高血压合理用药病例分析

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,高血压合理用药病例分析,内容提要,1,中国高血压防治指南,2010,解析,典型案例分析,3,2,指南更新要点,2011,年,5,月,2010,版,一、,中国高血压防治指南,2010,解析,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每个成人中就有人患高血压；估计目前全国高血压患者至少亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。,高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病（冠心病）发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡。,我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡的总危险。一般高血压患者降压目标是；在可耐受情况下还可进一步降低。,2010,年中国高血压防治指南要点,一、中国高血压防治指南,2010,解析,CCB,、,ACEI,、,ARB,、噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体质量，有利于预防和控制高血压。,关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。,加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,2010,年中国高血压防治指南要点,高血压水平分类和定义,分类,SBP,（,mmHg,）,DBP,（,mmHg),正常血压,和,正常高值血压,和（或）,高血压,和（或）,级高血压（轻度）,和（或）,级高血压（中度）,和（或）,级高血压（重度）,和（或）,单纯收缩期高血压,和,一、中国高血压防治指南,2010,解析,注：当,SBP,和,DBP,分属于不同级别时，以较高的分级为准,心血管危险因素,靶器官损害,伴临床疾患,高血压,（,级,）,年龄,55,岁,（,男性,）；,65,（,女性,）,吸烟,糖耐量受损,（,餐后,2,血糖,7.8,11.0mm/L,和（或）空腹血糖受损（,6.1,6.9,mm,/L,）,血脂异常,TC,5.7mmol,/L,(,220,mg/dL,）或,LDL-C,3.3,mmol/L,(,130,mg/dL,）或,HDL-C,1.0,ol/L,(,40,mg/dL,）,左心室肥厚,心电图,：,SoKolow-Lyon,38,mm,或,Cornell,2440mm,ms,；,超声心动图,LVMI:,男性,125g,/,m,2,，,女性,120g,/,m,2,颈动脉超声,IMT,0.9,mm,或动脉粥样斑块,颈股动脉,PWV,12,ABI,0.9,脑血管病,脑出血,，,缺血性脑卒中，,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史,，,心绞痛,，,冠状动脉血运重建史,，,慢性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,，,肾功能受损,，血肌酐：,男性,133,mol/L,(,1.5,mg/dL,），,女性,124,mol/L,（,1.4,mg/dL,）,，,尿蛋白,300,mg/,24,影响高血压患者心血管预后的重要因素,一、中国高血压防治指南,2010,解析,一、中国高血压防治指南,2010,解析,心血管危险因素,靶器官损害,伴临床疾患,早发心血管病家族史一级亲属,发病年龄男性,55,，,女性,65,岁,腹型肥胖,腰围：男性,90cm,，,女性,85cm,或,肥胖,（,BIM,28Kg,/,m,2,）,血同型半胱氨酸升高,（,10,m,ol,/L,）,eGFR,降低,（,eGFR,60,M,l,min,-1,1.73,m,2,）,或血清肌酐轻度升高：,男性,:,115,133,mol/L,（,1.3,1.5,mg/dL,）,女性,:,107,124,mol/,（,1.2,1.4,mg/d,L,）,尿微量白蛋白,30,300,mg,/,24h,或,白蛋白,肌酐比：,30,mg/g,(,3.5mg/mol,）,外周血管疾病,视网膜病变,出血或渗出,，,视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖,7.0,mmol/L,(,126,mg/dL,),餐后,2,血糖,11.1,mmol/L,（,200,mg/dL,）,糖化血红蛋白,6.5%,注：,TC:,总胆固醇；,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇；,BMI,：体质量指数；,LVMI,：左心室质量指数；,IMT,：颈动脉内膜中层厚度；,ABI,：踝臂血压；,BMI:,体质指数；,PWV,：脉搏波传导速度；,eGFR,：估算的肾小球滤过率,影响高血压患者心血管预后的重要因素,一、中国高血压防治指南,2010,解析,高血压患者心血管风险水平分层,其他危险因素和病史,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,无,低危,中危,高危,1,2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,注：,1,级高血压：,SBP140,159mmHg,和（或）,DBP90,99mmHg,，,2,级高血压：,SBP160,179mmHg,和（或）,DBP100,109mmHg,，,3,级高血压：,SBP180mmHg,和（或）,DBP110mmHg,初诊高血压患者的评估及监测程序,初诊高血压,评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患,生活方式干预,高危、很高危,中危,低危,立即开始药物治疗,监测血压及其他危险因素,1,个月,监测血压及其他危险因素,3,个月,多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测,多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,非药物治疗（生活方式干预）,在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况。,生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：,减少钠盐摄入,增加钾盐摄入,控制体质量,戒烟；不过量饮酒,体育运动,减轻精神压力,保持心理平衡,一、中国高血压防治指南,2010,解析,高血压非药物治疗措施及效果,内容,目标,SBP,下降,范围,减少钠盐摄入,每人每日食盐量逐步降至,6g,2,8 mmHg,体育运动,强度：中等量，每周,3,5,次、每次持续,30min,左右,4,9 mmHg,合理膳食,营养均衡,8,14 mmHg,控制体重,BMI,24kg/m,2,，腰围：,男性,90cm,，女性,85cm,5,20 mmHg/,减重,10 kg,戒烟,彻底戒烟，避免被动吸烟,限制饮酒,每天白酒,50ml,或葡萄酒,100ml,或啤酒,300ml,2,4 mmHg,一、中国高血压防治指南,2010,解析,分类,适应症,禁忌症,绝对禁忌症 相对禁忌症,二氢吡啶类,CCB,老年高血压，周围血管病单纯高血压，稳定性心绞痛，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化,无,快性心律失常，心力衰竭,非二氢吡啶类,CCB,心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常,二至三房室传导阻滞，心力衰竭,ACEI,心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房颤动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿,/,微量白蛋白尿，代谢综合征,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病，蛋白尿,/,微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤动预防，,ACEI,引起的咳嗽，代谢综合征,妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄,常用降压药物的临床选择,一、中国高血压防治指南,2010,解析,分类,适应症,禁忌症,绝对禁忌症 相对禁忌症,噻嗪类利尿药,心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,襻利尿剂,肾功能不全，心力衰竭,醛固酮拮抗剂,心力衰竭，心肌梗死后,肾功能衰竭，高血钾,受体阻滞剂,a,受体阻滞剂,心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭,前列腺增生，高血脂,二至三度房室传导阻滞，哮喘,体位性低血压,慢性阻塞性肺病，周围血管疾病，糖耐量低，运动员,心力衰竭,一、中国高血压防治指南,2010,解析,注：,ACEI,：血管紧张素转化酶抑制剂，,ARB:,血管紧张素,受体拮抗剂,常用降压药物的临床选择,药物治疗开始后患者的随诊流程图,开始抗高血压药物的治疗,治疗后达到降压目标,很高危及高危,中危及低危,1,、每,1,个月随诊,1,次,2,、监测血压及各种危险因素,3,、强化改善生活方式的各种措施,1,、每,2,3,个月随诊一次,2,、监测血压及各种危险因素,3,、强化改善生活方式的各种措施,1,、增加随访次数,2,、若治疗后无反应改用另一种药物或加用小剂量的另一类药物,3,、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药,4,、更加积极认真地改善生活方式,治疗,1,3,个月后未达到降压目标,有明显不良反应,1,、改用另一类药物或其他类药物的联合治疗,2,、减少剂量，加用另一类药物,选择单药或联合降压治疗流程图,单药治疗,确诊高血压,联合治疗,血压,160/100mmHg,或低危患者,血压,160/100mmHg,或高于目标血压,20/10mmHg,的高位患者,第一步,第二步,第三步,C,A,D,B,C+A,A+D,C+D,C+B,F,C+A,A+D,C+B,C+D,F,C+D+A,C+A+B,A+D+,C+D+A,C+A+B,A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,注：,A:ACEI,或,ARB;B,：,受体阻滞剂；,C:CCB;D:,噻嗪类利尿剂；,：,受体阻滞剂；,F:,低剂量固定复方制剂,高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的,TC,和,LDL-C,值及其目标值,危险等级,药物治疗开始值,mmol/L(mg/dl),治疗目标值,mmol/L(mg/dl),中危：伴其他危险,1,项,TC6.2,（,240,）,LDL-C4.1(160),TC,5.2,（,200,）,LDL-C,3.4,（,130,）,高危：,CHD,或,CHD,等危症等,TC4.1(160),LDL-C2.6,（,100,）,TC,4.1(160),LDL-C,2.6,（,100,）,很高危：急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,TC4.1(160),LDL-C2.1,（,80,）,TC,4.1(160),LDL-C,2.1,（,80,）,注：,CHD:,冠心病，,TC:,总胆固醇，,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,危险度分层标准见,2007,年版中国成人血脂异常防治指南,一、中国高血压防治指南,2010,解析,二、,指南更新要点,1,诊室血压不能代表整体血压状况,长时血压变异,3,2,短时血压变异,（一）、增加对血压变异性的监测,二、,指南更新要点,（二）、将合并糖尿病患者划为很高危人群,（三）、强调选用可以控制,24h,血压的长效药物高,血压治疗目标调心脑获益（因人而异）,主要目标,血压达标，最大程度降低心脑血管发病率死亡率。,二、,指南更新要点,（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳,降压目标,降压方式,普通患者,140/90mmHg,老年患者（,65,岁）收缩压,降至,150mmHg,伴肾脏疾病，糖尿病或,冠心病患者,130/80mmHg,，,脑卒中后血压目标,140/90mmHg,能耐受，逐步达标,冠心病患者舒张压,60mmHg,，应引起关注,降压并非越快越好,对老年人，病程较长,或已有靶器官损害或,并发症的患者，降压,度应该慢一些,二、,指南更新要点,（四）、个体化降压目标、降压方式强调和