诊所病人安全管理综合概论

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,診所,病人安,全,全管理,概,概論,台中健,康,康暨管,理,理學院,許國敏,教,教授,大,綱,綱,前言,古老,醫,醫療事,故,故的,法,法律,現代醫,療,療事故,人皆會,犯,犯錯,安全事,件,件、事,故,故系統,觀,觀,病人安,全,全體制,實地查,証,証與基,層,層執業,經,經驗,診所病,人,人安全,課,課題與,對,對應,結語,關鍵語:,醫療事,故,故,醫療事,件,件,警訊事,件,件,醫療過,失,失、,疏,疏失,醫療糾,紛,紛,事件(,案,案件),前言(,一,一),92年2月衛,生,生署,病,病人安,全,全委員,會,會成,立,立。,93年,度,度推展,病,病人安,全,全五大,目,目標,94年,度,度推展,病,病人安,全,全六大,目,目標,提昇用,藥,藥安全,、,、落,實,實院內,感,感染控,制,制、提,昇,昇手術,正,正確性,、,、提昇,病,病人辦,識,識的正,確,確性、,預,預防病,人,人跌倒。,鼓勵異,常,常事件,通,通報,前言(,二,二),92年10日23日,公,公告:,診,診所安,全,全作業,參,參考指,引,引,93年4月29日公,告,告:中,醫,醫醫療,院,院所安,全,全作業,參,參考指,引,引,由醫院,推,推廣至,診,診所,醫院:,體,體制全,面,面建構,診所:,作,作業面,標,標準化,病人,安,安全,定,定義,病人在,接,接受醫,院,院診療,過,過程中,免,免於發,生,生未預,期,期的安,全,全上遭,致,致傷害,的,的事,件,件或,事故,，順,利,利達成,預,預期之,醫,醫療目,標,標。,潛在之,疾病傷,害,害,減輕,、痊癒,疾病,傷害,醫療,殘廢,死亡,醫療之,功,功能,發病,康復,治療,惡化,正常健,康,康,疾病傷,害,害,意外,臨床醫,療,療行為=必要,之,之惡=危險之,行,行為=Peril,醫療環境=危機、,風,風險(危,險,險)四伏,之,之狀況因,子,子=Hazard,事件(Incident)=未造成,明,明顯傷害,之,之行為過,程,程與結果,事故(Accident)=造成明,顯,顯傷害之,行,行為過程,與,與結果,RISK,醫療行為=危險行,為,為,社會、文,明,明,種族生存,生命維持,思考、學,習,習檢討,養成安全,習,習性,形成安全,文,文化,建構安全,體,體系,安全文化,哈姆拉比Hammurabi憲法,以牙還牙,、,、以眼還,眼,眼,典故之由,來,來,公元前1750年(約三千,餘,餘年前),巴,巴比倫(,現,現伊拉克) Hammurabi國,王,王頒訂,法條共282條,若傷瞎他,人,人兒子之,眼,眼，則傷,其,其眼(196條),若傷他人,之,之牙，則,傷,傷其牙(200條),哈姆拉比Hammurabi憲法,若手術治,療,療成功，,給,給銀10(西克),215,條,條,若賤民，,則,則給銀5(西克),216,條,條,若奴隸，,則,則給銀2(西克)-217條,若手術致,死,死，或致,瞎,瞎，則切,其,其手-218條,若手術致,奴,奴隸死，,應,應賠同格,之,之奴隸219,條,條,有醫,療,療即有醫,療,療事故與,刑,刑罰、民,事,事賠償,存於法國,魯,魯布列博,物,物館之HAMMURABI,石,石碑,美國病安,三,三大事件,1、BetsyLehaman事,件,件（37,歲,歲）,1994,年,年11月,波,波士頓DanaFarber Cancer Institute;Endoxan過量注,射,射死亡。,2、WillieKing事件（51歲）,1995,年,年2月佛,州,州Tanpa市大,學,學社區醫,院,院RolandoSanchez,醫,醫師誤切,右,右下肢，11天後,拔,拔錯另一,呼,呼吸治療,病,病人氣管,插,插管致死,。,。,3、Ben Kolb事件,（,（7歲）,1995,年,年12月13日佛,州,州Stuart市Martin MemorialHospital, Epinephrin,當,當成Lidocain致死,。,。,IOM報,告,告之震撼,與,與影響,1999,年,年11月,美,美國National Academy of Science所屬InstituteofMedicine(IOM)提出“ToErris Human:Building aSafeHealthSystem”報告書.,2001,年,年3月續,提,提“Crossing the Quality Chasm:A New HealthSystemforthe21,st,Century”報告.,造成醫界,極,極大之衝,擊,擊.,醫療事故,何,何其多,住院病人:2.93.7%,藥物為因,之,之死亡比,例,例,住院:1,854,門診:1,131,可預防之,事,事故:58%70%,每年死於,醫,醫療事故:四萬四,千,千人九,萬,萬八千人,車禍死亡:四萬三,千,千四百人,乳,乳,癌,癌死亡:,四,四萬二千,三,三百人,AIDS,死,死亡:六,千,千五百人,日本醫療,事,事故,1999,年,年1月11日：橫,濱,濱市立醫,科,科大學心,臟,臟瓣膜手,術,術及,肺,肺細胞切,除,除術病人,之,之誤換,1999,年,年2月：,東,東京都立,廣,廣尾醫院,整,整型外科,在,在中指,滑,滑膜切,除,除術後病,人,人誤將清,除,除鄰床傷,口,口之,消,消毒劑注,射,射而死亡,2000,年,年日本媒,體,體醫療事,故,故報導事,件,件(一),4/27,東,東京都癌,研,研究會附,屬,屬醫院,3倍量抗,癌,癌劑致死(隔三週,誤,誤為連續,三,三天),5/14,東,東京醫科,齒,齒科大學,醫,醫院,安眠藥量0.5mg誤指示,為,為5mg,6/8東,海,海大學醫,學,學部附屬,醫,醫院,心臟病人,點,點滴輸液,過,過量致死,6/29,市,市立豐橋,市,市民醫院,注射器感,染,染一女性,病,病人敗血,症,症死亡,7/4國,立,立筑波大,學,學附屬醫,院,院檢,檢,體物誤換,行,行肺癌切,除,除手術,7/6橫,濱,濱市立大,學,學醫學部,附,附屬醫院,腹腔內手,術,術遺留紗,布,布,8/11,日,日本大學,板,板橋醫院,誤將降血,壓,壓劑為葡,萄,萄糖液致,死,死,8/25,城,城南福祉,醫,醫療協會,大,大田醫院,接錯氣切,管,管,10/7,琦,琦玉醫科,大,大學綜合,醫,醫療中心,醫師處方,錯,錯誤女高,中,中生致死,10/17國立療,養,養所高松,醫,醫院,腸,阻,阻,塞,塞,病,病,人,人,，,，,手,手,術,術,行,行,不,不,必,必,要,要,的,的,小,小,腸,腸,切,切,除,除,手,手,術,術,10/21,神,神,戶,戶,大,大,學,學,附,附,屬,屬,醫,醫,院,院,手,術,術,中,中,裝,裝,錯,錯,儀,儀,器,器,缺,缺,氧,氧,死,死,亡,亡,10/23,三,三,重,重,大,大,學,學,醫,醫,學,學,部,部,附,附,屬,屬,醫,醫,院,院,醫,師,師,誤,誤,將,將,A,型,型,血,血,液,液,輸,輸,予,予,O,型,型,病,病,人,人,致,致,死,死,2000,年,年,日,日,本,本,媒,媒,體,體,醫,醫,療,療,事,事,故,故,報,報,導,導,事,事,件,件(,二,二),11/1,產,產,業,業,醫,醫,科,科,大,大,學,學,醫,醫,院,院,手,術,術,病,病,人,人,誤,誤,將,將,棉,棉,球,球,留,留,置,置,腹,腹,腔,腔,再,再,手,手,術,術,11/2,公,公,立,立,學,學,校,校,共,共,濟,濟,組,組,合,合,近,近,畿,畿,中,中,央,央,醫,醫,院,院,出,生,生,第,第,四,四,天,天,新,新,生,生,兒,兒,誤,誤,予,予10,倍,倍,量,量,之,之,抗,抗,生,生,素,素,11/7,新,新,瀉,瀉,縣,縣,之,之,癌,癌,症,症,中,中,心,心,醫,醫,院,院,誤,切,切,除,除,另,另,側,側,無,無,癌,癌,症,症,之,之,乳,乳,房,房,11/19,鹿,鹿,兒,兒,島,島,縣,縣,立,立,大,大,島,島,醫,醫,院,院,因,護,護,士,士,聯,聯,絡,絡,錯,錯,誤,誤O,型,型,病,病,人,人,輸,輸,入,入B,型,型,血,血,死,死,亡,亡,11/22,高,高,岡,岡,市,市,民,民,醫,醫,院,院,PC,操,操,作,作,錯,錯,誤,誤,，,，,將,將,肌,肌,鬆,鬆,弛,弛,劑,劑(Saxin),誤,誤,為,為(Saxizon),致,致,死,死,亡,亡,12/3,新,新,瀉,瀉,大,大,學,學,醫,醫,學,學,部,部,附,附,屬,屬,醫,醫,院,院,發,現,現,在,在,過,過,去,去10,年,年,曾,曾,有,有5,件,件,手,手,術,術,將,將,紗,紗,布,布,遺,遺,留,留,體,體,內,內,2000,年,年,日,日,本,本,媒,媒,體,體,醫,醫,療,療,事,事,故,故,報,報,導,導,事,事,件,件(,三,三),人,皆,皆,會,會,犯,犯,錯,錯,高,低,平,恍,惚,惚,睡,眠,眠,意識狀況,新作業,確認步驟,熟悉作業,中間,無意識,意識集中,Skill,Base,Rule,Base,Knowledge,Base,工,作,作(,作,作,業,業),情,情,況,況,與,與,意,意,識,識,狀,狀,態,態,之,之,關,關,係,係,安,全,全(,事,事,件,件),事,事,故,故,系,系,統,統,觀,觀,事,故,故(,傷,傷,害,害),與,與,事,事,件,件,理,理,論,論,1931,年,年,HEINRICH,理,理,論,論,1:29:300,55,萬,萬,案,案,例,例,分,分,析,析,300,件,件nearmiss,1969,年,年,BIRD,理,理,論,論,1:10:30:600,175,萬,萬,案,案,例,例,分,分,析,析,600,件,件nearmiss,1975,年,年,JAMES&PIERSON,理,理,論,論,1:3:50:80:400,100,萬,萬,案,案,例,例,分,分,析,析,400,件,件nearmiss,1,29,300,重,傷,傷,害,害(,死,死,亡,亡),輕,傷,傷,害,害,無,傷,傷,害,害,事,事,件,件,1,10,600,重,傷,傷,害,害,輕,傷,傷,害,害,無,傷,傷,害,害,損,損,失,失,事,事,件,件,30,財,物,物,損,損,失,失,1,3,400,重,傷,傷,害,害,輕,傷,傷,害,害,事,件,件,80,財,物,物,損,損,失,失,50,緊,急,急,處,處,理,理,安,全,全,事,事,故,故,發,發,生,生,的,的,要,要,因,因,不,安,安,全,全,狀,狀,態,態,背景要因,人的要因,Man,管理的要因,Management,設備機器的要因,Machine,環境的要因,Media,不安全行動,傷,害,發,生,異,常,狀,況,無傷害,現場的要因,【 INCIDENT 】,Near miss,【根源】,【根本原因】,【直接原因,】,【 ACCIDENT 】,(安全事故),管理系統缺失,傷,害,害,風險,人,Man,設,備,備,器,器,材,材Machine,藥,材,材,衛,衛,材,材,Material,環,境,境Environment,管,理,理,制,制,度,度Management,Software,Environment,Hardware,Liveware,Management,醫,療,療,事,事,件,件,及,及,事,事,故,故,之,之,處,處,理,理,事故發生,事件發生,系統缺失,WHY,為什麼會發生？,處罰,WHO,誰造成？,大事化小,小事化無,ACTION,對策為何？,責任導向,懲罰了事,原因導向,人為因素,系統缺失,【YES】,WHAT,發生什麼事？,HOW,該怎麼對應？,改,善,防止,【NO】,日,本,本,厚,厚,生,生,省,省,統,統,計,計,、,、,年,年,發,發,生,生(,事,事,件,件),數,數,約,約,為,為,病,病,床,床,數,數,之,之,四,四,倍,倍,事,件,件(Incident)(Nearmiss),之,之,發,發,掘,掘,與,與,對,對,應,應,，,，,重,重,於,於,事,事,故,故(Accident),之,之,事,事,後,後,檢,檢,討,討,事,件,件,、,、,事,事,故,故,之,之,檢,檢,討,討,分,分,析,析,要,因,因,分,分,析,析,法,法(,一,一),4M1E,Man:,教,育,育,訓,訓,練,練,、,、,安,安,全,全,認,認,知,知,、,、,意,意,識,識,及,及,作,作,業,業,技,技,能,能,知,知,識,識,Machine:,儀,器,器,設,設,備,備,操,操,作,作,、,、,維,維,護,護,保,保,養,養,Material:,藥,材,材,衛,衛,材,材,管,管,理,理,舆,舆,使,使,用,用,Method:,作,業,業,處,處,置,置,方,方,法,法,Environment:,醫療作業環,境,境、消防、,安,安全環境,Management,:PDCA,或,或TQM,SHELModel,S = Software,H = Hardware,E = Environment,L = Liveware,(M=Management),要因分析法(二),m,H,S,L,E,L,S,L,E,L,H,實地查證案,例,例,一、所見事,況,況,某以呼吸治,療,療為核心業,務,務之地區醫,院,院,外包清潔人,員,員重複使用病房感染性,及,及非感染性,廢,廢棄物垃圾,筒,筒之小垃圾袋，手部（戴,手,手套）接觸,內,內容物，手,套,套成為散播,病,病原菌之媒,介,介,病房工作人,員,員視而不見習,以,以為常。,院內病人安全講習,不同日期不,同,同課程之紀,錄,錄照片，講,員,員不同但黑,板,板上之課程,名,名稱皆相同,。,。,出席人員簽,到,到多以印章,簽,簽之。,查證確認該,院,院院內感染率高，已被列入,主,主管機關輔,導,導對象,實地查證案,例,例,二、省思與,檢,檢討,治標：洗手,治本,委外人員教,育,育訓練,委外契約（,招,招標規格）,之,之檢討,安全文化之,植,植根（落實,員,員工教育訓,練,練）,經營者之理,念,念、價值與,管,管理制度之,建,建立,診所執業的,經,經驗,62年代夏,季,季手術後連,續,續感染、錯,怪,怪護士消毒,、,、刷手不佳,之,之經驗(百,密,密一疏亦無,知,知),92年評審,北,北部某參賽,品,品質獎醫院,新,新生兒ICU空調不符,標,標準,空氣標準:,美,美國FEDST20913;0.5umP/ft,3,1-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0 FDIS14644以0.1um,m,3,18級表,示,示7級=Class10000,HEPA高,效,效率過濾網:0.3um浮遊粒子,過,過濾99.97% TB菌0.3um,正負壓及流,向,向等,安全管理(,風,風險管理),體,體系之建構,組織：委員,會,會組織(中,央,央);小組 組,織,織(各部科),人員：專任;兼任,事件通報系,統,統、事故通報,系,系統、作業,監,監察系統.,資料分析、,改,改善機制.,作業規範、,手,手冊、指引,、,、標準書之,修,修訂.,資訊系統之,運,運用、人員教育訓,練,練、安全文,化,化之培植,相關委員會,組,組織間之聯,繫,繫整合,病人安全體,制,制示意圖,院務,會議,病人安全委員會,醫療品質委員會,執行小組,Case Analysis,Incident Reporting System,Risk Manager,TQM,EBM,醫療品質審查小組,TQIP推動小組,標準化管理委員會,(對策研擬、作業改善),(異常訊息之傳遞),滿意度調查小組,品管圈 推動小組,提案審查小組,實證醫學推動小組,實證臨床路徑審查小組,Walk Round(巡迴輔導),Event Report,事故報告,醫行室,申訴抱怨處理系統,申訴抱怨處理系統訊息,Incident Report,系,系統操作,說,說明,Incident Report,系,系統操作,說,說明,四次項中任選一項點選其細項即可,此項可提供,您,您填寫藥物,名,名稱或使用,時,時間等,例,如,如：Voren 1Amp qd,但,但電腦卻點,成,成Voren 1Amp qid,申訴,抱,抱怨,顧,客,客之,聲,聲,系統,化,化蒐,集,集多,元,元窗,口,口之,訊,訊息,分,分析,檢,檢討,、,、改,善,善、,說,說明,比照,事,事件,報,報告,訊,訊息,處,處理(品,質,質改,善,善),預防,重,重於,治,治療,診所,病,病人,安,安全,之,之實,務,務課,題,題,有限,人,人力,、,、財,力,力、,空,空間,、,、時,間,間。,資訊,情,情報,不,不足,。,。,支援,體,體系,資,資源,不,不足。,對應,之,之方:,認知,、,、共,識,識、,安,安全,文,文化,之,之培,育,育(,教,教育,訓,訓練,、,、內,部,部溝,通,通,送,送訓,參,參訓,、,、回,饋,饋同,仁,仁),。,。,管理,制,制度,化,化、,作,作業,標,標準,化,化(,合,合理,、,、適,用,用化);,指,指引,、,、手,冊,冊、,標,標準,書,書、,規,規範,之,之訂,定,定與,確,確實,執,執行,。,。,發覺(掘)異,常,常、,通,通報,共,共謀,改,改善,與,與修,正,正制,度,度標,準,準方,法,法。,診所,安,安全,作,作業,參考,指,指引,內容:,1.,通,通則,2.,護,護理,安,安全,作,作業,3.,藥,藥事,服,服務,安,安全,作,作業,4.,病,病歷,管,管理,作,作業,5.,感,感染,管,管制,措,措施,6.,檢,檢驗,作,作業,7.,放,放射,診,診斷,安,安全,作,作業,8.,手,手術,室,室安,全,全作,業,業,9.,麻,麻醉,安,安全,作,作業,10.恢,復,復室,安,安全,作,作業,11.產,房,房曁,婴,婴兒,房,房安,全,全作,業,業,督導(輔,導,導),項,項目:,1.,一,一般,環,環境,2.,醫,醫療,作,作業,安,安全,3.,藥,藥事,作,作業,安,安全,4.,感,感染,管,管制,安,安全,5.,檢,檢驗,安,安全,作,作業,6.,產,產房,暨,暨婴,兒,兒室,安,安全,作,作業,7.,手,手術,室,室安,全,全作,業,業,8.,放,放射,安,安全,作,作業,中醫,醫,醫療,院,院所,安,安全,作,作業,參考,指,指引,參考,指,指引,內,內容:,1.,通,通則,2.,病,病歷,管,管理,3.,中,中醫,內,內科,4.,中,中醫,傷,傷科,5.,針,針灸,科,科,6.,中,中醫,婦,婦科,7.,中,中醫,兒,兒科,8.,中,中醫,護,護理,9.,中,中醫,藥,藥事,服,服務,10.感,染,染管,制,制,11.檢,驗,驗作,業,業,12.放,射,射作,業,業,督導(輔,導,導),項,項目,1.,一,一般,環,環境,2.,醫,醫療,作,作業,安,安全,3.,藥,藥事,作,作業,安,安全,4.,感,感染,菅,菅制,安,安全,5.,檢,檢驗,安,安全,作,作業,6.,放,放射,安,安全,作,作業,結,語,語,病人,安,安全,管,管理,首,首在,經,經營,者,者正,確,確的,理,理念,與,與價,值,值觀,人皆,會,會犯,錯,錯,但,但錯,誤,誤是,可,可預,防,防,診所,因,因服,務,務對,象,象、,功,功能,及,及資,源,源受,限,限病,人,人安,全,全,工,工作,暫,暫以,作,作業,流,流程,管,管理,為,為推,展,展重,點,點,基本,原,原則,同,同,方,方法,可,可多,元,元,考,考慮,適,適用,性,性、,可,可行,性,性。,演讲,完,完毕,，,，谢,谢,谢观,看,看！,