病历书写错误(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写常见错误剖析,质 控 部 胡 克 蓉,完整住院病历结构图,初步、修正诊断,体格检查,首次病程录 病程记录,知情谈话,个人、家族史,现病、既往史,病史小结,初步诊断,诊断依据,鉴别诊断,诊疗计划,上级医师查房,病情辅检记录,手术记录,会诊记录,出院、死亡,记录,主 诉,入院,72,小时内,术前知情谈话术中术后谈话,有创操作,特殊检查,麻醉同意书,输血同意书,主诉,包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过,20,个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。,主诉包括内容（略）。,如发热、咳嗽、胸痛,2,天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促,2,年、下肢水肿,1,周，提示心脏病等。,主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：,主诉用体征,有症状，部分主诉用病名,以次要症状为主诉,主要症状描述笼统,主诉无时限,主诉中症状和时限均颠倒,主诉既无症状又无体征,患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“,主诉：腹部肿块,2,个月。,现病史：患者自诉，,2,个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块,.,起病以来体重明显下降,.(,体格检查、门诊资料略,),初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析,主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.,主诉用体征,2.,有症状，部分主诉用病名,主诉：发现乙肝,4,年，呕血，黑便,3,天。,现病史：患者诉,4,年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。,3,天前无明显诱因出现黑便、呕血,.(,体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？,肝炎后肝硬化（失代偿期）；,病毒性肝炎，乙型。,评析,从现病史中可见，患者,4,年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝,4,年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差,4,年，呕血，黑便,3,天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。,错误示例,3.,以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差,20,天。（现病史略）,既往史：患者四肢关节疼痛,2,年，活动后心悸、气促,1,年。,体格检查：,.,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和,3,级收缩期吹 风样杂音,.,初步诊断,:,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。,评析,主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛,2,年，活动后心悸、气促,1,年，腹胀,20,天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,错误示例,4.,主要症状描述笼统,主诉：全身抽搐,20,年，右侧肢体乏力,1,个月。,现病史：患者,20,年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续,1-2,分钟，可自行缓解，每月发作,2-3,次。患者,1,个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，,3-5,天,1,次,.,初步诊断,:,脑胶质瘤,;,继发性癫狂。,评析,从现病史可知，患者,20,年来反复发作抽搐，但“抽搐,20,年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。,错误示例,主诉：全身抽搐发作,3,次。,现病史：患者,2,年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室,-,腹腔分流术后，症状缓解出院,.1,年,8,个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院,.2,天前再次抽搐,3,次,.,初步诊断,:,脑室,-,腹腔分流术后,;,脑积水。,5.,主诉无时限,评析,主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写,3,次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐,2,天”，甚或写为“间歇抽搐,2,天,3,次”（此处,3,次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。,本例现病史已,2,年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐,2,年，发作,2,天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,主诉：心前区剧痛,5,小时，伴胸闷、气促,4,天。,现病史：患者无明显诱因，,4,天前开始胸闷、气促，活动后加剧,.5,小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷,.,（体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能,III,级，心律失常（二度房室传导阻滞）；,肺部感染。,错误示例,6.,主诉中症状和时限均颠倒,评析,书写病历时，主诉中如果有,2,个或,2,个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛,5,年，近,4,天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏,3,年，突起高热、咳嗽,2,天，应,3,年者在前，,2,天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者,5,小时，后者“伴胸闷、气促,4,天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅,5,小时，伴随症状何以有,4,天？本例主诉应为：胸闷、气促,4,天，心前区剧痛,5,小时。,主诉：因颅咽管瘤术后,6,个月，加重,1,天入院。,现病史：其母代诉，患者于,6,个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院,.,.,术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷,.,（体格检查、门诊资料略）,初步诊断：颅咽管瘤术后。,错误示例,7.,主诉既无症状又无体征,评析,患者第一次入院主诉是：头痛,4,年，加重,10,天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛,4,年半，昏迷,1,周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近,1,周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病,1,年余，要求化疗入院。,现病史：患者于,1,年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病,L2,型,.,病情缓解出院,.,近,1,周来头昏，发热，体温,38-,39,C,，,四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。,体格检查：,T38.8,C,R20,次,/,分,P120,次,/,分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点,.,口腔粘膜散在溃疡多处，大者,2cm x 1.5cm.,初步诊断：急性淋巴细胞性白血病,L2,型。,错误示例,8.,患者有明显症状，主诉不可,“,要求化疗入院,”,评析,由现病史可知，患者,1,年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次,1,周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病,1,年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近,1,周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病,1,年，发热、全身出血点,1,周。如果,1,年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病,1,年，而应该以症状为主诉。,现病史,是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。,现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。,主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,“尿量减少,200-300ml”,，,但无时限,现病史,中,病情发展、诊治经过简单,入院前重要治疗药物记录不详,不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,主诉、现病史多处错误,常见错误,1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,错误示例,主诉：胸闷、气促，反复水肿,5,个月。,现病史：患者,2,月,25,日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等,治疗,1,小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全,.,病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）,门诊资料（,6,月,2,日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。,初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能,IV,级。,评析,详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。,主诉：双侧腰痛,5,年余，加重伴少尿,10,天。,现病史：患者自诉,5,年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,.,近,10,天来症状加重,伴有尿量减少,约,200-,300,ml,伴乏力、恶心、食欲不振,.,（体格检查、门诊资料略）,初步诊断：,双肾多发性结石并双肾积水；,肾功能衰竭。,2.“尿量减少200-300ml”，但无时限,错误示例,评析,本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少,10,天，但在病史中仅记录尿量,200-,360,ml,，,未记录时限。尿量和时限密切相关，若为,12,小时,200-,300,ml,，,则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃,24,小时尿量,200-,300,ml,，,故“尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。,3.现病史中病情发展、诊治经过简单,错误示例,主诉：头、颈、背部疼痛,1,个月，加剧,1,周。,现病史：患者,1,个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射,.,入院诊断,:,颈,5,、,6,椎间盘脱出症。,评析,现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。,错误示例,:,主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促,3,天。,现病史：患者于,3,天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理,.,在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡,.,体检检查：,T36,C,，,P110,次,/,分,R26,次,/,分,BP98/40mmHg,，,发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色,.,初步,诊断：,冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能,IV,级；,肺部感染。,4.入院前重要治疗药物记录不详,评析,本例为急性心肌梗死患者，入院时病程,3,天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相