微创技术在肺癌诊治中的应用

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/12/26,Tankertanker Design,Tankertanker Design,微,创技术在肺癌诊治,中,的,应用,死亡前,10,位,恶性肿瘤的构成,男性,女性,肺癌,27.20%,肝癌,17.58%,胃癌,15.15%,食管癌,10.15%,结直肠癌,6.74%,胰腺癌,3.27%,白血病,2.09%,淋巴瘤,2.00%,脑神经系统恶性肿瘤,1.83%,膀胱癌,1.73%,21.95%,肺癌,12.50%,胃癌,10.31%,肝癌,9.00%,结直肠癌,8.02%,食管癌,7.47%,乳腺癌,4.15%,胰腺癌,2.65%,胆囊癌,2.47%,白血病,2.40%,卵巢癌,(,中国,2008,年肿瘤登记年报,),1975-1977,13%,1984-1986,13%,1996-2003,16%,JCO 2009 JANUARY 10,肺癌,5,年生存率的变化,非小细胞肺癌的治疗现状,非小细胞肺癌整体的,5,年生存率低,外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为,NSCLC,治疗的三大治疗手段，,其中外科切除在早期肺癌的治疗中占有最重要的地位,微创技术,20,世纪,90,年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用已日益成熟，并成为早期肺癌外科治疗的标准术式,微创技术,胸腔镜,诊断,治疗,纵隔镜,诊断,EBUS-TBNA,和,EUS-FNA,诊断,VATS,治疗非小细胞肺癌,肺癌,微创（,VATS,）与开胸（,OS,）切口,比较,VATS,和开胸手术治疗肺癌的比较,Mckenna,报告,1100,例,病人行,VATS,下肺叶切除术。,4.1%,需要输血,2.5,中转开胸率,0.8,围手术期死亡率,0,出血相关死亡病例,Mckenna RJ Jr. Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426,.,VATS,和开胸手术治疗肺癌的比较,术后疼痛评分,镇静剂用量,肋间神经阻滞需求,睡眠障碍,均明显减少,Mckenna RJ Jr. Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426,.,VATS,和开胸手术治疗肺癌的比较,留置胸管时间较短：,4.02.8,（,VATS,）,vs 8.38.9,天,(OS),住院时间缩短：,5.33.7,（,VATS,）,vs 12.211.1,天,(OS),并发症减少,:,14.2%,（,VATS,）,vs 50%,(OS),Mckenna,Mckenna RJ Jr. Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.,VATS,和开胸手术治疗肺癌的比较,肺功能损伤较少,6,分钟步行试验,，,d7,和,d14,的,血氧分压、氧饱和度、,FEV1,、,FVC,生活,质量明显提高,完全,恢复术前活动状态显著缩短，对切口长度满意度较高，肩关节活动障碍显著减少,Li WW , Eur J cardio-thorac surg, 2003,23(3):390-396.,VATS,和开胸手术治疗肺癌的比较,Whitson,的系统性回顾（,2008,年第,44,届美国胸外科医师协会年会报告）及,Yan,的,Meta,分析（包含,21,项胸腔镜与开胸手术治疗早期肺癌对比研究）均显示,胸腔镜手术远期生存不仅不劣于,甚至可能优于传统开胸手术,Whitson. Ann Thorac Surg,2007,83(6):1965-1970.,Yan TD.J Clin Oncol,2009,27(15):2553-2562.,.,VATS,的优点,创伤小、出血少,对心肺功能影响较小,安全可靠,术后恢复快,并发症少,减轻了术后疼痛,使住院时间缩短,明显提高了生活质量,国外规范肺癌手术的范围,机构,切缘,切除范围,肺门淋巴结,纵隔淋巴结,NCCN,阴性,叶切除,必需,至少三站 淋巴结,ACOSOG,阴性,段切除,必需,（强调,10,组）,右胸：,2,、,4,和,7,组,左胸：,5,、,6,和,7,组,中国卫生部,原发性肺癌诊疗,规范（,2011,版,）,最少对,3,个纵隔引流区（,N2,站）,的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。,建议：,右胸清除范围为：,2R,、,3a,、,3p,、,4R,、,7-9,组淋巴结以及周围软组织；,左胸清除范围为：,4L,、,5-9,组淋巴结以及周围软组织。,NCCN2012,肺癌外科治疗原则,如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜手术（,VATS,）是一个可以接受的合理选择,VATS,肺癌根治术我科经验,，我科已完成全腔镜肺癌根治术,199,例，其中男性,96,例，女性,103,例，年龄：,39,79,岁，,Ia,期：,43,例，,Ib,期：,92,例，,IIa,期：,8,例，,IIb,期：,21,例，,IIIa,期：,35,例。,因出血中转开胸,2,例（,1%,）,无严重并发症,已作为早中期肺癌切除的常规术式,VATS,肺癌根治术我科总结,项目,数据,留置胸管时间（天）,3.82.1,住院时间（天）,9.23.4,并发症发生率,12.2,围手术期死亡率,0,我科一例,VATS,右上肺癌根治术录像,手术录像,胸腔镜活检,对外周肺部病变及胸膜病变取材活检或切除，胸腔积液的病理学检查。,作为纵隔镜检查的补充（尤其是,6,组淋巴结），或禁忌行纵隔镜检查时行纵隔淋巴结活检。,纵隔镜,纵隔镜目前是肺癌术前分期不可替代的检查方法,纵隔,镜纵膈淋巴结活检术,纵隔,镜,纵隔,淋巴结活检,I. Van Schil. J Thora Cardiovasc Surg 1989;97:240,II. Gdeedo A. Eur Respir J 1997;10:1547-51,III. Hammoud Z.T. J Thora Cardiovasc Surg 1999;118:894-9,纵隔镜纵隔淋巴结分期的价值,I,II,III,Cases,48,100,1369,Sensitivity,91%,89%,97%,Specificity,100%,100%,100%,Accuracy,95%,97%,99%,I. Weissberg. J Med Sci 1995;31:122-4,II. Luke WP. J Thora Cardiovasc Surg 1986;91:53-6,III. Hammoud Z.T. J Thora Cardiovasc Surg 1999;118:894-9,纵隔镜术的安全性,I,II,III,Cases,936,1000,2137,Complication,0.5%,2.3%,0.6%,Mortality,1,0,1,Gdeedo A, et al. Eur Respir J 1997;10:1547-1551,Mediastionoscopy,与,CT,比较,Mediastionoscopy,CT,Sensitivity,89%,63%,Specificity,100%,57%,PPV,100%,41%,NPV,96%,77%,Accuracy,97%,59%,CT,与,PET,对纵隔分期价值的比较,CT,PET,Sensitivity,51%,74%,Specificity,85%,85%,Silvestri GA, et al. Chest,，,2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S,纵隔镜,的临床价值,影像学定性（,CT,、,MRI,）的准确性较低，且存在较高的假阳性率及假阴性率,PET,虽然在一定程度上减少纵隔镜的应用，但仍无法取代纵隔镜,目前，纵隔镜仍是肺癌术前分期不可替代的检查方法,其他微创技术在肺癌诊断中的应用,支气管内超声引导下经支气管针吸活检,(EBUS-TBNA),经食管超声内镜引导下针吸活检,(EUS-FNA),EBUS-TBNA,联合,EUS-FNA,EBUS-TBNA,2002,年开始研发，,2007,年被,NCCN,和,ACCP,推荐为肺癌术前分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准。,Krasnik M, et al. (WCLC, 2007, P1-076),Mediastionoscopy,与,EBUS-TBNA,Mediastionoscopy,EBUS-TBNA,Sensitivity,68%,87%,Specificity,100%,100%,NPV,59%,78%,EBUS-TBNA,NCCN2012,对,N2,淋巴结的评估，建议初治前进行影像学和病理学评估，尽可能采用,EBUS-TBNA,进行病理学证实，保留纵隔镜作为手术前纵隔分期的最后确诊方法。,支气管超声内镜 (EBUS),EBUS,能够有效地鉴别气管壁的受累还是气管外肿瘤的压迫,诊断敏感性、特异性和准确性分别为,89%,、,100%,和,94%,EUS-FNA,EUS-FNA,可到达,5,、,8,、,9,组淋巴结，而,EBUS-TBNA,无法到达,EBUS-TBNA,联合,EUS,FNA,EBUS-TBNA,与,EUS-FNA,联合可实现纵隔的完全分期，可到达（除6组外）任一技术本身均不可到达的淋巴结站,Krasnik M, et al. (WCLC, 2007, P1-076),EBUS-TBNA,EUS-FNA,EBUS/EUS,combined,Sensitivity,90%,88%,97%,Specificity,100%,100%,100%,NPV,82%,76%,94%,PPV,100%,100%,100%,各种有创纵隔分期技术及相应的适应范围,Thank you for your attention !,Q&A,