连续性肾脏替代治疗高肾班

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,连续性肾脏替代治疗的临床应用,CRRT的发展史,CRRT,原理,CRRT,技术,CRRT,在肾脏疾病的应用,CRRT,对炎症介质的清除,CRRT,在非肾脏疾病的应用,CRRT,新技术,结语,CRRT的发展史,1960,年,Scribner,提出,CRRT,的概念,1977,年,Kramer,开始将,CAVH,应用于临床,1979,年,Bischoff,和,Doehr,将,CVVH,应用于临床,1983,年,Lauer,系统论述,CRRT,理论,1984,年,Geronemus,临床应用,CAVHD,1988,年,Tam,、,Ronco,临床应用,CVVHD,、,CVVHDF,1995,年第一届国际,CRRT,学术会议统一命名为,CRRT,目前统称为连续性血液净化,(,CBP),CRRT,技术发展史,无辅助循环泵的,CRRT,：,尿素氮清除率,20,L/d,，,GFR100ml/kg/h, 75L/d,HVHF 高通量 100300 50100 无,SCUF 高通量 50200 无 无,CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液,CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量,连续性血液净化治疗模式,CRRT技术模式,动力泵,无辅助循环泵的,CRRT,单一血泵辅助的,CRRT,CRRT,专用机器,治疗模式,连续性缓慢超滤（,SCUF,）,日间,CRRT,连续性高容量血液滤过,(,HVHF),连续性高流量血液透析,(,CHFD),连续性血浆滤过吸附,(,CPFA),CRRT原理（一）,CRRT,溶质清除模式,弥散：血液透析、血液透析滤过,对流：血液滤过、血液透析滤过,吸附：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附,溶质清除模式取决于,膜材料：弥散阻力、筛选系数、截留分子量、吸附能力,膜孔径：低通量、高通量、血滤膜,膜的电荷特性：,膜的疏水性：与材料的吸附性能有关,透析液：弥散为主,置换液：对流为主,溶质清除与,CRRT,或,IHD,治疗方式无关,对流与弥散的相互影响：小分子溶质的清除相互间影响不大,(1)CVVHD,溶质清除率(k)的计算,k(ml/min)=弥散系数（E）,透析液流量（Qd, ml/min）,透析液中溶质浓度,E=,血液中溶质浓度,CRRT原理（二）,(2)后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算,K (ml/min) =筛系数(S),置换液流量(Qr, ml/min),流出滤液中溶质浓度,S=,血液中溶质浓度,CRRT原理（三）,(3)前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算,K (ml/min) =,血流量(ml/min),筛系数(S),置换液流量(ml/min),血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min),CRRT原理（四）,影响CRRT溶质清除的因素,透析器或滤器,膜面积、膜材料、孔径等,溶质本身,分子量、电荷特性、浓度梯度差等,治疗参数,时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量,病人因素,CRRT,示意图 CVVHF,补液(泵),前稀释 后稀释,血液(泵),泵,滤出液(泵),血滤器,CRRT,示意图CVVHD,血液(泵),泵,滤出液(泵）,透析液(泵）,血液透析器,CRRT,示意图CVVHDF,肝素泵,补液(泵),血液(泵),滤出液(泵),透析液(泵),血滤器,CRRT,示意图CPFA,血液,(,泵,),泵,滤出血浆,(,泵）,血浆分离器,免疫吸附器,CRRT的技术,滤器的选择,普通透析器,血滤器,高通量透析器,血管通路,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,股静脉置管,直接动静脉穿刺,抗凝技术,全身肝素化,局部肝素化,低分子量肝素,枸橼酸抗凝,Hirudin,无抗凝剂,置换液或透析液的配制,液体平衡的控制,治疗剂量的确定,血管通路,临时性血管通路,直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等,深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉,永久性血管通路,动静脉外瘘,动静脉内瘘,永久性右心导管,CRRT,的抗凝技术,普通肝素,低分子量肝素,枸橼酸抗凝,无抗凝剂,抗 凝 技 术,抗凝原理,普通肝素：激活抗凝血酶,III,低分子量肝素：抑制凝血因子,Xa,的活性，抗血栓作用强,枸橼酸：络合钙离子,前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集,丝氨酸蛋白酶抑制剂,抗 凝 技 术,肝素抗凝,适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好,优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短,缺点：导致或加重出血危险性高,全身肝素化,肝素生理盐水预冲滤器和管道,首剂,510,u/kg,维持剂量,515,u/kg/h,维持滤器后凝血时间在正常值的,140%200%,过量给予鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,低分子量肝素抗凝,适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前,优点：减少出血,缺点：安全性、有效性未定，不易监测。鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵,具体方法,20mg+NS 1000ml,预冲管道和滤器,首剂,1040mg,维持剂量,1020mg,，,q46h,监测,Xa,因子活性,过量可用鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝,适应证：心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少,(2mmol/L,才能保证足够的抗凝效果,输入速度,(,ml/min ),血流量,Qb,(35),1000,枸橼酸浓度,(,mmol,/L),抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝,4%,枸橼酸钠溶液,500,ml,，,循环冲洗滤器,20,分钟,启动血泵,滤器前输入枸橼酸,(,血流量的,15%),，约,200,ml/h,滤器后输入钙剂,(,20 g,葡萄糖酸钙溶解于,1 000,ml 5,葡萄糖液,),，速度取决于血钙浓度,血钙,0.9,1.0,mmo1/L,，,输入速度,70,ml/h,血钙,1.0,1.1,mmol,/L,，,速度,60,m1/h,依据静脉端血,APTT,值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度,抗 凝 技 术,无抗凝剂,适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后,优点：无出血危险,缺点：滤器凝血,具体方法,5 000,10 000,u/L,肝素生理盐水浸泡滤器和管道,启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水,透析中每,1520,分钟生理盐水,100200,ml,冲洗管道,CRRT的置换液和透析液（1）,要求：无菌、致热原，内毒素0.03IU/ml,治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整配方,原则：,血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度,血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度,血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度,CRRT的置换液和透析液（2）,常用液体的毫摩尔浓度分子量,生理盐水钠154 mmol/L58.44,5%GS (1 H,2,0) 糖252.3mmol/L198.17,5%碳酸氢钠碳酸氢根595 mmol/L84.1,5%氯化钙(2 H,2,0)20ml含钙6.8 mmol147.02,10%氯化钾10ml含钾13.4 mmol 74.55,25%硫酸镁(7H,2,0) 10ml含镁10.14 mmol246.48,10%葡萄糖酸钙液钙离子223.0mmol/L448.4,醋 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐,乳 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐,枸橼酸盐 1:3转换成碳酸氢盐,CRRT的置换液和透析液,体内电解质的评估,电解质继续丢失的评估,电解质的继续消耗，或者继续生成的评估,需要补充的电解质总量,CRRT技术参数的影响,患者的液体输入量，及其组成,治疗过程需要不断监测电解质，根据结果调整配方,CRRT的置换液和透析液,体内液体的分布,血管内：5%；组织间隙：15%；细胞内：40%,体内电解质的分别,钠：细胞外，血管内外基本相等,钾：细胞内，血管内外基本相等,碳酸氢根：细胞内外基本相当,钙：骨骼，经常在细胞内外转运,CRRT的置换液和透析液,体内电解质的评估,钠：(实际值140) kg0.3,碳酸氢根： (实际值24) kg0.6,钙：？,钾？,镁？,CRRT的置换液和透析液,电解质继续丢失的评估,尿液,呕吐液、腹泻,胃肠引流液等,汗液,CRRT净脱水,钠：钠浓度实际值 净脱水总量,碳酸氢根： HCO,3,-,净脱水总量,碳酸氢根的继续消耗：200300mmol/d,CRRT的置换液和透析液,需要补充的电解质总量,体内电解质的缺失量,电解质的继续丢失量,电解质的继续消耗量,液体摄入量，及其组成,含钠的液体，及其占总摄入液体的比例,含钾液体,含碳酸氢根的液体,CRRT的置换液和透析液,CRRT技术参数的影响,净脱水总量：影响继续丢失量,治疗时间：,(需要补充总量治疗时间)=每小时需要补充的量,置换液流量：,(每小时需要补充量置换液流量)=需要提高的置换液电解质浓度,CRRT的置换液和透析液,CRRT治疗过程监测电解质,血生化检测,血气分析,根据结果调整治疗方案，包括配方,CRRT的置换液和透析液,ARF患者，男，70kg，42岁,钠120mmol/L，碳酸氢根9mmol/L，钾4.9mmol/L，总钙1.9mmol/L,离子钙浓度1.1mmol/L,拟净脱水5000ml,置换液流量3000ml/h,治疗时间10h,CRRT的置换液和透析液（3）,液体剂量ml终浓度mmol/L,生理盐水2000-2200钠132-142,5%碳酸氢钠150-20030-40,注射用水600-750,5%GS0-1000-9.3,5%氯化钙203.0,10%氯化钾0-100-4.4,配成3升袋,CRRT的置换液和透析液（4）,配方,A液：NS1000ml+10%CaCl,2,10ml,B液：NS1000ml+50%MgSO,4,1.6ml,C液：NS1000ml,D液：5%GS1000ml+5%NaHCO,3,250ml,四组液体同步输入,或ABC液+5%GS1000ml混合后与5%NaHCO,3,250ml以Y型管输入,透析液,CRRT,的液体平衡控制(1),滤出液,置换液,清除体内液体？,速度控制：输液夹、输液泵、CRRT机的泵,液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CRRT机的泵,液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制：CRRT机的泵,液体量控制：电子称或量杯、CRRT机的称,CRRT,的液体平衡控制(1),置换液（补液）泵、秤,控制置换液速度,与溶质(BUN)清除有关,CRRT专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡,单泵辅助CRRT时，需计算为入量,透析液 (Dialysis)泵、秤,控制透析液速度,与溶质(BUN等)清除有关,CRRT专用机器出入自动平衡，不影响机体液体平衡,单泵辅助CRRT时，需计算为入量,CRRT,的液体平衡控制(2),滤出液泵、秤,控制液体滤出速度,滤出液包括：透析液+置换液+净超滤量,CRRT机器上可以单独调整净超水速度，具实时、随时性,单泵辅助CRRT时，需计算为出量,净超滤（净脱水）,由超滤泵控制,与机体液体平衡直接相关,临床意义：相当于病人尿量,CRRT机器,可在机器上直接调节，具实时、随时性,单泵辅助CRRT时，需计算才得出,CRRT,的液体平衡控制(3),24h出量,尿量,引流液体量,不显性失水量,皮肤 500ml,呼吸 3001000,CRRT净脱水量,要求记录每小时出量,24h入量,所有的静脉输入量,饮食、鼻伺等入量,CRRT时冲洗管道、滤器的液体量,CRRT专用机器可不包括CRRT置换液、透析液量,要求记录每小时入量,预计全天液体输入量=3000ml,预计体内液体潴留量=2000ml,目标k值(后稀释置换速度）=1500ml/h,治疗时间24h,置换液需求量 =1500,24=,36000,目标净脱水量(无尿)=3000+2000=5000ml,目标净脱水量(有尿)=3000+2000,尿量,目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量,CVVH,的液体平衡控制(4),注意事项,根据水负荷、心、肺功能、,CVP,情况，确定总的脱水量,心功能衰竭、肺水肿患者，应在,24,小时解决高容量负荷，缓解肺水肿,心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至,0,平衡,CRRT,血容量不足者，应给予正平衡,CRRT,治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量,应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量,CVVH,的液体平衡控制(5),置换液速度和置换液总量,透析液速度和透析液总量,脱水速度和总量,治疗时间,CVVH,的治疗剂量(1),治疗目标,水分,(,SCUF),小分子溶质：,BUN,、,Cr,中、大分子溶质：毒物、药物、炎症介质,代谢终产物,(,溶质,),蓄积程度,治疗的目标值,决定代谢终产物,(,溶质,),生成率：高分解,溶质的表观分布容积,溶质清除率,(,k),C1,C1=60mmol/L,Wt=60kg,V1=36L,C2,C2,C2=20mmol/L,Wt=60kg,V2=36L,C2=20mmol/L,V3(L)=,(C1,V1,C2,V2,)/C2,治疗前,BUN,实际值,(,C1,),、治疗后,BUN,目标值,(,C2),、,V,表观,分布容积,CRRT,治疗应清除的,BUN,量,(,mmol,/L)=,体重,0.55 (,C1,C2,),CRRT,治疗应清除浓度为,C2,的液体量,ml=,体重,0.60(,C1,C2,)+,C3/C2,计算治疗剂量：,k t=,体重,0.60 (,C1,C2,) +,C3/C2,当达到目标,BUN,值后，,CRRT,只需要清除每天的生成量,C3,CVVH,的治疗剂量(2),C3=体内BUN生成量,C3,CRRT技术,无辅助循环泵的,CRRT,心脏作为动力泵，动脉穿刺或置管建立体外循环,CAVH,、,CAVHD,、,CAVHDF,血流量低,50100,ml/min,溶质清除率低，尿素氮清除率,20,L/d,，,GFR13.5,F,血,流量,200,ml/min,置换液流量,36,L/h,，,24h,置换液总量,75,L,大大提高溶质清除率，尤其是炎症介质,需,CRRT,专用机器，费用昂贵,CRRT技术,CHFD,深静脉置管建立体外循环,血流量,100200,ml/min,透析液流量,50100,ml/min,提高溶质清除率,需,CRRT,专用机器，费用昂贵,CRRT技术,利用超滤和反超滤进行的,CVVHDF,深静脉置管建立体外循环，血流量,100200,ml/min,透析液流量,50200,ml/min,高通透性滤器,在动脉端形成超滤，静脉端形成反超滤,弥散和对流同时存在,约,180200,min,，,透析膜两侧小分子溶质达到平衡,每次透析液,10,L,，,每,4,h,更换,1,次，,24,h,尿素氮清除率可达,60,L,，,大分子溶质清除可达,36,L,(Ronco),CRRT的临床应用目标,清除体内代谢废物、毒物,纠正水电解质紊乱,确保营养支持,促进肾功能恢复,清除细胞因子、炎症介质？,CRRT,的优点,血流动力学稳定：休克、低心排、心血管不稳定患者,持续、缓慢、大量清除溶质、水等,总清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累积溶质清除性，代谢控制良好，改善营养支持,失衡综合症发生率低,膜生物相容性好，溶液无菌、无致热原,IHD,可能诱导细胞因子产生,有利于保存残余肾功能,减少炎症介质、细胞因子的产生,对流可清除中、大分子物质，尤其是炎症介质,CRRT,的缺点,经常需要持续抗凝,乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利,有益物质丢失：营养物质、药物,费用昂贵,尚未证实,CRRT,可提高患者的预后,CRRT,的并发症,与血管通路的有关即刻并发症,与血管通路有关的长期并发症,与透析处方有关的并发症,与技术有关的并发症,CRRT在肾脏疾病中的,应用,肾功能衰竭,治疗性,CRRT,，,替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害,伴心血管不稳定的,ARF,伴高分解代谢的,ARF,伴脑水肿的,ARF,伴,MODS,的,ARF,伴上述情况的,CRF,无伴上述情况的,ARF,？,CRRT在非肾脏疾病中的应用,以小分子物质为清除目标，疗效肯定,清除水分，维持液体平衡,纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱,顽固性充血性心力衰竭,水容性毒物中毒,以中大分子物质为清除目标，存在较大争议,维持体液平衡,改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除,清除炎症介质：,CRRT,能清除大量炎症介质,对,SIRS,ARDS,MODS,和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响,影响免疫应答,结 语,维持脑灌注,控制高分解代谢,维持水电解质和酸碱平衡,为营养支持创造条件,重症,ARF,已首选,CRRT,结 语,CRRT,为危重病人的治疗提供平台,CRRT,对炎症介质水平影响的机制尚未明确,CRRT,清除炎症介质对预后的影响尚未明确,SIRS,、,MODS,患者免疫功能评价尚未明确,CRRT,对,SIRS,、,MODS,免疫功能重建的影响？,新的 血液净化技术,连续性血浆免疫吸附,持续性高容量血液透析,血液透析滤过和血液滤过,中山大学附属第一医院肾内科,许元文,血液滤过、血液透析滤过的原理,弥散、对流、吸附,适应症、时机、禁忌症同血液透析,下列情况,HF,、,HDF,优于,HD,高血容量所致心力衰竭,顽固性高血压,低血压和严重水钠潴留,尿毒症性心包炎,高脂血症,周围神经病变,肝昏迷,对,HD,耐受性差,血液滤过技术,机器,普通单泵血液透析机,双泵血液透析机,On-line,血液透析滤过机,血管通路,抗凝技术,滤器,高通量透析器：,F60,血液滤过器：,HF,模式,前稀释,后稀释,血液滤过技术,置换液,自配置换液,商品化透析液,腹膜透析液,On-line,血液透析滤过机生成,生理盐水,HDF,模式,1,个高通量滤器,配对,HDF,：,1,个透析器，,1,个血滤器,HF,与,HD,交替,HDF,、,HF,的的优点,增加中大分子代谢产物的清除,滤器孔径增大，对流模式清除，但与剂量关系密切,血流动力学更稳定,等渗性脱水,外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物质增高,较好地保留体钠，维持细胞外渗透压,清除舒张血管物质：心房利钠因子,膜生物相容性好？,治疗剂量较小，血浆溶质浓度改变小，内环境变化小,血液滤过、血液透析滤过的的并发症,技术并发症：空气栓塞，液体出入失衡,致热原反应：污染,感染、败血症：污染,铝中毒：长期大量输入液体,肾性骨病：置换液钙浓度低、碱根低、铝中毒,丢失综合征：糖、氨基酸、激素等,其他：同血液透析，如低血压、心律失常、失衡等,单纯超滤的适应症,高血容量性心力衰竭,高容量性肺水肿,肾病综合征患者高度浮肿,单纯超滤的禁忌症,休克,低血压,单纯超滤的并发症,多由于超滤过快、过多引起，表现为低血容量、低血压,恶心、呕吐、抽搐，甚至昏迷、心跳骤停,诱发或加重肾功能衰竭,其他与,HD,相似，如抗凝引起的出血,单纯超滤的技术要求,机器：无辅助泵、单泵、血液透析机、,CRRT,机,血管通路、抗凝、血滤器等技术要求同,HF,CRRT,的临床应用（2）,脓毒血症性休克动物模型,1992年Grootendorst等：猪内毒素休克模型,HVHF：6L/h，4h,明显改善动脉血压、心输出量,HVHF的滤液可诱发健康猪产生脓毒血症症状,CRRT,的临床应用（3）,南加州ARF临床试验,随机选取166例ARF患者,除外给予升压药后MAP90%肾功能恢复,SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因,感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS,导致SIRS、MODS的最常见原因,导致ICU患者的主要死亡原因,中毒性休克的死亡率4080%,多数患者发展为难治性休克,CRRT在SIRS中的应用,炎症介质在,SIRS,、,MODS,发生发展中起关键作用,细胞因子瀑布反应,(,TNF,、,IL-1,、,IL-6,等）,补体瀑布反应,(,C3a,、,C5a),凝血瀑布反应,内皮细胞活化和损伤,PBMC,、,中性粒细胞活化,组织器官损伤,CRRT在SIRS中的应用,CRRT在SIRS中的应用,SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡,内毒素,TNF,IL-1 败血症 IL-4, IL-10, IL-11,IL-6,IL-8,NO, 创伤 IL-13,PGE2, 等,白三烯,前列腺素 胰腺炎,烧伤,促炎症反应 抗炎症反应,SIRS,微循环异常,缺血/再灌注,毒性介质,MODS Bone 1998,MODS,免疫功能失调理论,阶段,1,：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定,阶段,2,：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定,阶段,3,：,SIRS,，,促炎症介质过度合成和释放,阶段,4,；,CARS,，,抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下,阶段,5,：,MARS,，,过度炎症反应与免疫功能低下并存,CRRT在SIRS中的应用,抗炎症介质治疗可能有助于改善,SIRS,、,MODS,的预后,对抗已生成的炎症介质,(,TNF,、,IL-1,、,IL-6,等）,阻断,SIRS,的持续和强化,临床试验,28,项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性,NO,合成酶抑制剂、可溶性,TNF,受体、抗内毒素单克隆抗体,CRRT在SIRS中的应用,CRRT在SIRS中的应用原理（1）,尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒,清除毒性产物，机体可以维持生存,CRRT在SIRS中的应用原理（2）,SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程,两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对SIRS可能有利,CRRT在SIRS治疗中的应用目标,改善败血症和SIRS的预后,清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8),清除心肌抑制因子,改善血液动力学状态,吸附D因子, 阻止补体活化,CRRT在SIRS治疗中的应用,炎症介质清除效果取决于,炎症介质的分子量,炎症介质的容量分布,炎症介质是否与蛋白结合,炎症介质的半衰期,对促炎症和抗炎症介质平衡的影响,从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安全的,AN69,time of in vitro hemodialysis(minutes),membrane,blood side,dialysate,A,LPS-induced IL-1(%),Time-dependent distribution of LPS-induced immunoreactive IL-1during 2 hours of in vitro hemodialysis with (A) AN69 and (B) polysulfone dialyzers(n=1). Results are expressed in percent of total IL-1 measured in the blood before start of the recirculation.,CRRT对炎症介质的清除的动物研究,1992,年,Grootendorst,et al,（,Intensive Care Med, 1992, 18: 235,）：,猪内毒素休克模型,HVHF,：,6L/h,明显改善动脉血压、心输出量,HVHF,滤液可诱发健康猪产生脓毒血症,提示,HVHF,可清除有毒的可溶性物质,1993,年,Lee et al (,Crit,Care Med 1993, 21: 914),：,葡萄球菌性败血症动物模型,HVHF,改善血流动力学,CRRT对炎症介质清除的临床研究（1）,1984,Coraim,et al,铜仿膜 心肌抑制因子, ，,对流清除,1993,Pascual,et al,PAN/AN69 D,因子,80%,：吸附占,95%,PMMA D,因子,50%,：吸附占,85%,醋酸纤维素膜,D,因子,10%,1996,Gasche,et al,PAN,（,CVVH,）,D,因子,，,吸附,PA D,因子无变化,CRRT对炎症介质清除的临床研究（2）,1997,Slivester,et al,PAND,因子,，,吸附,PSD,因子,1993,Lonnemann,et al,PANTNF,，,吸附,PSTNF,，,吸附,1993,Millar et al,PANTNF,、,IL-8,，,吸附或对流,PSTNF,，,吸附对流；,IL-8,，,对流,CRRT,对炎症介质清除的临床研究（3）,1997,Silvester,et al,PANIL-6, IL-8,，,吸附,PS,同,PAN,2000,季大玺,PS,、,PAN,初期降低,1998,丁峰等,PS,膜,IL-1,，,对流清除,IL-6,无变化,TNF,，,对流清除,* P0.05,Time (hours),TNF (pg/ml),Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.,CVVH-AN69*,CVVH-AN69*,CVVH-polyamide,Factor D,(ug/ml),Time (hours),Plasma levels of factor D (ug/ml) during CVVH with small AN69 (AN69*) and polyamide filters in patient 1.,南京总院,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后,减轻肺水肿,补充碳酸氢盐, 纠正酸中毒，减轻高碳酸血症,效果,体交换改善,机械通气缩短,CRRT在心肺旁路中的应用,（Journois),改善术后肺氧交换,减轻炎症反应,白细胞计数下降,补体活化产物下降,减少其它炎症介质释放,效果,CAVHD可改善血流动力学,死亡率CVVHD 62%,IHD 71%,血压 CVVHD 轻度上升,IHD 平均下降4.2mmHg,CRRT在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡,清除大量炎症介质, 改善SIRS,为肝组织再生提供时间,为肝移植创造条件,提高存活率?,CRRT在难治性心衰的应用,适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者,超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡,纠正其它生化异常,延长等待心脏移植时间,CRRT在非肾脏疾病中的应用,目前仍有争议,已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡,对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响,结 语,维持脑灌注,控制高分解代谢,维持水电解质和酸碱平衡,为营养支持创造条件,重症,ARF,已首选,CRRT,结 语,CRRT为危重病人的治疗提供平台,CRRT对炎症介质水平影响的机制尚未明确,CRRT清除炎症介质对预后的影响尚未明确,SIRS、MODS患者免疫功能评价尚未明确,CRRT对SIRS、MODS免疫功能重建的影响？,新的 血液净化技术,连续性血浆免疫吸附,持续性高容量血液透析,