中西医结合治疗老年性糖尿病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,至精至诚 至善至爱,*,中西医结合治疗老年性糖尿病,目 录,老年糖尿病的定义,老年糖尿病的特点,老年糖尿病的诊断标准,老年糖尿病的治疗,老年糖尿病急性并发症的治疗,一、老年糖尿病的定义,老年糖尿病即指：,年龄,60,岁的糖尿病患者（西方,65,岁）,包括,60,岁前诊断和,60,岁以后诊断为糖尿病者。,中国糖尿病防治指南,2004,老年糖尿病不容忽视,随着社会经济的发展和人民生活的改善，我国国民的平均寿命逐渐延长。,2006,年我国,60,岁以上的人口达,13%,，真正成为老龄化国家。,目前，我国已成为世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的,1/5,。,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,不容忽视的糖尿病,“,增龄效应,”,1985-2005,年美国各年龄段糖尿病的发病率,http:/www.cdc.gov/diabetes/Statistics/prev/national/figpersons.htm,发病率（,/100,）,年,老年人更易患糖尿病,老年人是糖尿病的高发人群主要有两大原因：,随年龄增长，胰岛,细胞功能相应减退；,体力活动减少，基础代谢率下降，胰岛素敏感性降低。,二、老年糖尿病的特点,患病率高（,20.4%,）,起病隐匿症状不典型,合并症多,慢性并发症多且严重，急性并发症的死亡率高,易发生低血糖,五大特点,患病率高,绝大多数为,2,型糖尿病,2007-2008,年全国调查结果显示：,60,岁以上人群,2,型糖尿病患病率为,20.4%,，糖耐量减低的患病率为,25%,。,中国糖尿病防治指南,2004,起病隐匿症状不典型,多数起病缓慢，无明显“三多一少”症状，甚至是其他非特异症状。,往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现,部分患者以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等,中国糖尿病防治指南,2004,合并症多,老年人本身就容易发生动脉硬化、高血压、高血脂、冠心病、脑梗塞等,患了糖尿病无疑是雪上加霜，高血糖使大、小血管病变进展加快，病情加重，更易发生脑梗塞、心肌梗死、下肢坏疽等。,中国糖尿病防治指南,2004,并发症严重,急性并发症,非酮症性高渗综合征是老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症，死亡率高达,15,-20,。,慢性并发症,（,1,） 心、脑血管并发症多且重。,80%,死于心血管合并症。,（,2,） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变增加,（,3,） 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。,中国,2,型糖尿病防治指南,2007,易发生低血糖,首先，老年人代谢率低，肝肾功能减退，用药易发生低血糖，尤其是夜间低血糖。,其次，老年人由于感觉迟钝，常常发生无症状性低血糖。,此外，老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变，一旦发生低血糖可能会诱发心肌梗塞、脑血管意外,甚至猝死；长期反复低血糖可能导致老年性痴呆。,三、老年糖尿病诊断标准,1.,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,(1),随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天 中任意时间的血糖）,11.1(200),（静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L(mg/dL,）,(2),空腹血糖（空腹状态指至少,8,小时没有进食热量）,7.0(126),(3),葡萄糖负荷后,2,小时血糖,11.1(200),2.,无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断,四、老年糖尿病的治疗,心理治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,糖尿病教育,糖尿病监测,心理治疗,支持疗法,、,分析疗法、,个別心理疗法、,集体心理疗法、,家庭心理疗法、,自我心理疗法（观赏花草、音乐疗法、多接触自然光线、自我安慰法、培养有益的兴趣与爱好）。,饮食治疗,1,、总量控制：主食副食均应控制,2,、多样化、多食纤维素,3,、多饮水、少喝酒、限制钠盐、胆固醇的摄入,4,、饮食量、劳动强度、用药量三者匹配,5,、饮食定时定量、与用药时间匹配,6,、可分餐以降低餐后血糖,7,、平衡膳食,8,、贵在坚持,饮食秘诀：粗粮豆，菜果奶；肉鱼蛋，细安排；食多样，求均衡；免饥饿，纤维增；淡食益，高粱损；选水果，餐前进。,运动疗法,运动能促进新陈代谢，降低血糖、血脂、体重，增加人体对胰岛素的敏感性，对糖尿病是十分有益的。,糖尿病人运动三法则就是：,持之以恒、量力而行、循序渐进。,运动三步曲：,热身期，有氧运动期，放松期。,老年糖尿病的药物治疗,老年糖尿病的用药原则：,严防低血糖的发生,控制多重危险因素,积极治疗并发症,糖尿病自我管理,软 着 陆,降糖标准应放宽,mmol/L,非老年,1,良好,一般,差,空腹血糖,4.4-6.1,7.0,7.0,非空腹血糖,4.4-8.0,10.0,10.0,老年,2,mmol/L,空腹血糖,7.8,负荷后,2,小时血糖,11.1,1,中国糖尿病防治指南,2007,2.,中国,2,型糖尿病防治指南,2004,口服降糖药的注意事项,老年人常伴多器官功能减退。,心、肾、肝、肺功能不良者，忌用二甲双胍,心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物,血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,2007,口服降糖药物，长期使用对肝、肾的损伤较大，对胃肠功能也有影响。有学者把降糖西药比作一把“双刃剑”一方面控制血糖，另一方面也在危害着健康。为避免口服降糖药的不良反应，主张尽早使用胰岛素控制血糖,21,应尽早启用基础胰岛素,对病程长的老年糖尿病患者，已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者，宜尽早改用胰岛素。 ,中国糖尿病防治指南,2004,版,细胞,功能,诊断时间,胰腺功能：,较正常下降了,50%,早期,胰岛素治疗,100,80,60,40,20,0,-10,-9,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2,3,4,5,6,UKPDS GROUP, Diabetes. 1995;44(11):1249-58,具体用药,控制空腹血糖：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列美脲、盐酸二甲双胍、基础胰岛素,控制餐后血糖：瑞格列奈、那格列奈、,-,葡萄糖苷酶抑剂制、餐时胰岛素、,GLP-1,、,DPP-4,抑制剂（西他列丁）、胰淀素类似物（普兰林肽）,胰岛素增敏剂：吡格列酮,中西医结合治疗的优势,西医药治疗老年性糖尿病的疗效是肯定的，其降糖的显效时间快，疗效显著，这是西医药的优势。但也存在诸多不利之处，难以达到全面兼顾，有顾此失彼之弊。中医主张整体治疗，强调辨证论治，对防治各种慢性并发症有一定的优势。中西药联合治疗，可使血糖下降，症状改善，病情稳定，且能不同程度地减少药物用量。两者合用可扬长避短，相得益彰 。,24,中医治疗方案,（一）辨证论治,1.,气阴两虚型 ：疲乏无力、口干，无明显多饮，大便干，易感冒，舌胖或舌边有齿印，苔白，脉沉细无力。,治法：益气养阴,方药：生脉散加减：,黄,芪,30g,生,地,30g,瓜蒌根,30g,人,参,10g,麦,冬,12g,茯,苓,10g,五味子,10g,生山药,15g,葛,根,10g,知,母,10g,生鸡内金,10g,花,粉,30g,炙甘草,6g,25,2.,气阴两虚兼瘀型 ：疲乏无力、口干、舌胖或有齿印、舌质暗或有瘀斑点、脉沉细。,治法：益气养阴、活血化瘀,方药,:,：益气降糖活血汤加减：,木,香,10g,当,归,10g,赤,芍,12g,川,芎,12g,葛,根,12g,丹,参,30g,黄,芪,30g,北沙参,30g,黄,精,30g,益母草,30g,3.,肝肾阴虚型：口干无明显多饮，腰膝酸软、头晕耳鸣、双目干涩、视物模糊、疲乏无力、遗精、失眠、舌红少苔、脉沉细。,治法：滋养肝肾,方药：六味地黄汤加减：,细生地,30g,枣 皮,10g,山 药,10g,茯 苓,10g,泽,泻,10g,当 归,10g,丹 皮,10g,黄 精,15g,肉苁蓉,15g,制首乌,15g,枸 杞,15g,粉葛根,15g,花,粉,15g,4.,阴阳两虚型：小便频数，尿浊如膏，腰膝酸软，疲乏无力，畏寒肢冷，水肿，阳痿或遗精，大便溏泻，面色黧黑，耳轮干枯，舌淡胖、苔白润、脉沉细无力。,治法：阴阳双补,方药：肾气丸加减：,熟 地,12g,山,药,12g,枸,杞,10g,山茱萸,10g,杜 仲,10g,制附片,20g,肉 桂,3g,茯苓,30g,牛 膝,12g,当,归,12g,益母草,30g,黄芪,40g,（二）其他疗法,中成药、中药静脉制剂治疗,1.,使用院内中成药：据症状使用院内降糖丸、通脉降脂丸，,2.,辨证使用中药静脉针剂：气阴两虚证：生脉注射液；气阴两虚血瘀证：灯盏花注射液；肝肾阴虚证：刺五加注射液；阴阳两虚证：参附注射液,29,糖尿病教育,牢记五个点：,多学一点儿,少吃一点儿,勤动一点儿,放松一点儿,药用一点儿,糖尿病监测,全球专家共识：,常规自我监测血糖,+,每三个月一次糖化血红蛋白监测,糖尿病合并酮症酸中毒,有糖尿病史、用药不規律或应激状态、感染、精神因素等。表现为厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛、无力、昏睡等轻度脱水征，酸中毒呼吸，呼气有酮味，脉搏细速，血压下降，血糖显著升高，多为,16. 733.33mmol/l,，尿糖（,+),尿酮（,+),，血,PH,下降，乳酸稍升高，血酮显著升髙，渗透压可正常。实验室检査：血糖升高，一般在,16. 733.3mmol/l,。血酮体增高大于,5mmol/l,，血,PH,值下降。小于,7.35,时表示酸中毒失代偿,.,，尿糖强阳性,.,尿酮体阳性。,在治疗时应该注意以下几点：,酮症酸中毒治疗原则,(1),立即补充胰岛素,第一阶段：以每小时每公斤体重,0.1u,的速度（或,46u/h,）持续静脉输注、间歇静脉注射或间歇肌内注射均可，但组织灌注欠佳或有休克的病人，应以静脉输注。以平均每小时血糖下降,4.145.55mmol/1,为宜,对于极少见的高胰岛素抵抗者，需要大剂量胰岛素应用。若血糖下降速度过快，或病人出现低血糖反应，可根据轻重分别处理：轻者可减慢滴注速度或用生理盐水加量稀释；有低血糖反应，可将原来含有胰岛素的液体换成单纯生理盐水或改为第二阶段治疗。,第二阶段治疗：当血糖降至,11.113.9mmol/1,，改输,5%,葡萄糖注射液加人普通胰岛素（按每,34g,葡萄糖加,1u,胰岛素计算,，直到尿酮消失、尿糖（士）、在停用静脉胰岛素前,1,小时可参照血糖、尿糖情况予皮下注射，剂量根据当时测定的血糖值而定。,33,2,补液：补液总量可按体重的,8-10%,计算，即,40006000ml/d,，先快后慢，如没有心衰情况，头,4,小时输液量为,10002 000m1,。以后根据病人的血压、心率、尿量、末梢循环等情况，必要时可根据中心静脉压决定输液速度和输液量。,3,补钾：酮症酸中毒时体内总钾量明显减少，开始补液、使用胰岛素和每小时尿量大于,40ml,后，即开始补钾，一般,24,小时补氯化钾,610g,。应注意检测血钾和心电图。,（,4,）补碱性药物：病人轻、中度酸中毒时不需补碱。当血,PH7.0,时，才给予,5%,碳酸氢钠,100ml,静推或稀释后静滴。,(5),防治并发症：积极控制感染。,抗休克，防止肾功能衰竭和脑水肿。防治心肌梗死、心律失常、心力衰竭、肺水肿。并发腹痛患者应检査是否合并胰腺炎。防治低血钾低血糖和髙渗血症。,34,中医药治疗,阴阳欲绝（多见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷者）,证候特点：表清淡漠，嗜睡，反应迟钝，木僵，甚则昏迷，呼吸有酮味，气急深大，皮肤干燥，多尿，舌干红，少苔或苔黄燥，脉微细欲绝或微细而数。,治法：救阴回阳。,代表方剂：生脉散加减。,常用药物：人参、麦门冬、天门冬、五味子、生附子等。基本处方：人参,10g,，麦门冬,15g,，五味子,12g,。,加减法：如果脉微欲绝有阳脱表现者，加生附子以助回阳救逆之功；若燥热炽盛内陷心包者，可依病情选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹以淸热开窍。,糖尿病非酮症性高渗综合征,糖尿病非酮症性高渗综合征 患者虽有一定胰岛素分泌，仍有胰岛素绝对或相对不足，再加上诱发因素的影响，使原有的糖尿病病情加重，特别是应激时拮抗胰岛素作用的激素分泌增加，抑制了胰岛素的作用，使周围组织对糖的利用减少，肝糖原分解增加， 糖异生增加，以及重度脱水，口渴中枢功能障碍,.,主动饮水维持水平衡能力降低,.,肾脏调节水电解质功能降低，糖经肾排泻受限等，最终导致血糖极度升高。,起病隐匿，前驱期为数日至,2,周，表现为烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。典型可见脱水征（体重明显下降，皮肤干燥无弹性，眼球凹陷，唇舌干，血压下降，心跳加速，甚至四肢冷、脉細数，少尿、无尿，呈休克状态）及神经系统方面症状（表现为不同程度的意识障碍，从意识淡漠、昏睡直至昏迷：运动神经多受累，可见偏瘫、失语、眼球震颤和斜视，以及局灶性及全身性癫痫发作等,。实验室检査，血糖显著升高，一般为,33.3mmol/,！以上；尿糖（十十十）、尿酮（一） 或弱阳性；血酮正常；血浆渗透压升髙,350mosm/l,。,治疗上应注意以下几点：,(1,）补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态是治疗本病的关键,同酮症酸中毒补液法），补液量约,60008000ml/d,，,2/3,的液体量要在前,12,小时补入，鼓励经胃肠补液，可达总量,1/32/5,。,2),胰岛素治疗：应用原则与酮症酸中毒时相同，所需胰岛素量少。,补钾：应用原则与酮症酸中毒时相同。,积极治疗诱因合并症：感染是最常见的诱因也是引起病人后期死亡的主要因素，因此一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需两种以上新型广谱抗生素。,38,糖尿病合并低血糖症,血糖测定,2.8mmol/l,老年人血糖降至,3. 9mmol/l,即可能发生， 治疗上应注意以下几点：,(1),神志清醒的轻症者可自救，口服糖类食物或饮料。服用拜糖平治疗者不可采用此法，宜静脉给葡萄糖注射液。,(2,重者须立即静脉注射,50%,葡萄糖注射液,40-60m1,，症状不能改善者可重复注射， 并继以,10%,葡萄糖静脉滴注，以保持血糖浓度正常。,紧急而严重的低血糖还可试用皮下注射肾上腺素,0.5-1.0ml,，可促使肝糖原分解，减少肌肉对葡萄糖的利用，然后静脉给葡萄糖或肌注胰升糖素,12mg,。,(3),对垂体及肾上腺皮质功能减退者，则需给氢化可的松或促肾上腺皮质激素加入葡萄糖注射液中静滴。,五、老年糖尿病的预防措施,加强老年人的自我保健意识,定期体检,对体胖、超重者，定期查血糖、尿糖，尤其要查餐后,2,小时血糖及尿糖,生活、起居要有规律，进餐定时、定量，少食多餐,身体允许情况下适量运动，消耗热量、降血脂、降体重,目标运动心率,=,每分钟,(170 -,年龄,),次,小 结,老年糖尿病在我国是个重要的公共卫生健康问题，其患病率大于,20%,，并会继续增加。治疗上要顾及空腹及餐后血糖，尽量防止低血糖的发生，注意降压调脂及阿司匹林治疗以减少心脑血管疾病发生的风险。,做到定期体检，早期发现；平衡饮食，少食又多餐；适当运动，循序且渐近；,药物治疗，综合又适度；教育监测，普及务必做。,谢,谢,