生儿缺血缺氧性脑病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿缺血缺氧脑病,新生儿缺氧缺血脑病,(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE),是指各种围产期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停所致的胎儿或新生儿脑损伤，是导致 新生儿死亡和发生后遗症的重要原因之一。,一、概念,二、,HIE,的症状及表现,HIE,根据症状及表现严重程度分为轻、中、重三度。,1,、轻度：主要表现为兴奋，易激惹。肌张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，呼吸平稳，无惊厥。轻度症状多在,3,天内逐渐消失，预后良好。,2,、中度：中度患者表现为嗜睡或抑制，肌张力降低。吸吮反射和拥抱反射减弱，约半数病例出现惊厥。,3,、重度：患者多处于昏迷状态，肌张力极度低下，松软。拥抱反射、腱反射消失。瞳孔不等大，对光反应差。前囟隆起，惊厥频繁，呼吸不规则或暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患者病死率高，存活者多数留有后遗症。,病情简介,患儿贺小梅毛，男，,50,分。因孕母患重症肺炎，呼吸衰竭，患儿生后,50,分钟要求住院观察。患儿系第,2,胎第,2,产，孕,37+1,周，孕母于,10,月,5,日因呼吸困难五天，意识不清,4+,小时由莲花县妇幼保健院转入我院重症监护室，入院后诊断：,1,、重症肺炎、,型呼吸衰竭,2,、缺血缺氧性脑病？,3,、感染中毒性脑病？,4,、重度营养不良，给予抢救治疗，期间家属要求积极治疗孕母放弃对患儿的治疗。,昨日夜间查体发现孕母规律宫缩，并于今日凌晨,0,：,03,经阴道娩出患儿，产前胎心减慢，最低时约四五十次,/,分，出生时发现羊水,污染，恶臭，脐带、胎盘情况尚可，一分钟阿氏评分,8,分，肤色、肌张力各扣一分，考虑孕母产前有诸多高危因素，故建议患儿转我科治疗，拟“,1,、新生儿脑病,2,、足月小样儿”于,10,月,8,日,0,时,55,分钟收住院。病程中，无发热、抽搐，未开奶，无呕吐，大便已解，小便未解。,病情简介,体温,36,，心率,146,次,/,分，呼吸,50,次,/,分，血压,64/41mmHg,，体重,2.475Kg,，足月儿外观，易激惹，较烦躁，刺激足底,2-3,下有哭声，哭声宏亮婉转，全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，前囟平软，口唇红润，颈软，胸廓无畸形，未见吸气三凹征，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率,146,次,/,分，律齐，心音有力，各瓣膜听,入院查体,入院查体,诊区未闻及杂音。腹部平坦，脐带残端已结扎，无渗血，腹肌软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍降低。吸吮反射（,）、握持反射（,+,）、拥抱反射（,），觅食反射（）。,辅助检查：微量血糖,2.9mmol/L,，经皮监测血氧饱和度为,95%,，身高,/,头围,1.5,，重量指数,2.23,。,入院后：,1,、置监护病房，置恒温箱保暖；,2,、告病危，心电监护示血氧饱和度,95%,，予以头罩吸氧（,YZ-160,型,1,升,/,分露,3,孔），监测心率、呼吸、氧饱和度及血压、血糖；,3,、留置胃管，回抽胃内无异常。予以口腔护理及擦浴；,4,、抗感染：头孢替唑（因患儿经窒息打击后易继发感染，且患儿免疫力低下、感染易扩散，故予以头孢替唑加强抗感染）；,5,、降颅压：呋塞米；,6,、清除自由基：维生素,C,；,7,、完善相关检查。,经上述治疗后,2,小时后，患儿目前一般情况尚可，心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度及血糖均在正常范围内，密切观察患儿病情变化。,初步诊断,1,、新生儿脑病,2,、足月小样儿（匀称 型）,住院情况,10,月,8,号,9,时患儿在头罩吸氧（,YZ-160,型,1,升,/,分露,3,孔）下，血氧饱和度在,95%,以上，易,激 惹，无发热、抽搐，予以予以苯巴比妥,钠镇静。 大小便已解。 查体：反应可，弹,足底,1,次有哭， 哭声宏亮婉转，全身皮肤无,明显黄染，四肢末端皮肤无发绀，前,囟平软，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。,心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部平坦，,肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍,偏高，原始反射完全。监测血糖示均正常。,予糖水,5ml,试喂,，,吸吮有力，回抽胃管未见,咖啡色液体。,10,月,9,日患儿在头罩吸氧（,YZ-160,型露,3,孔,1,升,/,分）下血氧饱和度维持,在,95%,以上，无激惹、发热、呕吐、腹胀。,大小便正常。查体：血压,72/40mmhg,，反,应好，弹足底,2,下有哭，哭声宏亮婉转，全,身皮肤稍黄染，四肢肌张力正常，今天,予配方奶,10ml Q3H,喂养，吸吮有力，有,呕吐现象，无腹胀。,10,月,10,日,9,时患儿,在未吸氧下，血氧饱和度维持在,95%,以,上，无激惹、发热，全身皮肤轻度黄染,TCB168umol/L,，予以双面光疗,4,小时退,黄。今予配方奶,30ml Q3H,喂养，加用,莫沙比利改善胃肠蠕动。收到血常规、,肝肾功能、心肌酶谱、电解质示均正常。,2012,年,10,月,11,日,16,：,00,时收到头颅,CT,示诊断新生儿脑病明确，治疗上予单唾,液酸四己糖神经节苷酯营养脑细胞，维,生素,K1,、止血敏止血。患儿近,2,天,未解大便，予生理盐水清洁灌肠。,12,日,加用丹参营养脑细胞。,16,日今予配方奶,45ml Q3H,喂养，每,3,小时仅能完成约,30,ml,奶量，无呕吐、腹胀，回抽胃管未见,异常液体，余量鼻饲。,18,日患儿每次仅,能完成约,20ml,奶量，余量需鼻饲完成。,常见护理诊断,/,问题,入院时的护理诊断,/,问题,1,、低效性呼吸状态 与缺氧缺血引起的呼吸中枢抑制有关,2,、,潜在的并发症 脑水肿，与大脑缺血缺氧有关。颅内压增高、颅内出血，与缺氧引起的脑水肿和脑血管损伤有关,3,、营养失调 低于机体需要量 ，与患儿吸吮能力降低有关,入院时的护理诊断,/,问题,4,、有感染的危险 与免疫功能低下、污染的羊水及胎粪有关,5,、恐惧（家长）与病情危重及愈后不良有关,6.,、有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后 遗症有关,常见护理诊断,/,问题,住院后再次提出的护理诊断,/,问题,十月十日：,7,、有胆红素脑病的危险,十月十一日：,8,、有出血的危险 与缺乏维生素,k,依赖因子有关,十月十一日：,9,、皮肤完整性受损危险 与长期卧床有关,护理措施,1,、 吸氧及保持呼吸道通畅 脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑损伤的关键 。在吸氧过程中要保持呼吸道通畅，保证氧气吸入，又要防止用氧过度引起肺不张及晶体后纤维增生等不良反应 。并动态监测血气变化，保持血氧分压（,PaO2,）在,6.65,9.31 kPa,（,50,70 mm Hg,）以上，二氧化碳分压（,PaCO2,）在,5.32 kPa,（,40 mm Hg,）以下。吸痰时压力应,13.3 kPa,，吸痰过程中观察面色、呼吸。,护理评价：患儿在头罩吸氧下或未吸氧下，未出现血氧饱和度下降现象。（,10,月,11,号评价后遵医嘱停心电监护及测血氧饱和度）,2,、加强监测,保持患儿安静，尽量少刺激。抽搐时遵医嘱予以镇静,遵医嘱给予脱水剂，如速尿、,20%,甘露醇静脉推注。应用时避免液体外渗，以免引起皮下组织坏死。,密切观察患儿的神志、反应、前囟、抽搐、双瞳孔大小及肢体活动情况等，定时监测体温、心率、呼吸、血压变化,限制液体入量和控制脑水肿 新生儿心肺发育不完善，需在保证患儿对液体及能量的需要的前提下严格控制输液速度和量，特别是在应用血管活性药时，要精确控制输液量和速度,护理评价：未出现脑水肿、颅内压增高及颅内出血,（,10,月,18,号评价后遵医嘱停用甘露醇。）,3,、合理喂养 评估患儿的吸吮能力，吸吮及吞咽能力差的给予鼻饲；只有吞咽能力无吸吮能力的予以滴管喂养；既有吸吮能力及吞咽能力的直接喂养。并观察有无青紫、渗奶及呕吐现象。如患儿暂时喂养不耐受，及时补偿能量（例如：营养液）及水分。并监测血糖变化。,护理评价（每天）：患儿及时了补充营养和水分血糖一直在正常范围内。,4,、预防感染加强新生儿室的环境管理，护理操作过程中要严格消毒和隔离。,护理评价（每天）：暂未发生感染,5,、向患儿家长耐心细致解答病情，以取得理解 恢复期指导家长掌握康复干预措施， 取得家长的配合，促进患儿康复， 提高患儿生存质量。,护理评价：家长对病情表示已明白并减轻了恐惧（,10,月,9,号患儿停病危改病重，患儿病情有所好转）,6,、早期康复干预 对疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位。早期给与患儿动作训练和感知刺激的干预，促进脑功能的恢复。指导家长耐心细致地解答病情，以取得理解。指导家长掌握康复干预的措施，以得到家长的配合，并坚持定期随访,护理评价：及时采取干预，暂未发现功能障碍（,10,月,11,号运用单唾液酸四己糖神经节苷酯营养脑细胞，至,18,号评价未出现功能障碍）,7,、预防胆红素脑病的发生,遵医嘱予以蓝光治疗，观察黄疸有无减退,予以退黄药物（例如：茵栀黄），并补充核黄素,光疗时观察患儿体温、皮肤、胃肠道及大小便情况。并观察光疗后的不良反应。,密切观察皮肤、巩膜的色泽，注意神经系统的表现。针对病因，预防核黄疸的发生。,护理评价：黄疸未加重，未出现胆红素脑病（,11,月,18,号评价无需光疗退黄）,8,、预防出血,遵医嘱补充维生素,k1,；观察有无出血现象，回抽胃内容物，观察其性质、颜色、量。观察有无呕吐、黑便及脐带、皮肤、口腔黏膜出血。,护理评价：暂未发现出血现象（,11,月,14,号评价后遵医嘱停用,维生素K1、止血敏,）,9,、保护皮肤,严格交接班，评估患儿皮肤的情况，保持皮肤清洁，每天擦浴或洗澡，及时更换尿不湿。如有破损，及时处理。,护理评价（每天）：暂未出现皮肤破损的情况,谢谢大家,