呼吸系统常见疾病诊治课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸系统常见疾病诊治,一、急性下呼吸道感染,（一）急性气管支气管炎,非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延，也可以直接发生急性气管支气管炎。,1,、病因：（,1,）感染：病毒（主要,),、细菌、支原体、衣原体等，,(2,）理化因素：气温、有毒有害气体、粉尘等,（,3,）免疫：过敏反应。,2,、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状，干咳或明显咳痰，干咳可以持续,2-3,周，甚至更长时间，伴或不伴发热，可有胸闷、气促，一般无明显的呼吸困难。肺部听诊正常或闻及干湿啰音，吸气时明显。,3,、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异常，可淋巴细胞增多，,CRP,正常或轻度升高。胸片：正常或两肺纹理增粗。,4,、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸片（基本排除肺炎等其他疾病）可以作出急性气管支气管炎的初步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳脓痰，血常规白细胞或,CRP,明显升高应考虑细菌性感染可能。鉴别诊断,（,1,）流感：流行性、高热、中毒症状重。（,2,）麻疹：皮疹等。（,3,）咳嗽变异型哮喘：常有过敏性鼻炎或过敏体质，主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、无中毒症状，有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多，支气管扩张剂治疗有效。,5,、治疗：目前病因治疗主要针对细菌和支原体、衣原体，除流感外，目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药物。由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致，主要治疗仍为对症处理：止咳、祛痰、扩张支气管。也可以试用抗不典型病原体药物。如考虑细菌性感染应同时应用抗生素。,（,1,）止咳、祛痰：疗效可能较好的：复方甲氧那明、复方右美沙芬，复方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰药：氨溴素等,多饮水。,（,2),支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。,（,3,）抗生素：不典型病原体：大环内酯类（阿奇霉素等），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。细菌（主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）：青霉素类（阿莫西林、,-,内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），,喹诺酮类（左氧氟沙星等）。,（二）肺炎,目前肺炎分为社区获得性肺炎（,CAP,）和医院获得性肺炎（,HAP,）二大类。主要是因为二者病原体有较大差别。,CAP,主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病毒、肺炎克雷伯杆菌等引起，,HAP,主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌包括,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等引起。同为一种细菌，耐药情况医院获得性明显比社区获得性严重。医院获得性肺炎相对比社区获得性肺炎更容易发展为重症肺炎，死亡率更高。,1,、临床表现：急性起病，咳嗽（可没有）、咳痰（可没有）、发热（可没有）、胸痛（可没有）、呼吸困难（一般没有），可以出现神经系统、消化系统症状，肺部听诊可闻及湿啰音。,2,、实验室与辅助检查：一般血常规中性粒细胞（也可以正常或下降） 、,CRP,明显升高（也可以正常）。胸片或胸部,CT,：肺部浸润性或网状阴影，伴或不伴胸腔积液。,3,、诊断与鉴别诊断,：（,1,）诊断：根据胸片或胸部,CT,表现结合临床表现、,实验室检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很困难。血培养有重要意义，但阳性率，痰培养意义不大，有参考价值。重症肺炎的判断尤其重要,有下列之一者可诊断为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率,30,次,/,分、,血压（收缩压,90mmHg),、动脉血氧分压,60mmHg,（或氧饱和度,50%,。应积极救治，有条件时，转入,ICU,治疗。（,2,）鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,中医诊断：咳嗽 分型：内感型；外伤型。,4,、治疗,：,（,1,）初始经验性治疗：,CAP,：主要针对,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体，可选择的抗生素：青霉素类（阿莫西林、,-,内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），,根据情况联合大环内酯类（阿奇霉素等）。或喹诺酮类（左氧氟沙星等）。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，应覆盖革兰氏阴性杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。,HAP,：,主要针对革兰氏杆菌，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，要考虑金黄色葡萄球菌（包括,MRSA),、真菌可能。,（,2,）,初始经验性治疗无效处理：初始经验性治疗,48-72,小时后应评价疗效，主要症状变化。如无效，应分析原因及作出治疗调整，主要考虑以下几方面的原因：非感染性疾病（肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等），未覆盖致病菌或耐药，是否特殊病原体感染（结核、真菌、寄生虫等），是否并发肺脓肿或脓胸等，抗生素剂量及使用方法是否正确，患者的免疫功能情况（,HIV,感染等）等。应积极开展病原学诊断（多次血培养、胸水培养、下呼吸道采样等），必要时开展病理学诊断。,（,3,）肺炎常见耐药菌及抗生素选择：耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP,），头孢曲松、喹诺酮类、万古霉素、碳青霉烯类。肺炎链球菌目前对大环内酯类抗生素耐药达,70%,左右，单用大环内酯类可能失败，应联合,-,内酰胺类抗生素或单用喹诺酮类。目前肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药也比较严重，可选择喹诺酮类或四环素类（米诺环素等）。,MRSA,首选万古霉素。产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBL,）的革兰氏阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等），首选,碳青霉烯类。,非发酵菌中铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药情况也很严重，甚至对所有抗生素全耐药，首选,碳青霉烯类或头孢派酮舒巴坦等，经常需要联合用药,。（,4,）重视支持治疗：吸氧、机械通气、抗休克、液体管理、其他脏器功能维持等。,（三）感染性胸腔积液,1,、胸腔积液,胸片或胸部,CT,、,B,超均能判断是否存在胸腔积液，尤其,B,超最为可靠，并且可以帮助胸穿定位。胸腔积液的诊断第一步是判断性质（漏出液或渗出液），一般根据胸水检查结果结合病史作出判断。漏出液应考虑非感染性疾病：心力衰竭、低蛋白血症、肝硬化等，渗出液应考虑感染性胸腔积液（细菌、病毒、结核真菌等）或恶性肿瘤致恶性胸腔积液（肺癌、淋巴瘤等）或免疫性疾病（,SLE,、,RA,）等。感染性胸腔积液主要为类肺炎性胸腔积液和结核性胸膜炎。,2,、类肺炎性胸腔积液：,肺炎或肺脓肿等肺部感染性疾病并发的胸腔积液。肺炎可能不明显，经常由细菌（需氧菌及或厌氧菌）引起，不积极治疗可发展为脓胸，需手术治疗，增加死亡风险。所有肺炎病人必须注意是否合并胸腔积液，影像学提示厚度,10mm ,应作诊断性胸腔穿刺，进行胸水检查，如符合复杂性类肺炎性胸腔积液（胸水,PH7.00,、葡萄糖,50%),，,ADA,升高,(45U/L),有重要价值，胸水找结核杆菌通常阴性。胸片或胸部,CT,发现可疑结核病灶提示结核性胸膜炎的可能。目前临床诊断为结核性胸膜炎按照肺结核管理，转诊到肺结核病定点医院。有时结核性胸膜炎与类肺炎性胸腔积液（普通细菌性胸膜炎）较难区别，可以先抗生素治疗，观察疗效，以免使病情复杂化。,二、慢性气道性疾病,（一）支气管哮喘,支气管哮喘是一种支气管慢性炎症性疾病，即使在缓解期也存在轻度慢性炎症。,I,型变态反应不是主要的发病机制，支气管哮喘的气道炎症是由嗜酸细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种细胞及多种细胞因子介导的慢性炎症，炎症产生许多炎症介质，组胺、白三烯、缓激肽、前列腺素等导致气道高反应及发病。支气管哮喘是一种慢性疾病，如高血压、糖尿病一样需要长期管理。,1,、诊断：支气管哮喘的诊断标准：,（,1,）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（,2,）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（,3,）上述症状和体征可经过治疗缓解或自行缓解。（,4,）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。（,5,）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下,1,项试验阳性：,a,支气管激发试验或运动激发试验阳性；,b,支气管舒张试验阳性,FEV,1,增加,=12%,，且,FEV,1,增加绝对值,=200ml;c,PEF,昼夜（或,2,周）变异率,=20%,。,符合,1-4,条或,4,、,5,条者可以诊断为支气管哮喘。,2,、鉴别诊断：,（,1,）心力衰竭（左心功能障碍）：多有心脏病病史或高血压、糖尿病等病史，胸片、心电图、心脏超声提示心脏扩大及心肌损害表现，肺底部闻及明显的湿啰音，,BNP,明显升高，对利尿剂等抗心衰治疗有效。,（,2,）慢性阻塞性肺病急性加重（,AECOPD):,中老年起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活动性气促史，肺功能提示阻塞性通气功能障碍史，胸片或,CT,提示肺气肿，心电图及心超可能提示右心受损表现，血气分析可能提示,PaO,2,升高。有时难以与支气管哮喘急性发作区别，好在治疗相仿。,（,3,）上呼吸道梗阻：喉水肿，喉、气管异物，喉癌等。吸气性呼吸困难，喘鸣，可能有声音嘶哑，支气管扩张剂治疗无效。,3,、治疗：,（,1,）急性发作期：轻度：吸入短效支气管扩张剂（,2,受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林），无效加用口服激素（强的松片、甲基强的松龙片）。中度：吸入短效支气管扩张剂（,2,受体激动剂联合其他支气管扩张剂）加口服激素（强的松片、甲基强的松龙片）或静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧。重度：吸入短效支气管扩张剂（,2,受体激动剂联合其他支气管扩张剂）加静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧等。视病情变化，必要时立即气管插管、机械通气。,支气管扩张剂首选吸入，激素应全身应用（口服或静脉），吸入激素可用于轻度发作。地塞米松可以用，但不推荐为首选。激素疗程,3-5,天，根据病情可延长到,2,周左右。缓解后转为长期治疗。,(2),慢性持续期：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（,喘息、气急、胸闷或咳嗽）。治疗：以长期吸入激素为基石，可联合其他药物（长效,2,受体激动剂，缓释茶碱、白三烯受体阻断剂）。目前临床上常用的药物有：普米克都保、舒利迭、信必可都保等。控制在,3,个月以上无症状后可以根据剂量逐步减少至最低剂量，然后至少维持,1,年以上无症状，可以考虑停药观察。治疗过程中可按需使用短效支气管扩张剂以缓解症状，如有急性发作按急性发作处理。,(,二）慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病（,COPD,）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者的整体疾病严重程度产生影响。慢性支气管炎与肺气肿与,COPD,关系密切，但不等同，没有气流受限的慢性支气管炎与肺气肿不能诊断为,COPD,。支气管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变等，均不属于,COPD,。危险因素有：基因、环境因素（吸烟、粉尘、烟雾、感染等）。,1,、诊断：,COPD,的诊断应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料，综合分析确定。临床表现主要为慢性咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难，多于冬季发作或加重，少数病人可以没有症状。肺功能检查：吸入支气管舒张剂后,FEV,1,/FVC1,，可以作为支气管扩张的诊断依据，但有时因支气管内粘液阻塞，仅表现为高密度阴影（条状、结节状、球状等）。支气管镜检查对支气管扩张症的诊断价值不大，但可以应用于咯血的定位及判断支气管阻塞情况及治疗。,4,、诊断：目前支气管扩张症的诊断主要依靠胸部薄层,CT,。应积极寻找有些支气管扩张症的特殊病因及合并症。,5,、治疗,：（,1,）内科治疗：病因及合并症治疗（鼻窦炎等,),控制感染（耐药菌多见，如铜绿假单胞菌等，疗程,1-3,周，结核杆菌、真菌等治疗），祛痰治疗（物理、药物、支气管扩张剂），一般止血药（少量咯血）。（,2,）外科治疗：极少数患者可进行肺组织部分切除，该法仅用于病灶局限于一侧肺部，最好是局限于一个肺叶或肺段的患者。经治疗而反复感染或大咯血的患者，可考虑手术切除以求治愈。（,3,）大咯血治疗：高度重视气道阻塞情况，注意体位，积极采取可靠的治疗方法：垂体后叶素、支气管动脉栓塞术、外科手术。即将发生窒息时应立即气管插管、吸引，必要时可以机械通气治疗。,