完整全科医生临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科医生的临床思维,春江街道卫生服务中心,主要内容,一、临床思维概述,二、临床思维是诊断的灵魂,三、正确的临床思维是避免误诊的关键,四,、,全科医生作为首诊医生的临床思维,方法,五、,如何培养科学的临床思维,六、结束语,1,、临床思维概念（,1,）,临床思维,是指应用医学知识，对疾病诊断和治,作出决策的思维过程。,随时代发展，临床思维概念的内容也不断扩大,广义的临床思维：,是指应用医学、自然科学、社会人文科学和行为科学的知识，贯穿于疾病诊治全过程的思维活动，即满足生物一社会一心理医学模式的需要。,就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种,逻辑推理,方法。,临床思维概念（,2,）,诊断疾病过程中的临床思维就是将,疾病的一般规律应用到判断,特定个体,所患疾病,的思维过程。,搜集资料很好但思维方法不正确，也不能得出正,确的诊断。也就是说,诊断是临床医生的基本实,践活动,，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、,还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、,推理判断，得出符合逻辑的结论。,临床思维概念（,3,）,临床思维,主要是,针对情境问题,的,诊断性思考,，使,医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由,表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其,“,病,理,”,，揭示其症结所在。,临床思维是医生接触病人后,形成初步临床诊断,和,制定合理治疗方案,的基本思维形式，是,全科医生的,基本功,。,临床思维概念（,4,）,技术,经验,思维,是认识疾病的三大诊断支柱：,诊断技术是手段,临床经验是基础,而,诊断思维则是前提,。,2,、临床思维的重要性（,1,）,正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科,学总结，是任何,仪器不可替代,的。只有掌握了正确的临床,思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理,错综复杂的临床问题。,虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了疾病的诊断，但误诊率并未因此下降，仍停留在,20,世纪初的,30%-40%,，其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪器设备，但却不能很好地理解和判断其结果的意义，甚至被误导。所以，今天我们强调临床思维能力的训练和培养仍具有十分重要的意义。,临床思维的重要性（,2,）,例：,某患者，男，,48,岁，因腹泻入我科，做,腹部,B,超未见异常，,2,日后因消化道大出血转,入消化科，做腹部增强,CT,仍未见异常，继后,出现梗阻性黄疸，再做腹部,MRI,，仍报未见,异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头,请影像专家读片，,MRI,已经有明显的提示。,3,、临床思维的两大要素,临床实践：,通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。,科学思维：,是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。,4,、临床思维的必要前提,完整和准确的临床资料是临床思维的,必要前提,1,）努力获取翔实可靠的病史,2,）仔细认真的做体格检查,3,）准确判断实验室和辅助检查的临床,意义,5,、临床思维的原则（,1,）,1,、有病与无病：,首先视为病人,2,、器质性与功能性：,首先考虑为器质性疾,病,3,、一元与多元：,首先考虑一元论原则,4,、常见与少见：,首先考虑常见病、多发病,5,、全身与局部：,症状首先考虑是全身疾病,引起,临床思维的原则（,2,）,6,、个性与共性：,典型表现,-,共性，同病异,症，异症同病,-,个性,7,、良性与恶性：,首先按恶性病检查，良性病治,疗,8,、动与静,:,动态观察疾病发展，及时修正诊断,9,、对因与对症：,急则治标，缓则治本，标本兼,治,10,、主要与次要,:,首先治疗危及生命的主要疾病,和,/,或并发症,临床思维的原则（,3,）,11,、,现象与本质,例如,：病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，,X-ray,示片状阴影，血常规示,WBC,增高,是现象,提示感染,右肺感染,右上肺细菌感染,右上肺炎（大叶性肺炎）,是本质,应透过现象看到本质,6,、临床思维的几种思维方法（,1,）,1,）推理：,是医生获得临床资料或诊断信息,之后到形成结论的中间思维过程。,包括：前提、结论,演绎推理：,是从共性和普遍性原理出发，,来推论个别事物的认识并导出,结论。,归纳推理：,从个别和特殊的临床表现导出,一般性或普遍性的推理方法。,临床思维的几种思维方法（,2,）,类比推理：,根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。,2,）根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。,3,）根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。,临床思维的几种思维方法（,3,）,4,）,经验再现,即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。,考虑几个可能致病的原因。,临床思维的几种思维方法（,4,）,考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出,1,2,个特殊的假说。,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。,提出进一步检查及处理措施。,临床思维的几种思维方法（,5,）,部署任何检查时还应考虑以下问题：,1,）哪种项目最合适？正常范围如何？,2,）检查的敏感性、特异性、准确性如何？,3,）各种疾病中检查结果的频率分布？,4,）确定诊断的概率是多少？,5,）检查对患者的利弊及安全性如何？,6,）成本效果分析。,临床思维是诊断的灵魂（,1,）,当前全科医生普遍存在的,“,弱项,”,是靠临床思维来诊病的能力不够强。,做一名全科医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。,病史和查体,迄今,依然是达到正确诊断的基础,，,6070%,的病例可靠它得出正确诊断。,临床思维是诊断的灵魂（,2,）,如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。,临床思维是诊断的灵魂（,3,）,从医学杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可,发现一个规律：,临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。,临床思维是诊断的灵魂（,4,）,怎样才能掌握真正的临床思维？,临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的正确与否，当然与医师本人具备的知识有明显的关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过,询问病史,和,查体,等方式所得到的信息是否确实可靠。,从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据,。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。,临床思维是诊断的灵魂（,5,）,临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础：,1,、,医师的一般知识,自然科学社会科学知识,生活知识,社会经验,这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。（举例）,临床思维是诊断的灵魂（,6,）,例：,一夏夜，一朋友给,“,我,”,打电话，说她儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做,ECG,有,T,波改变，服消心痛不见好转，怎么办？,“,我,”,说：你给他喝点淡盐水吧。后来她对,“,我,”,说：,“,真神，喝完盐水不到半小时就好啦。复查,ECG,也全正常了。,”,是巧合吗？不是！因为,“,我,”,知道她的儿子,30,多岁，偏胖，爱出汗，平时吃得也淡，这几天因他父亲生病住院，小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。,临床思维是诊断的灵魂（,7,）,2,、基础医学知识,医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。,（举例）,临床思维是诊断的灵魂（,8,）,例：,长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好,发部位在左腿，与局部解剖学特点有明显关系。因,左髂总静脉经腰椎前和左侧髂总动脉之后，最易受,压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应,特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测,部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出,其他原因，即应高度警惕。,临床思维是诊断的灵魂（,9,）,下肢静脉血栓形成,可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。,即当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。,临床思维是诊断的灵魂（,10,）,3,、,收集病史的技巧,医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，也不仅,仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病,史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己,的全部感知能力，高度注意地从病人的,体型、姿态、面色、,语调、表情,等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资,料，进行及时分析思考的过程。,诊断疾病本质上是一种探,索的过程,，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印,象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新,情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在,了解病史过程中,始终体现鉴别诊断,。,临床思维是诊断的灵魂（,11,）,例：,一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现,其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，,怀疑有,睡眠呼吸暂停低通气综合征,。经询问患者之,妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的,呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基,本上证实上述诊断。（睡眠呼吸监测）,临床思维是诊断的灵魂（,12,）,4,、,认真和目的明确的查体,通过,收集病史,，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过,查体,，从病人身上,寻找阳性或阴性体征,，可使诊断思维更加接近实际病情。,查体的要求,应该是既全面又有重点。所谓,重点,，是指,在收集病史过程中发现的疑点,。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。,临床思维是诊断的灵魂（,13,）,例,1,：,一例中年男性患者，因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检查均证实为风心、联合瓣膜病。白细胞轻度升高，血沉块，但数次血培养均阴性。当前主要是发烧原因不明，可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。,通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复仔细的查体，光是,“,坐而论道,”,，那就不可能得到明确的诊断。,临床思维是诊断的灵魂（,14,）,例,2,：,某,4,0,岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服,/,输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧,110/70mmHg,，左侧,70/50mmHg,，心率,76/,分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请专家会诊。,临床思维是诊断的灵魂（,15,）,专家查体发现：,左锁骨下动脉