外科病人体液失调调

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的体液失调,肝脏外科 郑莉,体液的含量分布和组成,1,、主要成分：水、电解质,2,、含 量：男性,女性,儿童,成年,老年,瘦人,肥胖人,体液总量：男，,60%,；,女，,50-55%,；,新生儿，,80%,体液分布：细胞内外,1,、细胞内液（男：,40%,，女：,35%,）,2,、细胞外液（,20%,）,血浆,5%,，,组织间液,15%,（功能性细胞外液,13-14%,，,无功能性细胞外液,1-2%,）,电解质,细胞外液：主要阳离子：,Na,+,主要阴离子：,CI,-,HCO,3,-,蛋白质,细胞内液：主要阳离子：,K,+,Mg,+,主要阴离子：,HPO,4,-,，,蛋白质,渗透压：细胞内、外液相等,290-310mmol/L,体液平衡的调节,主要脏器：肾,主要机制：神经,-,内分泌系统,1,、下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素,恢复和维持体液的正常渗透压,2,、肾素,-,醛固酮,恢复和维持血容量,调节过程,机体缺水,-,渗透压增加：,口渴,-,饮水,抗利尿激素增加,-,少尿,缺水,-,血容量减少：,肾灌注压降低,-,肾小球滤过滤降低,-,肾素,-,醛固酮,:,保钠水,交感神经兴奋 排氢钾,酸碱平衡的维持,正常范围：,pH=7.40 0.05,酸碱平衡的,调节系统：肺，肾,肺：呼吸调节,HCO,3,-,/H,2,CO,3,=24/1.2=20/1,CO,2,+H,2,O=H,2,CO,3,=H,+,+HCO,3,-,即调节血液中的呼吸成分,-PaCO,2,-H,2,CO,3,肾：调节固定酸和过多的碱调节机理,1,、,H,+,-Na,+,交换,2,、,HCO,3,-,重吸收,3,、,分,泌,NH,3,与,H,+,结合成,NH,4,+,排出,4,、,尿的酸化而排出,H,+,水电解质及酸碱平衡在外科中的作用,外科临床工作中经常遇到,影响外科的治疗效果,体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类,1,、容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多）,2,、浓度失调：细胞外液水分增加或减少，,渗透压改变（低钠血症或高钠血症）,3,、成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低,.,高钾，酸碱中毒,),一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水过多,（,一）等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水,病因：,1,，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）,2,，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感,染或大面积烧伤等）,体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。,调节过程：肾素,-,醛固酮,-,钠水重吸收,等渗性缺水的临床表现：,一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。,缺水,5%,体重：为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。,缺水,6-7%,体重：休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,诊断：,1,、病史：,2,、临床表现：,3,、实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,等渗性缺水的治疗,1,、去除病因,2,、补充血容量：,补什么？等渗液（即平衡盐溶液：,86%,乳酸钠：氯化钠溶液,1,：,2,25%,碳酸钠：氯化钠溶液,1,：,2,）,补多少？补丧失量,3000ml,左右，快速。另外加补当日需要量,2000ml,和氯化纳,4.5g,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水,主要病因：,1,、胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘,2,、大创面慢性渗液,3,、肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）,4,、等渗性缺水治疗时补充水分过多,体液变化的特点：,1,、水和钠同时缺失,2,、缺水少于缺钠,3,、血清钠低于正常范围,4,、细胞外液呈低渗状态,低渗性缺钠是机体的调节过程：,抗利尿激素分泌减少,-,尿量增加,组织间液入血,-,血容量增加,血容量减少,-,肾素,-,醛固酮,-,吸收钠,氯,水,-,尿量少，尿氯化钠降低。,血容量减少,-,垂体抗利尿素增加,-,尿少。,血容量明显下降,-,休克,临床表现：随缺钠多少而异,轻度缺钠,:Na,+,135mmol/L,缺,NaCl,0.5g/kg,软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。,中度缺钠,:Na,+,130mmol/L,缺,NaCl,0.5-0.75g/kg,，,恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。,重度缺钠：,Na,+,6%,体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷,高渗性缺水的诊断,病史：,临床表现：,实验室检查：,1,、尿钠升高,2,、尿比重升高,3,、,RBC,，,HB,，,Ht,升高,4,、血清钠升高,150,mmol,/L,高渗性缺水的治疗,去除病因,补液,1,、补液种类：低渗液（,0,、,45%,氯化钠）,2,、补液量：根据体重百分比，,每丧失,1%,补,400-500,ml,按血清钠浓度计算,补水量,ml=,血清钠,测得值,血清钠正常值,体重,4,（分两天补给）,注意：适当补钠及补钾,水,中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠,病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全,临床表现：,急性水中毒：脑水肿的表现,慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡,等，常被原发病掩盖。,治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,二、钾的异常,血钾浓度：,3.5-5.5mmol/L,低钾血症：血清钾低于,3.5mmol/L,高钾血症：血清钾高于,5.5mmol/L,(,一）低钾血症,低钾血症的常见原因：,1,、长期进食不足,2,、应用利尿剂,3,、补液未补钾静脉营养未补钾,4,、呕吐，肠瘘等丢钾,5,、钾向细胞内转移,低钾血症的临床表现,1,、肌无力,-,软瘫等,2,、消化道症状,-,口苦、恶心呕吐、肠麻痹,3,、心脏传导及节律异常，心电,T,波低平双向倒置，,S-T,降低，,QT,延长，,U,波出现,4,、碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性,诊断：病史，症状，化验，心电,治疗：去除病因，补充,KCl,判断补钾量：,3mmol/L,补,200-400,mmo,/L,3.0-4.5,mmol,/L,补,100-200,mmol,/L,可提高血钾,1,mmol,/L,（,1,克,KCl,=13,、,4,mmol,）,补钾注意事项：速度不能过快,20,mmol,/h,浓度不宜超过,40,mmol,/L,，,量不能过多,40ml/h,）,（,二）高钾血症,高钾血症的常见原因,1,、入量多（口服、静点等）,2,、肾排差（肾衰、保钾利尿等）,3,、细胞内钾移出（如溶血、酸中毒等）,临床表现：一般无特异症状，也可四肢无力，神志淡漠，微循环障碍等。,主要表现：心率缓慢，心律不齐,-,停搏 心电：,T,波高尖,QT,，,PR,延长，,QRS,变宽,诊断：高钾病因而症状不符,化验,心电,治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾：,1,、使钾进入细胞内（,5%NaHCO,3,60-100ml,iv,100-200ml,ivgtt,。,25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt.,10%CaCl2100ml,11.2,乳酸钠,50ml,25%400ml,insulin 30u,ivgtt,2,、阳离子交换树脂,15g,po,q6h.,3,、透析：口服,血液,4,、抗心律失常：用钙剂,三、镁的异常,镁过多：,1.10mmol/L,镁缺乏：,0.70mmol/L,原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等,症状：不特异，但可记忆力下降，精神过度兴奋等,诊治：注意病史，注意补镁,0.25-1mmol/L,，,长期补镁,0.25-1.00mmol/L,1-3wk,四、钙异常,低钙血症 血钙,3.0mmol/L,病因：甲旁亢及骨转移癌等,表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、,四肢痛等，过高时有生命危险。,治疗：手术，,对症：补液、乙二胺四乙酸等,五、磷的异常,低血磷：,0.96,mmol,/L(0.96-1.62),原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量,输糖和胰岛素、磷摄入不足、补,充不当,表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。,头晕，厌食，肌无力,重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸,及无力而死亡,治疗：注意补磷，甲旁亢手术。,高磷血症 ,1.62,mmol,/L,原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中,毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸,表现：临床上少见，主要为低钙的表现。,治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析,