16临床思维方法与诊断步骤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历与诊断,方,方法,编写病历的,基,基本要求,1.内容要,真,真实,2.格式要,规,规范,3.描述要,精,精炼,用词,要,要恰当,4.填写要,全,全面,字迹,要,要清晰,病历的种类,格式与内,容,容,1.门诊病,历,历,2.,住,住,院,院,病,病,历,历,3.,再,再,次,次,住,住,院,院,病,病,历,历,住,住,院,院,病,病,历,历,.,住,住,院,院,病,病,历,历,.,入,入,院,院,记,记,录,录,.,病,病,程,程,记,记,录,录,会,诊,诊,记,记,录,录,.,转,转,出,出,、,、,转,转,入,入,记,记,录,录,.,术,术,前,前,小,小,结,结,与,与,术,术,后,后,记,记,录,录,.,手,手,术,术,记,记,录,录,.,出,出,院,院,记,记,录,录,.,死,死,亡,亡,记,记,录,录,病,历,历,书,书,写,写,应,应,遵,遵,循,循,以,以,下,下,基,基,本,本,要,要,求,求,：,：,(1),病,病,历,历,必,必,须,须,用,用,蓝,蓝,黑,黑,墨,墨,水,水,钢,钢,笔,笔,书,书,写,写,（,（,指,指,定,定,用,用,其,其,他,他,颜,颜,色,色,笔,笔,填,填,写,写,者,者,除,除,外,外,）,）,，,，,内,内,容,容,记,记,述,述,一,一,律,律,用,用,汉,汉,字,字,（,（,计,计,量,量,单,单,位,位,、,、,符,符,号,号,以,以,及,及,处,处,方,方,术,术,语,语,的,的,拉,拉,丁,丁,词,词,缩,缩,写,写,等,等,除,除,外,外,）,）,。,。,（2,）,）,各,各,项,项,记,记,录,录,必,必,须,须,按,按,规,规,定,定,认,认,真,真,书,书,写,写,，,，,要,要,求,求,内,内,容,容,完,完,整,整,、,、,真,真,实,实,，,，,语,语,句,句,简,简,练,练,，,，,重,重,点,点,突,突,出,出,，,，,层,层,次,次,分,分,明,明,，,，,字,字,迹,迹,清,清,楚,楚,，,，,字,字,不,不,出,出,格,格,、,、,跨,跨,行,行,，,，,不,不,得,得,随,随,意,意,删,删,划,划,和,和,贴,贴,补,补,。,。,病,历,历,书,书,写,写,应,应,遵,遵,循,循,以,以,下,下,基,基,本,本,要,要,求,求,：,：,（3,）,）,简,简,化,化,字,字,应,应,按,按,国,国,务,务,院,院,公,公,布,布,的,的,简,简,化,化,字,字,总,总,表,表,的,的,规,规,定,定,书,书,写,写,，,，,不,不,得,得,杜,杜,撰,撰,，,，,避,避,免,免,错,错,别,别,字,字,。,。,（4,）,）,疾,疾,病,病,诊,诊,断,断,及,及,手,手,术,术,名,名,称,称,编,编,码,码,依,依,照,照,国,国,际,际,疾,疾,病,病,分,分,类,类,（,（ICD,9,）,）,书,书,写,写,。,。,译,译,名,名,应,应,以,以,人,人,民,民,卫,卫,生,生,出,出,版,版,社,社,出,出,版,版,的,的,英,英,汉,汉,医,医,学,学,词,词,汇,汇,为,为,准,准,；,；,疾,疾,病,病,名,名,称,称,等,等,个,个,别,别,名,名,词,词,尚,尚,无,无,适,适,当,当,译,译,名,名,者,者,，,，,可,可,写,写,外,外,文,文,原,原,名,名,。,。,药,药,物,物,名,名,称,称,可,可,用,用,中,中,文,文,、,、,英,英,文,文,或,或,拉,拉,丁,丁,文,文,，,，,但,但,不,不,得,得,用,用,化,化,学,学,分,分,子,子,式,式,。,。,病,历,历,书,书,写,写,应,应,遵,遵,循,循,以,以,下,下,基,基,本,本,要,要,求,求,：,：,（5,）,）,各,各,项,项,记,记,录,录,必,必,须,须,有,有,完,完,整,整,日,日,期,期,，,，,按,按,“,“,年,年,、,、,月,月,、,、,日,日,”,”,顺,顺,序,序,填,填,写,写,（,（,如,如1991.11.27,）,）,。,。,必,必,要,要,时,时,应,应,加,加,注,注,时,时,间,间,，,，,按,按,照,照,“,“,小,小,时,时,分,分/,上,上,、,、,下,下,午,午,”,”,方,方,式,式,书,书,写,写,，,，,或,或,用,用Am,代,代,表,表,上,上,午,午,，,，Pm,代,代,表,表,下,下,午,午,，,，,中,中,午,午12,时,时,为,为12N,，,，,午,午,夜,夜12,时,时,为,为12MN,。,。,（6,）,）,各,各,项,项,记,记,录,录,结,结,束,束,时,时,必,必,须,须,签,签,全,全,名,名,或,或,盖,盖,规,规,定,定,印,印,章,章,，,，,并,并,做,做,到,到,清,清,楚,楚,易,易,认,认,。,。,病历,书,书写,应,应遵,循,循以,下,下基,本,本要,求,求：,（7,）,）度,量,量单,位,位必,须,须用,法,法定,计,计量,单,单位,。,。,（8,）,）实,习,习医,师,师、,进,进修,医,医师,和,和住,院,院医,师,师书,写,写的,各,各项,记,记录,，,，必,须,须经,其,其上,级,级医,师,师审,阅,阅，,做,做必,要,要的,修,修改,和,和补,充,充并,签,签名,。,。修,改,改和,签,签名,一,一律,用,用红,墨,墨水,笔,笔。,修,修改,过,过多,（,（每,页,页5,处,处以,上,上）,应,应及,时,时重,抄,抄。,病历,书,书写,应,应遵,循,循以,下,下基,本,本要,求,求：,（9,）,）实,习,习医,师,师、,进,进修,医,医师,或,或低,年,年资,（,（1,2,年,年）,住,住院,医,医师,书,书写,住,住院,病,病历,，,，高,年,年资,住,住院,医,医师,（,（或,以,以上,医,医师,）,）书,写,写入,院,院记,录,录，,一,一般,应,应在,病,病人,入,入院,后,后24小,时,时内,完,完成,。,。危,重,重抢,救,救病,人,人要,求,求及,时,时书,写,写首,次,次病,程,程录,，,，待,情,情况,许,许可,时,时即,刻,刻完,成,成住,院,院病,历,历或,入,入院,记,记录,。,。,病历,书,书写,应,应遵,循,循以,下,下基,本,本要,求,求：,（10）,书,书写,住,住院,病,病历,的,的上,级,级医,师,师在,全,全面,了,了解,病,病情,的,的基,础,础上,，,，对,住,住院,病,病历,认,认真,修,修改,、,、签,字,字以,示,示负,责,责后,，,，可,不,不必,再,再写,入,入院,记,记录,，,，但,必,必须,认,认真,书,书写,首,首次,病,病程,录,录。,住,住院,医,医师,书,书写,的,的入,院,院记,录,录由,主,主治,医,医师,或,或主,治,治医,师,师以,上,上者,修,修改,。,。上,级,级医,师,师修,改,改住,院,院病,历,历或,入,入院,记,记录,最,最迟,在,在病,人,人入,后,后72小,时,时内,完,完成,。,。,诊断步骤,和,和临床思,维,维,诊断是临,床,床医生的,基,基本实践,活,活动，就,是,是把调查,的,的材料（,无,无论是问,诊,诊、体检,、,、还是实,验,验室及各,种,种辅助检,查,查取得的,资,资料）经,过,过分析综,合,合、推理,判,判断，得,出,出符合逻,辑,辑的结论,。,。,诊断步骤,和,和临床思,维,维,没有正确,的,的诊断，,就,就没有正,确,确的治疗,。,。,那种问病,发,发药、头,痛,痛医头、,脚,脚痛医脚,的,的庸医作,风,风不可仿,效,效,要求丰富,的,的医学知,识,识，熟练,的,的临床技,能,能及正确,的,的思维方,法,法。正确,掌,掌握这些,方,方法，可,以,以防止误,诊,诊、漏诊,、,、提高诊,断,断水平。,诊断步骤,和,和临床思,维,维,诊断步骤,和,和临床思,维,维,1.收集,资,资料（datacollection）,病史采集,体格检查,化验及辅助,检,检查,诊断步骤和,临,临床思维,2.分析综,合,合资料（data processing）,假设（hypothesis）,印象（impression）-初步,诊,诊断,（primary diagnosis）,诊断步骤和,临,临床思维,3.验证或,修,修正诊断（diagnosiscorrecting,）,）,诊断步骤和,临,临床思维,部署任何检,查,查时还应考,虑,虑一下问题,：,：,1.哪种项,目,目最合适？,正,正常范围如,何,何？,2.检查的,敏,敏感性、特,异,异性、准确,性,性如何？,3.各种疾,病,病中检查结,果,果的频率分,布,布？,4.确定诊,断,断的概率是,多,多少？,5.检查对,患,患者的利弊,及,及安全性如,何,何？,6.成本效,果,果（Cost-effectiveness,）,）分析。,TESTPREPARATION,Patient Preparation,a fastingstate,（,（禁食）：is neededforoptimal glucoseandtriglyceride measurements;,posture and sodium intakemustbe strictly controlled when measuring reninand aldosteronelevels;,strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.,SpecimenCollection,patientidentificationandspecimenlabeling.,Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.,Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).,cortisolhaveacircadianvariation.,ETC：contaminate、Lysisofcells,（,（lactatedehydrogenaseandpotassium,）,）、bloodgasspecimens、Delayindelivery,、,、(eg,lowbloodglucose).,Accuracy,Precision,InterferingFactors,Sensitivity&Specificity,Forinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.,诊断,步,步骤,和,和临,床,床思,维,维,screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.,Criteriaforuseofscreeningprocedures,Characteristicsofpopulation,1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.,2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.,Characteristicsofdisease,1.Significantmorbidityand mortality.,2.Effectiveand acceptabletreatment available.,3.P