口腔病历书写标准

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,刘其民,口腔门诊病历书写规范,LOGO,严控费用支出,病历书写项目及格式,病历书写标准,医疗风险把控,医疗事故特征,医疗质量管理,病历书写总要求,各科病历检查内容规范,不同牙齿疾患案例,一、病历书写项目,首诊患者,1,、患者基本信息,2,、主诉,3,、现病史,4,、既往史、家族史,5,、检查,6,、,诊断,7,、治疗计划,8,、处置,9,、预约,10,、下次处置计划,11,、签名,复诊患者,1,、主诉：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状,2,、检查,3,、处置,4,、预约,5,、医师签名,备注：,新增疾患或者长时间以后就诊同初诊,病历书写总要求,1、在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。,2、语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。,3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。,4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。,5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。,6、牙片袋上注明病人姓名、病历号,病例书写基本格式,1,、就诊日期，科室,2、主诉：部位，症状+时间,3、现病史：,主诉牙（主诉病）,病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况,4、既往史：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述,1,、,就诊日期,、科室,2,、,主诉,：部位，症状+时间,3,、,现病史,：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况,4,、,既往史,：健康状况及疾病情况；特别与现病有密切关系的疾病，正确记录患者陈述,5、,检查情况描述,：,口外，口内，颜色，形状，质地，大小，体征，性质，部位，临近关系,6、,辅助检查结果,：保存检查依据,，书写读片内容,7、,诊断,：根据检查和辅助检查结果做出诊断或印象诊断+？注明,，两次就诊仍不能确诊应 及时请上级医师会诊，并做出详细记录,8、,治疗方案,：沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见,9、,治疗处理过程记录描述,：运用技术，植入材料及型号刻度等,10、,医嘱交代记录,：注意事项及可能出现的问题处理办法,11、,预约,：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划,12、,医师签名,：,不同科室病历检查内容规范,口腔外科检查,1、检查内容：,颌面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、颌下及颈部和牙体、牙周组织,2、检查原则：,应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。,不同科室病历检查内容规范,牙体牙髓专业、口腔儿科专业,主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。,拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。,正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。,必要的牙髓活力检测。,正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。,复诊：,详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。,不同科室病历检查内容规范,牙 周 检 查,1、正确记录：,牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损,2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：,探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。,3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。,4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见。,5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。,不同科室病历检查内容规范,粘 膜 检 查,1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。,与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。,2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。,3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。,不同科室病历检查内容规范,口腔外科检查,1、详细记录需拔除的主诉牙：,牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。,2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。,3、口腔颌面外伤。,伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。,4、关节疾患、炎症、肿瘤。,详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。,开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。,5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。,6、正确记录其他阳性所见。,7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见,不同科室病历检查内容规范,正畸专业检查,1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。,2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。,姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。,按要求填写口腔一般情况。,正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。,正确描述和记录X线片所见。,3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。,不同科室病历检查内容规范,修复专业,1、正确记录牙体缺损所见：,基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。,2、正确记录牙列缺损所见：,缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情况、咬合关系、余牙健康情况，特别是邻近牙。,3、正确记录牙列缺失所见：,牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突及面型。,咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。,垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜、唾液分泌情况。,不同科室病历检查内容规范,4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。,5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。,6,、复诊：,治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。,口腔病历书写模板,急性化脓性根尖周炎,主诉,：患者因左下牙肿痛三天就诊。,现病史,：患者左下牙有龋洞数年，偶有不适感，三天前嚼觉食物疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重至,剧烈跳痛,伴肿，自觉患牙有伸长感来诊。,既往史,：询问否认重大疾患史。,检查,：左下,6,龋深及髓，远中邻牙合面龋呈黑褐色质软，龋坏面积达合面,1/3,远中邻面到龈下,1.5mm,探入髓腔无痛；松动,3,度；叩痛,+,，,根尖区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，,体温,38,度。余牙检查无特殊情况。辅助检查：左下,6,根尖,X,片显示，根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐，但范围局限,直径约,4mm,至,5mm,，骨硬板消失。,诊,断：左,下,6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩，温度刺激引起长时间剧痛。,治疗计,划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。,2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。,3.充填后作保护冠修复。,口腔病历书写模板,口腔病历书写模板,慢性牙周炎,主诉：,下前牙处常有脓液溢出一月余。,现病史,：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。,既往史：,询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。,检查,：,右下,1 2,左下,1 2,排列不齐，牙石,2,度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约,4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动,1,度。,X,线检查水平吸收达根长,1/3,左右。,诊断,：右下,1 2,左下,1 2,成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎,牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。,治疗计划,：,1.,进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。,2,进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。,3,一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。,4,术后定期复查，维护疗效。,口腔病历书写模板,牙震荡,主诉,：上前牙因撞击疼痛,1,小时。,现病史,：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。,既往史：,否认有牙痛史和其他疾患史。,检查,：右上,1,牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（,+,）。冷热诊反应迟钝，,X,：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽（外伤有几种表现,1.,牙周膜间隙全部增宽或一侧增宽，,2.,牙周膜间隙消失,),。,诊断：,右上,1,牙震荡,治疗计划,：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。,口腔病历书写模板,上颌牙列缺失,主诉：,上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。,现病史,：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。,既往史,：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。,检查,：下颌牙左下,1267,，右下,1456,已缺失，余留左下,345,，右下,237,，均轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，左上,3,唇侧处牙槽脊有一直径约,4.5mm,高,3mm,的骨突，触感坚硬，轻加压有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。,诊断,：,1,：上颌牙列缺失。,2,：下颌牙列缺损。,治疗计划：,1.,左上,3,处骨突局麻下修正，,2.,半月后取模设计上下活动义齿修复。,口腔病历书写模板,有瘘型慢性根尖周炎,主诉,：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包,6,个月要求诊治。,现病史,：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。,既往史,：有牙疼痛史，否认重大疾患史。,检查,：右上,5,残根，根管外露，探不通，叩（,）。右上,4,颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（,+,），松动,1,度。,X,两根尖周均有透射影像，直径,0.5*0.5cm,。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍,X,片，显示诊断丝指向右上,4,根处边界不清且不规则的透影区。,诊断,：右上,4,慢性根尖脓肿（有瘘型）,鉴别诊断,：,1,，,与右上,5,慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上,52,，,与慢性根尖肉芽肿鉴别：（,1,），牙龈无瘘管。,（,2,），,X,线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。,3,，,与根尖囊肿鉴别：（,1,）,X,线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（,2,）,开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。,治疗设计,；（,1,）,右上,4,根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（,2,）,右上,5,拔除后义齿修复。,口腔病历书写模板,急性牙髓炎,主诉,：左下牙后牙自发痛,3,天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。,现病史,：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来,自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。,既往史,：否认以往有牙痛史和其他疾患史。,检查,：左下,6,邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（,），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。,诊断,：左下,6,急性牙髓炎,鉴别诊断：,1.,龈乳头炎,:,疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。,2.,三,叉神经痛,它有板击点，很少有夜间发作。,口腔病历书写模板,边缘性牙龈炎,主诉：,患者因下前牙出血一周要求诊治。,现病史,：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，,既往史,：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）,检查,：下切牙颈部牙石,1,度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度,3