降，,3,岁以内起病者占,84.8%,）,发病率,：,中国：,1%,（西藏,0.11%,，福建,2.03%90,年全国,90,万,0-14,岁儿童流行病学调查）,6.1%,；,台湾（,9.0%,）,新加坡,20.8%,（,91,年）,；菲律宾（,17.6%,）,英国,13.1%,（,92,年）,；泰国（,11.6%,）,香港（,11.2%,）、马来西亚（,10.9%,）,日本,0.5%,（,67,年）,4.6%,（,92,年）,【概述,】,青春期以后患者男女之比为,2,：,1,。,预后,：,预防,、,治疗,，,年长后痊愈；发作频繁，长期反复不愈者，则可成为终身痼疾。,死亡率,：我国缺乏详细资料；,美国由,80,年的,0.26/10,5,91,年的,0.49/10,5,；,巴西,0,4,岁组,80,年,3.54/10,5,91,年,1.1/10,5,。,【概述,】,古代医籍：金元之前多列入喘门。,首先命名,丹溪心法,.,喘论,“,哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要之说。,儿科医籍,首见于,幼科发挥,.,喘嗽,说,:“,或有喘病，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”,已认识到本病有反复发作难以根治的特点。,【概述,】,近代医家强调发病与体质因素以及调护不当有关。,西医学的,哮喘性支气管炎、支气管哮喘,可参照本节治疗,。,哮喘病因病机示意图,内,因,外,因,肺脾肾,不足,伏痰留饮,寒温失调,接触异物,饮食不当,情志劳倦,邪,入,肺,经,引动,伏痰,痰阻气道,肺失肃降,气逆痰动,哮,喘,发,作,期,缓,解,期,外寒内饮,-,寒性哮喘,痰热感寒,-,外寒内热,正虚邪恋,-,肺实肾虚,痰热交阻,-,热性哮喘,肺卫不固,脾运失健,肺脾气虚,纳摄无权,脾肾阳虚,病久阴亏,肝肾阴虚,内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,【诊断,】,l.,常,突然发病,，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等,先兆,症状。发作时,喘促，气急，喉间痰鸣，咳嗽振作，,甚至,不能平卧，烦躁不安,，,口唇青紫,。,2.,有反复发作的病史，发作多与某些,诱发因素有关,，如气候转变，受凉受热，进食或接触某些过敏物质。,【诊断,】,3.,多有婴儿期湿疹史或,家族哮喘史,。,4.,肺部听诊 发作时两肺满布,哮鸣音，呼气延长,。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎，可闻及湿罗音。,5.,血象 支气管哮喘，白细胞总数正常，嗜酸粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。,（,1,）肺炎：以发热、咳嗽、气急、鼻煽为临床特征。肺部听诊有湿啰音，一般没有哮鸣音。,（,2,）咳嗽：以咳嗽为主症，无哮鸣气促、呼气延长等呼吸困难的症状。,【类证鉴别,】,【辨证论治,】,1,辨证要点,辨虚实,哮喘一证，,本虚标实,发作,时,哮吼痰鸣，喘急倚息，以,邪实,为主；,缓解期,哮喘已平，出现肺、脾、肾三脏不足，则以,正虚,为主,可从病程长短及全身症状轻重辨别哮喘虚实。,辨寒热,寒喘,咳嗽气喘，咯出,白稀痰,，泡沫痰，形寒肢冷，舌淡，苔薄或白腻；,热喘,咳嗽气喘，咯出,黄粘痰,，身热面赤，口渴引饮，舌红，苔黄。,【辨证论治,】,2,治疗原则,发作期,攻邪以治其标,，治肺为主，并分辨寒,热，随证施治；,缓解期,补肺固表，扶脾益肾,，调其脏腑功能，,消除伏痰夙根,。,若,虚中有实，虚实夹杂,则宜扶正祛邪，标,本兼顾，肺脾肾并调。,综合疗法,口服、雾化、吸入、敷贴、针灸、环境疗法、心身疗法。,【辨证论治,】,3,证治分类,（,1,）发作期,（,2,）缓解期,发作期,寒性哮喘,外寒内饮,肺实肾虚,外寒内热,热性哮喘,痰热内盛,外寒内饮,饮郁化,热,正虚邪恋,痰多白沫,鼻流清涕,四,肢欠温,面色淡白,舌淡红苔白滑,声高息涌,吐痰,稠黄,身热面赤,舌红苔黄,风寒表证,痰热里证,痰粘稠色黄,口渴便干尿黄,喘促,胸满,动则尤甚,畏寒肢冷,神疲纳呆,温,肺散寒,化痰定喘,小青龙汤合,三子养亲汤,清,肺涤痰,止咳平喘,解表清里,定喘止咳,泻,肺,补,肾,标本兼顾,麻杏石甘汤合,苏葶丸加减,大青龙汤加减,苏子降气汤,都气丸合射干,麻黄汤加减,咳嗽气喘，喉间哮鸣,肾之阴,阳亏虚,肺之气,阴耗伤,缓解期,肺脾气虚,脾肾阳虚,肝肾阴虚,肺卫不固,脾运失健,摄纳无权,阴虚内热,多汗,易感冒,气短,咳无力,纳差,便溏,喘促,咳嗽,苍白,形寒,腹胀,纳差,便溏,咳喘,乏力,气短,干咳少痰,舌红,苔少,或花剥,健脾益气,补肺固表,健脾温肾,固肾纳气,养阴清热,补益肺肾,人参五味子汤,合,玉屏风散加减,金匮肾气丸加减,麦味地黄丸加减,脾之气,阳受损,痰饮流伏未动,【其他疗法,】,1,中药成药,2,外治疗法,帖敷：冬病夏治,作用机制：转移迷走神经的兴奋性，扶正固本,贴药前后,血浆皮质醇,，第,10,天含量明显升高。,3,疗程观察,1,年以上，显效占,29.2%,。,注意：贴敷局部长期流水，痒甚，水疱破溃导致细菌感染，个别患者贴敷可诱发哮喘。,从中药性能来看，白芥子、细辛、姜汁都属温性，在炎热夏天实行，仅适合,寒喘,。,3,针灸疗法,体针,发作期，取定喘、天突、内关。,咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。,缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、,关元、脾俞。,每次,3,4,穴，轻刺加灸，隔日,l,次。在好发季节前作预防性治疗。,【预防与调摄,】,1.,预防,避免诱发因素,(1),锻炼增强体质,。,(2),防寒保暖,预防感冒,及时治疗外感病证,。,(3),勿,活动过度和情绪激动。,预防,哮喘患儿的气道持续存在,过敏性炎症,及,气道高反应性,，即使轻度哮喘或缓解期也存在此改变。当患儿接触到一些轻微刺激时就会激发哮喘发作。,随着哮喘的,反复发作,，上述病变逐渐加重，甚至形成,不可逆,的改变，贻害终身。,因此，必须,重视,平时的,预防,，若及早采取措施阻止或消除上述病变，则可获理想的预后。,预防措施包括非药物性和药物性两种。,非药物性预防,1,注意有无阳性家族史,2,避免接触过敏原：减少室内尘螨数量，消灭,蟑螂，清除真菌，忌养宠物，控制室内空气,污染，避免与室外过敏原及污染物接触。,3,减少运动量。,4,心理教育。,5,防止食物过敏。,6,禁用某些致敏药物。,7.,保护性预防。,药物预防,1,抗变态反应（过敏）性炎症药物：,皮质激素,色甘酸钠、酮替酚,曲尼斯特（利喘平、利喘贝）,息斯敏,西替利嗪（赛特赞）,开瑞坦（克敏能）,炎症介质及其受体拮抗剂：,白三烯拮抗剂，血小板活化因子拮抗剂，,缓激肽拮抗剂，,5-,羟色氨受体拮抗剂，,腺苷受体拮抗剂，氧自由基拮抗剂,。,药物预防,2.,防治呼吸道感染药物：,提高机体免疫功能：,卡介苗素，芬格欣、乳清口服液、卡慢舒糖,浆，转移因子，胸腺肽，气管炎菌苗，胎盘,脂多糖，核酸酪素（核酪）,，,中药，其他。,针对不同病原：,抗病毒：,干扰素，病毒唑，双黄连，,抗肺炎支原体药物,：琥乙红霉素，罗红霉素。,抗细菌药物,：不重要。先用窄谱，再用广谱。,预防与调摄,2.,调摄,(,l,),居室宜空气流通，阳光充足。避免接触特殊气味。,(,2,),饮食宜清淡而富有营养,，,忌食生冷油腻，辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等容易过敏食物,。,(3),哮喘发作,时,注意心率、脉象变化，防止产生,【西医病因病机,】,病因,：,遗传因素,：多基因,过敏体质,环境因素,：接触或吸入过敏原，,感染和寒冷刺激,发病机理：,基本特征：,气道高反应,基本病变：,气管慢性炎症,1,.,免疫因素,：,IgE,介导作用、,IL-5,介导作用,2.,神经、精神因素,：植物神经：,受体,，迷走,受体,情绪剧变：,3.,内分泌因素：,青春期缓解，经期、孕期、甲亢时加剧,哮喘的诊断标准,1.,婴幼儿哮喘诊断标准,：,(1),年龄,3,岁,，喘息发作,3,次,；,(2),发作时双肺闻及呼气相,哮鸣音,，,呼气相延长,；,(3),具有特应性,体质,，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎,(4),父母有哮喘病等,过敏史,；,(5),除外其他引起喘息的疾病。,凡具有以上第,(1),、,(2),、,(5),条即可诊断哮喘。如喘息发作,2,次，,并具有,第,(2),、,(5),条,，诊断为可疑哮喘或,喘息性支气管炎,。如同时具有第,(3),和,(,或,),第,(4),条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。,2,、儿童哮喘诊断标准,(1),年龄,3,岁,，喘息呈,反复发作,者,(,或可追溯与某种变应原或刺激因素有关,),；,(2),发作时双肺闻及以呼气相为主的,哮鸣音,，,呼气相延长,；,(3),支气管舒张剂,有明显疗效；,(4),除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。,支气管舒张试验,对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项,支气管舒张试验,：,(1),用,2,受体激动剂,(,2,激动剂,),的气雾剂或,溶液雾化吸入；,(2),0.01%,肾上腺素,0.01 ml/kg,皮下注射，每次最大量不超过,0.3 ml,。,在作以上任何一项,试验后,15,分钟,，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积,(FEV1),上升率,15%,，支气管舒张试验,阳性,，可作哮喘诊断。,3,、咳嗽变异性哮喘,(,cough variant asthma),诊断标准,(,儿童年龄不分大小,),(1),咳嗽持续或反复发作,1,月,，常在,夜间和,(,或,),清晨发作,、,运动后加重,，,痰少,，临床无感染,征象，或经较长期,抗生素治疗无效,；,(2),气管舒张剂,治疗可使咳嗽发作,缓解,(,基本诊断,条件,),；,(3),有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳,性可作辅助诊断；,(4),气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性,可作辅助诊断；,(5),除外其他原因引起的慢性咳嗽。,哮喘持续状态的处理,哮喘持续状态：,哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍,不能在,24,小时内缓解,，称作哮喘持续状态，随诊病情变化，而由于严重呼吸困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力，血压下降，出现紫绀，甚至死于呼吸衰竭。,哮喘持续状态的处理,（,1,）,吸氧,（,2,）,补液、纠正酸中毒,（,3,）,糖皮质激素,早期，较大剂量应用。,氢化可的松或,琥珀酸氢化可的松,(5-10mg/kg.,次，,Q6h),、,地塞米松,(0.25-0.75mg/kg.,次,),甲基强的松（,1,2mg/kg,）,吸入疗法,：,丁地去炎松,（,Budesonide,普米克）,2,受体激动剂,（,4,）,支气管扩张剂：,沙丁胺醇,(,舒喘灵,),气雾剂或雾化吸入,每,1,2,小时吸入,1,次；,氨茶碱,(45mg/kg),20,30,分钟滴完；,沙丁胺醇静脉注射,，学龄期儿童每次,5g/kg,学龄前儿童减半。,(5),异丙基肾上腺素,0.1g/kg/min,加入,l0%G-S,静脉滴注。,每,10,20,分钟剂量加倍，直至,PaO,2,改善，或心率达,180,200,次分时停用，症状好转后可维持用药,24,小时左右。,(6),镇静,(7),机械呼吸,(8),抗感染,吸入治疗,目前哮喘治疗,最好的方法,，吸入的药物可以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物,剂量较小,，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身,不良反应较轻,，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握