感染性休克-课件_2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿感染性休克,贵州省人民医院,1,新生儿休克病死率高达,50%,60%,，,是导致新生儿死亡的重要原因之一。,2,休克的定义,新生儿休克（,shock),是由多种病因引起的新生儿,急性微循环功能不全,综合征。由于重要生命器官的微循环灌注量不足，导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱，最终引起,多器官功能障碍,。,感染性休克是新生儿休克最常见的原因之一。,3,病因及发病机制,4,分子量小脂溶性,病毒为主,TORCH,感染为代表,生殖道常居菌,性传播性病原体,主要为生殖道常居菌及感染病灶微生物,B,组溶血性链球菌,葡萄球菌,肠杆菌 厌氧菌 真菌 衣原体 支原体 淋球菌,HIV,HBV,HCV,等。,1,、通过乳汁分泌的病原体：,HIV,、,HBV,、,CMV,等。,2,、皮肤寄生菌及污染菌。,3,、呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物。,4 G,-,杆菌、葡萄球菌、真菌,宫内感染,分娩过程感染,出生后感染,感染性休克的病因,5,发病机制：微循环障碍,6,急性循环功能不全,氧及营养物质不能充分运送,全身低血压、进行性代谢性酸中毒,7,微循环,：,微动脉,和,微静脉,之间的血液循环，由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通毛细血管（或称直捷通路）、动,-,静脉吻合支和微静脉等组成。,微循环的功能,：,物质交换,血液,组织液：通过毛细血管壁进行物质交换,组织,细胞：通过细胞膜和组织液发生物质交换,8,微循环障碍,代偿期,微循环痉挛期,在细菌及其毒素的作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。,肾、皮肤、腹腔内脏血管收缩,保证心、脑的血供,释放肾素入血促成血管紧张素,II,生成，强烈收缩血管，维持血压,9,微循环障碍（续）,失代偿期,微循环淤血期,长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢,毛细血管床淤血、血管内压升高、通透性增高、,血浆渗出，血容量降低，血压降低,10,微循环障碍（续）,失代偿期,DIC,期,血液浓缩、粘滞度增高,红细胞聚集和内皮细胞损伤,DIC,11,体液因子变化,儿茶酚胺、肾素、血管紧张素,组织胺,前列腺素、白三烯,内腓肽,氧自由基,12,感染性休克：,微循环障碍,+,细菌及内毒素的参与,多器官功能衰竭,靶器官：,大脑：严重脑损伤,肺：肺小血管收缩、,II,型肺泡上皮细胞受损,急性呼吸衰竭,肺动脉高压,肾：肾衰竭,13,临床表现,14,临床表现,休克的临床评估：,败血症的表现：,15,新生儿感染性休克的特点,临床病状不典型，早期症状不明显,等到血压降低时病情常不可逆,治疗效果不理想，病死率高,16,临床表现：,全身表现：,发热或体温不升,精神食欲欠佳，哭声减弱,不吃、不哭、不动,黄疸：生理性黄疸消退延迟，或,1,周后出现黄疸，并迅速加重,17,各系统表现,皮肤、粘膜：瘀斑、瘀点,消化系统：厌食、腹胀、呕吐、血便,呼吸系统：呼吸暂停、气促、发绀,中枢神经系统：易激惹或反应差,血液系统：可合并血小板减少，出血倾向，甚至,DIC,泌尿系统：感染,18,休克的表现：,皮肤苍白、花斑,肢端发凉：上肢达肘部，下肢达膝部,毛细血管再充盈时间延长：足跟部,5,秒，前臂,3,秒,股动脉搏动减弱,血压下降，足月儿收缩压,50mmHg,早产儿,40mmHg,，脉压差变小,19,休克的表现,心音低钝，心率,160,次,/,分或,100,次,/,分,反应低下，精神萎靡,呼吸增快，安静时,40,次,/,分，出现三凹征,尿量减少，连续,8,小时尿量,1ml/,（,kg.h,）,20,新生儿休克诊断,在休克的不同阶段临床表现有所不同,A,B,C,早期：微循环痉挛,中期：微循环淤血,晚期：,MOF/DIC,21,1.,早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期。此期主要是血管收缩的表现如皮肤苍白，肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部。心率增快安静时超过,160,次,/min,。股动脉博动减弱。脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），肢体肌张力降低。,新生儿休克临床表现,22,2.,中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期。由于血流淤滞，回心血量减少，有效循环血量降低。心率减慢至,120,次,/min,股动脉很难摸到。,新生儿休克临床表现,23,1,皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹,2,表现昏睡或昏迷，心音低钝,3,前臂内侧皮肤再充盈时间,3s,。,4,尿量减少连续,8h,2ml/kg,、水肿，出现低体温、皮肤硬肿。,新生儿休克临床表现,24,3.,后期：主要表现为多器官功能损害和,DIC,。,肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭,新生儿休克临床表现,25,辅助检查,中心静脉压,正常值：,0.392-0.696KPa(4-7cmH,2,O),DIC,检查,血气分析,血清电解质检查,胸片,心电图、超声心动图,26,外周血象,白细胞总数,510,9,/L,或,20 10,9,/L,中性粒细胞杆状核细胞所占比例,0.20,出现中毒颗粒或空泡,血小板计数,10010,9,/L,感染指标：,CRP、IL-6、PCT,辅助检查,27,诊 断,28,评估,一般表现,呼吸,循环,29,代偿性休克,意识,(,清醒,激惹,),呼吸,(,增快,深大,),循环,(HR,、,CRT,稍,凉 苍白,外周脉搏稍弱,),30,失代偿性休克,意识,(,存在变化,),呼吸,(,增加或减少,),循环,(,心率增快或减慢,花纹,青紫,外周脉搏消失,),31,休克早期体征,a,手凉,b,脉搏快、弱,c,毛细血管再充盈时间,3s,32,检查前臂内侧,皮肤毛细血管再充盈时间,3s,为异常，,结合,皮肤颜色,及,肢端发凉，,说明微循环障碍，对,早期诊断,有重要意义。,新生儿休克临床表现,33,新生儿休克诊断标准与评分,评分,血压,(,收缩压,),股动脉搏动,皮肤温度,皮肤颜色,毛细血管充盈时间,0,8kpa,正常,正常,正常,3,秒,1,6-8kpa,减弱,凉至膝肘以下,苍白,3-4,秒,2,4,秒,注：,5,分为轻度休克；,68,分为中度休克；,910,分为重度休克,34,感染性休克,感染原发病灶,感染中毒症状明显，发热、低体温,酸中毒,中心静脉压,35,感染性休克早期（代偿期）,6,项选,3,项,意识改变，皮肤改变，心率脉搏，,毛细血管再充盈时间，尿量，代谢性酸中毒,感染性休克晚期（失代偿期）,血压下降,36,重视感染性休克的危险因素,警惕宫内感染,有文献报道，感染性休克多发生于感染后,36h-4d,内（最早的有生后,2h,），需注意母亲产前发热、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等病史,原发病,败血症、感染性肺炎、,NEC,37,识别感染性休克的早期表现,有特殊病史患儿做好交接班、加强监护与巡视，及早发现,精神萎靡、,肤色欠佳、哭声低微、,皮肤苍白、肢端发凉、,毛细血管再充盈时间延长,反复呼吸暂停、,呼吸窘迫或呼吸急促,心率增快或心动过缓,尿量减少，代谢性酸中毒,38,新生儿休克诊断中注意的问题：,1.,正确的血压测量：,袖带的宽度应为上臂长度的,2/3,2.,血压的变化,新生儿休克诊断,39,Low,Birthweight,infants,低出生体重儿,体重,(g),收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),501-750,50-62,26-36,751-1000,48-59,23-36,1001-1250,49-61,26-35,1251-1500,46-56,23-33,1501-1750,46-58,23-33,1751-2000,48-61,24-35,新生儿休克诊断,40,Preterm infants,早产儿,孕周,(wk),收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),32,48-60,24-34,新生儿休克诊断,41,Preterm infants,早产儿,日龄,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),1,48-63,25-35,2,54-63,30-39,3,53-67,31-43,4,57-71,32-45,5,56-72,33-47,6,57-71,32-47,7,61-74,34-46,新生儿休克诊断,42,Term infants,足月儿,年龄,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),平均,(mmHg),1 hour,70,44,53,12 hour,66,41,50,Day 1(Asleep),70+/-9,42+/-12,55+/-11,Day 1(Awake),71+/-9,43+/-10,55+/-9,Day 3(Asleep),75+/-11,48+/-10,59+/-9,Day 3(Awake),77+/-12,49+/-10,63+/-13,Day 6(Asleep),76+/-10,46+/-12,58+/-12,Day 6(Awake),76+/-10,49+/-11,62+/-12,Week 2,78+/-10,50+/-9,Week 3,79+/-8,49+/-8,Week 4,85+/-10,46+/-9,新生儿休克诊断,43,治 疗,44,治疗原则：,早期诊断，尽快恢复有效血容量，,改善心血管功能，纠正酸中毒。,新生儿休克治疗,45,监护：,面色、神志、反应、心率、脉率、血氧饱和度、血压、动脉血气、尿量、血糖、血钙、心电图、中心静脉压、胸部,X,线、头颅超声等。,46,一小时内复苏治疗要求,维持循环 （改善灌注及血压）。,气道通畅、改善通气、氧气支持。,47,新生儿感染性休克血液动力学支持,临床实践指南（,2007,版）,休克的治疗,紧急,ABC,支持,液体,复苏,血液动力学支持,机械,通气,静脉通路建立,48,病理生理特点,肺动脉高压和肺血管阻力增加,有效血循环量不足，心输出量降低,49,50,新生儿感染性休克血液动力学支持,临床实践指南（,2007,版）解读,血管通路的建立：,有脐动静脉、,PICC,时才使用血管活性物质（,2002,版）,建立中心静脉通路后改为由中心静脉通路输入血管活性物质（,2007,版）,最初至少建立静脉双通道,51,液体复苏,原则：一早、二快、三足量,扩容：,NS,、,SB,、,2:1,液：,1020ml/kg,，,10,15,min,1/2,张液：,3050ml/kg,，,68h,据血气及血压调整,早产儿稍慢,52,第,1,小时的液体复苏：,目的：维持血压正常和毛细血管再充盈时间,2,秒,最佳应从,10,-,20ml/kg,开始，,10-15min,内输完，直到维持足够血压和心排出量，初始的液体复苏可达到,60ml/kg,。,多余的液体移除：,不能通过自身排尿维持体液平衡者（新出现的肺部啰音、肝大、呼吸做功增加等）可使用利尿剂、腹膜透析、连续肾脏替代治疗等移除液体。,53,血液动力学支持：,目的：维持心率、血压在正常值范围内,正性肌力药物：,多巴胺：中剂量的应用（,5-10ug/kg.min),多巴酚丁胺：与多巴胺联合使用，增强正性肌力作用,（,2.5-10ug/kg.min,）,肾上腺素：,0.05-0.30ug/kg.min,氢化可的松：3 mg/(kg,d)连用,3-7,天,54,血液动力学支持（续）：,血管扩张剂,：,用于血压正常伴心排量低和全身血管阻力高,常用药物：,硝普钠、硝酸甘油（成人中常用）,米力农和氨力农（儿童中常用，需负荷液体量）,米力农：,0.25-1.0,g/kgmin,（负荷量,25-50,g/kg,）,55,机械通气：,感染性休克患儿肺顺应性和呼吸做功可突然恶化,患儿出现呼吸做功增加，低通气或神志改变时需行气管插管机械通气，无需等待检查结果,机械通气可为循环提供有力支持（,CO,的,40%,用于呼吸做功）,早期插管可逆转休克,56,1,小时后巩固治疗,治疗措施：,积极抗感染治疗：强有力的抗生素,继续液体复苏：,血管活性物质应用,加强心功能监护,57,1,小时后巩固治疗（续）,治疗终极目标：,毛细血管再充盈时间,2s,，心率、血压正常,脉搏搏动正常，且大动脉和外周动脉搏动无区别,四肢肢端温暖，且尿量,1m