临床不合理用药案例分析-执业药师

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主讲人 初晓艺,临床不合理用药分析,1,临床不合理用药危害,临床不合理用药现状,第一部分 概述,临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，以致死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。,2,临床不合理用药危害,临床不合理用药现状,第一部分 概述,世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%30%，药疗事故占医疗事故的30%，美国有人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的。2011年4月，国家食品药品监管局发布2010年药品不良反应年度报告，共有69万起，呈逐年增加趋势,。,3,选药不恰当,未严格掌握药物适应证，是选药不当的主要原因。,如上呼吸道感染、痛风性关节炎,第二部分,原因及具体案例分析,4,患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为感冒。,用药,头孢噻肟钠2g+生理盐水250ml，每日2次，静脉滴注；,酚麻美敏片12片1盒，每次1片，每日3次，口服。,分析,感冒多为病毒感染，一般不主张使用抗生素；对症用药。,改为,复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 1粒 bid 口服,案例1-1,选药不恰当,5,患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。,用药,地高辛0.125mg，口服，每日1次；,美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日两次；,双氢克尿噻12.5mg，口服，每日两次。,用药3天后患者呼吸困难加重。,分析,受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。,停美托洛尔为,缬沙坦 80mg，口服，每日1次,案例1-2,选药不恰当,6,女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。,用药,美托洛尔50mg，口服，每日两次；,厄贝沙坦150mg，口服，每日1次；,呋噻米片20mg，口服，每日两次。,尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。,分析,肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受体阻滞剂的不良反应。,停用美托洛尔改为,左旋氨氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次,案例1-3,选药不恰当,7,忽视老年人和儿童用药的特殊性,老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。,如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药,儿童：机体各组织器官发育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。,如：感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类,8,王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎。,用药,阿托品 0.3 mg10,用法：0.6 mg 口服 3次/d,诺氟沙星 0.2g24,用法：0.4 g/次 口服 2次/d,分析,患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能和病理情况。,改为,山莨菪碱 10mg prn,诺氟沙星 0.2g 每日2次,案例2-1,老年人用药特殊性,9,患者，男，63岁，就诊时血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m,2,。,用药,倍他乐克25mg，口服，每日两次；,氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次；,用药后患者血压仍在150/100mmHg左右；,1周后空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，,LDL3.40 mmol/L，均有升高。,案例2-2,老年人用药特殊性,受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；,ARB类,降压药的应用,。,停用倍他乐克改为,氯沙坦 50mg 每日1次氢氯噻嗪 12.5mg，口服，每日2次,10,用法、用量不合理,剂型使用不正确,用药剂量不合理,给药时间不合理,阿司匹林肠溶片、康泰克胶囊、,甲硝唑,片剂用作栓剂、含化,片,口服、多酶片嚼服,如多西环素、氟康唑胶囊,如调血脂药辛伐他汀,11,男性患者，49岁，高血压。,用药,将20mg硝苯地平缓释片掰开，分成10mg，口服，3次/日。,案例3-1,用法用量不合理,硝苯地平缓释片 10mg 每日2次,分析,注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。,12,女性患者，62岁，高血压。,用药,左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日两次。,案例3-2,用法用量不合理,改为每日1次,或加用卡托普利或缬沙坦,分析,左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即,可，如单用疗效不佳，可与ACEI或ARB类合用。,13,患者，女，72岁，诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。,用药,洛伐他汀胶囊 20mg12粒2盒，每日1粒，口服；,消胆胺散 4g12袋2盒，每次1袋，每日3次，口服。,案例3-3,分析,洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。,用法用量不合理,改为4mg 或10mg 规格,14,联合用药不合理,随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床，临床用药的处方更趋复杂，,联合用药为常见的给药方式。,联合用药要考虑到各种药物的理化性质，,配伍,是否恰当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外，因各种药物都有其固有的独特作用，联合用药可产生,协同作用、拮抗作用,，所以作为药师除了熟悉常用药物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反和禁忌证。,15,联合用药不合理,重复用药,药物配伍不当,包括配伍禁忌和溶媒选用不当,药物间相互拮抗,药物联用加重副作用,不合理的中西药联用,16,男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。,处方,硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；,卡托普利25毫克，口服，每日3次；,缬沙坦80毫克，口服，每日1次。,分析,钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。,案例4-1,重 复 用 药,不必使用,17,患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。,处方,醋酸强的松片 5mg30片，每次2片，每日3次，口服；,双氯芬酸钠栓 50mg12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门；,扶他林 15g1支，适量涂于患处，每日34次，外用。,分析,处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。,案例4-2,重 复 用 药,不必使用,18,配伍不当,配伍禁忌,溶媒选用不当,19,配伍不当,配伍禁忌,维生素C与维生素K1，,维生素C与胰岛素，,地塞米松与葡萄糖酸钙，,地塞米松与维生素B6注射液，,6-氨基酸注射液-848与止血敏注射液,脂肪乳与氯化钾注射液,20,配伍不当,溶媒选用不当,培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；,泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。,配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉素1.0 g+5%葡萄糖注射液100 ml静滴，浓度过大，易造成静脉炎。,此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。,21,某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。,用药,青霉素钠注射剂 800万U,5%碳酸氢钠注射液 100 ml 2,10%葡萄糖注射液 250 ml,用法：静滴，1次/d,案例4-3,分析,青霉素钠在水溶液PH 6-6.5时最稳定，如果低于5或超过8时极易分解。与5%碳酸氢钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。,药物配伍不当,22,某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。,用药,青霉素钠注射剂 800万U,5%碳酸氢钠注射液 100 ml 2,10%葡萄糖注射液 250 ml,用法：静滴，1次/d,案例4-3,药物配伍不当,青霉素钠注射剂 800万U,生理盐水 250ml,5%碳酸氢钠注射液 100 ml,10%葡萄糖注射液 250 ml,用法：静滴，1次/d,23,常见原因,两种药物作用在同一作用部位 或受体上发生竞争。,体内过程相互影响,药物效应拮抗,药物相互拮抗,24,男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。,用药,奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；,硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。,患者用药后血压波动，控制不好。,案例4-4,分析,奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。,停用奥美拉唑改为,枸橼酸铋钾冲剂 110mg，口服，每日4次。,药物相互拮抗,25,女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎，高血压。,用药,卡托普利25毫克，口服，每天3次，,布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,案例4-5,分析,非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的合成发挥治疗作用，ACEI类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降压作用，二者联用可相互拮抗。,药物相互拮抗,26,用药,卡托普利25毫克，口服，每天3次，,布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。,案例4-5,药物相互拮抗,或,停用布洛芬缓释胶囊，,改为风湿骨痛胶囊,停用卡托普利，改为,硝苯地平缓释片 20mg，口服，每日2次。,27,消化系统疾病联合用药不合理,消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统疾病用药为例，分析一下常见的药物相互拮抗致药效降低的案例。,28,患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。,用药,法莫替丁，20mg，bid,硫糖铝混悬液，10ml，tid,案例4-6,分析,黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。如果确需合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂,前半小时或后1 小时用药。,抑酸剂+黏膜保护剂,29,患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎（GERD）。,用药,奥美拉唑，20mg，bid,多潘立酮，10mg，tid,案例4-7,分析,多潘立酮和抑酸药物联合用药可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。,必须合用时，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。,抑酸剂+促动力药,30,患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。,用药,奥美拉唑，20mg，bid,琥珀酸亚铁，0.2g，tid,案例4-8,分析,胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂合用会降低疗效。对于合并贫血的患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。,抑酸剂+铁剂,改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。,31,其他不合理联用,抗生素+微生态制剂,抗生素+柳氮磺胺吡啶,抗生素+思密达 思密达+微生态制剂,西沙必利+抗抑郁药,32,其他不合理联用,原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调。,抗生素+微生态制剂,33,其他不合理联用,柳氮磺吡啶与抗生素同时应用,会使肠道细菌量减少,影响其分解产生5-氨基水杨酸,，降低疗效，不宜同服。,抗生素+柳氮磺胺吡啶,34,其他不合理联用,若必须同时应用,一般两者服药时间应相隔2小时以上,。,抗生素+思密达 思