重症肌无力与周期性瘫痪

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肌 肉 疾 病,肌 肉 疾 病,通常是指骨骼肌,(,横纹肌,),疾病,.,骨骼肌由肌纤维,(,肌细胞,),组成,.,肌纤维内含肌浆,肌浆内有肌原纤维等,.,肌原纤维由含收缩蛋白和调节蛋白的粗,、,细肌丝组成,粗肌丝含肌球蛋白,细肌丝含肌动蛋白,均为收缩蛋白,.,调节蛋白包括原肌球蛋白 肌钙蛋白和伴肌动蛋白,.,在钙离子作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩和舒张,所需能量来自,ATP,由线粒体氧化代谢提供,.,周 期 性 瘫 痪,是以反复弛缓性肌无力或麻痹发作为特点的一组疾病,发病时可伴血钾水平异常,.,临床分三型,低钾型,(,最多见,),、,高钾型,、,正常血钾型,.,病 因 及 发 病 机 制,低钾型周期性瘫痪,(,Hopp,),是常染色体显性遗传钙通道病,可为家族性,部分,Hopp,病例与甲状腺功能亢进有关,称为甲亢性周期性瘫痪,.,离子通道病是离子通道功能异常导致的疾病,主要侵及神经和肌肉系统,心脏和肾脏也可受累,.,Hopp,是骨骼肌钙通道病,高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪属于骨骼肌钠通道病,.,临 床 表 现,多在,2040,岁发病,男性较多,随年龄增长发作次数减少,.,多在夜晚或晨性时发作,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,肌反射减弱或消失,.,发作期可伴心率缓慢 室性期前收缩等,.,发作持续,624,小时或者,12,天,发作间期正常,发作频率不等,.,临 床 表 现,饱餐,(,尤其过量碳水化合物,),酗洒,、,过劳和创伤,注射胰岛素,、,皮质类固醇,、,大量输入葡萄糖等可为诱因,.,临 床 表 现,甲亢性周期性瘫痪在我国多见,本病发作与甲亢的严重程度无关,心律失常较多,检查甲状腺功能可确诊,.,临 床 表 现,散发性病例发作期血清钾一般降至,3.5mmol/l,以下,尿钾也减少,血钠可升高,;ECG,可呈低钾改变,.EMG,电位幅度降低或消失,严重者电刺激无反应,诊 断 及 鉴 别 诊 断,诊 断,概括反复发作 突发弛缓性瘫痪病史及体征,血清钾降低,补钾治疗有效等可确诊,.,鉴 别 诊 断,需排除其它疾病如原发性醛固酮增多症,、,肾小管酸中毒,、,应用噻嗪类利尿剂和皮质类固醇等引起的反复低钾血症,以及需与胃肠道疾病引起钾离子大量丧失,、,格林,-,巴利综合征,、,癔症性瘫痪等鉴别,.,鉴 别 诊 断,高血钾型周期性瘫痪,(,Hypp,):,罕见,常染色体显性遗传,10,岁前发病,发作持续时间短,程度轻,发作时血钾高于正常水平,.,鉴 别 诊 断,正常血钾型周期性瘫痪,:,常染色体显性遗传或遗传方式未定,罕见,.,多在,10,岁前发病,主要表现发作性肌无力,发作持续时间长,(10,天以上,),血清钾正常,大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪恢复,.,多发性肌炎,四肢近端较重,持续性肌无力 肌痛 肌萎缩,.,血清酶 血沉 血清蛋白 肌电图 肌活检,.,甲状腺中毒性肌病,四肢近端较重,持续性肌无力 肌萎缩 体重减轻 多汗,甲状腺功能 肌电图 肌活检,重症肌无力,颜面,(,尤其眼肌,),四肢和躯干肌无力,反复运动加重,易疲劳,抗胆碱酯酶剂试验 诱发试验 诱发肌电图,糖尿病性神经病,感觉障碍 持续性肌无力,尿糖 血糖 葡萄糖耐量试验 肌电图,癫痫,突然的一过性活动停止 瞬间的意识丧失 发作时间短,(230,秒,),脑电图,手足搐搦症,有抽搐性强直性肌痉挛 轻症时肌无力和疲劳感,血清钙 镁 血液,PH,发作性睡病,睡眠发作与全身无力,癔病性瘫痪,四肢瘫痪,特别是下肢,多为两侧或一侧,低血钾性坏死性肌病,一过性四肢瘫痪,持续时间为,78,周,血清酶上升,血清酶,(CPK,等,),肌活检,治 疗,Hopp,发作时可口服,10%,氯化钾或,10%,枸橼酸钾,2050ml,24,小时内分次口服,总量为,10,克,病情好转后逐渐减量,;,重症病例静脉滴注,10%,氯化钾,并口服补钾,.,治 疗,预防可采用高钾低钠饮食和口服补钾,平时少量多餐,避免过饱,受寒,酗酒及过劳等,.,甲亢性周期性瘫痪积极治疗甲亢可预防发作,.,神经,-,肌肉接头疾病,是一组神经,-,肌肉接头处传递功能障碍疾病。运动单位是运动神经元及其支配纤维合称。突触组成：突触前膜（神经末梢）、突触间隙、突触后膜（肌膜）。,神经,-,肌肉接头疾病,电冲动,神经轴突,突触前膜,钙离子内流,Ach,释放入突触间隙,与,AchR,结合（突触后膜）,肌肉的收缩。障碍时出现波动性肌无力和易疲劳，活动后明显加重。,重 症 肌 无 力,是,AchR-Ab,介导的、细胞免疫依赖及补体参与的神经,-,肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。特点：部分性或全身性骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。,病 因 及 病 理,AchR,抗原加福氏完全佐剂免疫,Lewis,大鼠可制成实验性自身免疫性重症肌无力,(EAMG),动物模型,.,病 因 及 病 理,10%15%,的,MG,患者合并胸腺瘤,约,70%,胸腺增生,.,胸腺是,T,细胞成熟场所,T,细胞可介导自身免疫反应,.,胸腺中肌样细胞具有横纹及,AchR,推出在特异性遗传素质个体,病毒感染胸腺使肌样细胞表面,AchR,构型发生变化,刺激机体,T,细胞及,B,细胞免疫应答,产生,AchR-Ab.MG,患者常合并甲亢,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等自身免疫病,.,病 因 及 病 理,HLA-B8,-DR3,-DQB1,基因频率较高,提示可能与遗传因素有关,病 因 及 病 理,肌肉可见小坏死灶和淋巴细胞聚集,神经,-,肌肉接头,(NMJ),病变明显,突触后膜皱褶丧失或减少,突触间隙加宽,.,临 床 表 现,本病特征表现是部分或全身骨骼肌易疲劳,波动性肌无力,活动后加重,休息后减轻,.,女性多,40,岁前发病,常有胸腺增生,男性多中年后发病,易患胸腺瘤,10,岁前发病约占,10%,诱因为感染,疲劳和妊娠等,.,临 床 表 现,起病隐袭,首发症状为眼外肌麻痹,常见上睑下垂及复视,瞳孔正常,.,常局限某组肌肉受累,延髓肌受累饮水呛,连续咀嚼和吞咽困难,颈肌受累抬头困难,肌无力上肢重于下肢,近端重于远端,重症出现呼吸肌麻痹,(,肌无力危象,),可因呼吸衰竭或继发感染死亡,.,心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括约肌不受累,;,疲劳试验可见受累肌肉重复活动后肌无力明显加重,.,临 床 表 现,辅助检查,:,胸部,CT,可发现胸腺瘤,40,岁以上患者常见,;,约,80%,的,MG,患者出现特异性,EMG,异常,如尺神经,(,小指展肌,),腋神经,(,三角肌,),或面神经,(,眼轮匝肌,),低频神经重复电刺激,(2,3Hz,和,5Hz),为阳性反应,(,动作电位波幅递减,10%,以上,);,单纤维肌电图显示颤抖增宽或阻滞,;,临 床 表 现,85%-90%,的全身型患者,AchR-Ab,阳性,Ab,滴度可与临床不一致,;,抗胆碱酯酶药物试验,:,新斯的明试验,:1-2mg,肌注,20,分钟后肌力改善,持续,2,小时为阳性,;,腾喜龙试验,:10mg,用注射用水稀释至,1ml,先静脉注射,2mg,用,15,秒静注,3mg,再用,15,秒静注,5mg;30,秒内肌力改善,持续数分钟为阳性,;,疲劳试验,:,受累肌肉重复活动后肌无力明显加重,.,Osserman,临床分型,型,:,眼肌型,(15%-20%),仅眼肌受累,.,A,型,:,轻度全身型,(30%),进展缓慢,无危象,可合并眼肌受累,对药物敏感,.,B,型,:,中度全身型,(25%),骨骼肌和延髓肌严重受累,无危象,药物敏感性欠佳,Osserman,临床分型,:,重症急进型,(15%),症状危重,进展声速,数周至数月内达到高峰,胸腺瘤高发,.,可发生危象,药效差,常需气管切开或辅助呼吸,死亡率高,.,型,:,迟发重症型,(10%),症状同,型,从,类发展为,A B,型,经过二年以上的进展逐渐发展而来,.,诊断及鉴别诊断,诊断 根据病变侵犯骨骼肌,、,症状波动性及晨轻暮重临床特点,疲劳试验,、,药物试验、,AchR-Ab,滴度增高及神经重复电刺激检查等,.,鉴别诊断 主要与,Lambert-Eaton,综合征鉴别,见下表,MG Lambert-Eaton,综合征鉴别,病变性质及部位,自身免疫病，突触后膜,AChR,病变导,自身免疫病，累及胆碱能突,致,NMJ,传递障碍,触前膜电压依赖性钙通道,患者性别,女性居多,男性居多,伴发疾病,其他自身免疫病,癌症，如肺癌,临床特点,眼外肌、延髓肌受累，全身骨骼肌波,四肢肌无力为主，下肢症状,动性肌无力，活动后加重,、,休息后减轻,重，脑神经支配肌不受累,晨轻暮重,。,或轻,疲劳试,（,+,）,短暂用力后肌力增强、持续,收缩后 又呈病态,疲劳是特 征性表现,Tensilon,试验,（,+,）,可呈（,+,），但不明显,低频、高频重,波幅均降低，低频更明显,低频使波幅度降低，高频可使波,复电刺激,幅增高,血清,AChR-Ab,增高,不增高,水平,治 疗,对症治疗可用抗胆碱酯酶药,:,吡啶斯的明,.,注意不良反应,.,病因治疗,:,皮质类因醇,免疫抑制剂,血浆置换,免疫球蛋白,胸腺切除,.,重症肌无力危象,危象是,MG,患者急骤发生呼吸肌和延髓肌严重无力,以致不能维持换气功能,不及时抢救可危及生命,是,MG,常见死因,.,临床类型及鉴别,肌无力危象,:,最常见,(,发生率约,1%),MG,病情加重,抗胆碱酯酶药量不足或各种诱因所致,.,胆碱能危象,:,抗胆碱酯酶药过量导致肌无力加重,出现肌束震颤等,.,反拗现象,:,患者对抗胆碱酯酶药不敏感所致,.,鉴别可用,Tensilon,试验,用药后肌无力危象改善,胆碱能危象加重,反拗危象无反应,.,处 置 原 则,三种危象均须立即停药,尽快用免疫球蛋白静脉滴注或血浆置换,待恢复后重新调整抗胆碱酯酶剂量或改用其他疗法,.,一旦危象影响换气功能,应立即气管切开,辅助呼吸,、,雾化吸入和吸痰,保持呼吸道通畅,预防及控制感染,直至康复,.,