医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,医疗保险供方支付方式,基本原理和方法介绍,主要内容,支付方式的作用,医疗机构支付方式及其支持条件,欧洲部分国家医院支付方式改革,支付方式,支付方式：,是指卫生服务付费方（政府、保险公司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。,购买方,：政府、保险机构、个人,提供方,：医生、门诊部、医院等,支付方式的作用,居民,医院,诊所,医生,筹资,支付,提供服务,政府,税收,保险,机构,保险金,病人直接付费,支付,支付,支付方式的作用,服务提供效率,服务质量,可持续发展,健康,疾病经济风险,满意度,支付方式,卫生机构,/,人员服务行为,支付方式的核心,谁承担经济风险,对医疗服务提供者产生何种激励,支付水平,所产生的结果,(,如,:,费用、服务利用、质量等,),对供方行为的影响（激励机制,),收入,(R)=,服务量,(Q),价格,(P),病人数量,病人种类,服务数量,服务种类,工作时间,住院床日,转诊,医疗机构支付方式,按服务项目付费,(fee for service,FFS),按床日付费,(,fixed charge per inpatient day),按诊次付费,(fixed charge per outpatient),按人头付费,(capitation),按病种付费,(DRG or case-based),总额预付,(global budget),按绩效付费,(performance-based payment),其他,按服务项目付费,支付单元,￥,/,服务项目,经济风险,支付者承担,对提供者的激励机制,愿意提供更多的服务,有过度使用资源的倾向,(,如,:,提供者诱导需求,),愿意提供高回报率的项目,服务利用者要求容易满足,服务质量有可能保证,按住院日支付,支付单元,￥,/,日,经济风险,支付者和服务提供者共同承担,对服务提供者的激励机制,延长住院天数,减少诊疗活动,提高住院率,服务质量有可能受到影响,按人头付费,支付单元,覆盖的所规定的服务,/,一定人群,/,周期,经济风险,服务提供者,对提供者的激励机制,增加患者（服务人口）数量,选择病情较轻的患者,减少服务提供，可能影响质量,成本转移,按病种定额支付,￥,/,病种,:,与诊断相关的疾病分组或者单病种,￥,/,例,平均成本,/,诊断组中病种,不支付超过付费标准的费用,按病种支付,经济风险,部分由服务提供者承担,部分由资金支付者承担,激励机制,住院日可能会减少,病例数,(,次,),可能会增加,仅提供必要的服务,倾向接收病情较轻的患者,可能面临的问题,价格刚性：制定的价格不易改变,将病人诊断升级到补偿较高的病例组,有可能发生成本转移,数据要求严格,我国单病种付费实践,特性,案例,定价的方法,近年平均实际医疗支出,大多数按单病种付费,标准协议,少数地方,近年平均医疗支出，但扣除一定比例,少数地方,价格特征,固定价格,少部分地区采用,最高价格,大多数按单病种付费地区,质量保证措施,签约方的选择,新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方,定期检查,新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度,制定标准协议,少数地方,激励机制,盈余的分配,医院保留从低于最高价收费获得的盈余,总额预付,支付单位,￥,/,所有服务,固定支付给某一个医院,预付制,确定预算总额的方法,部门,每个病例的成本,覆盖人群大小,历年成本,总额预付,经济风险,服务提供者,对服务提供者的激励机制,减少服务的提供量,选择病情较轻的患者,支付,方式,支付,单位,风险来源,对供方产生的激励,付费方,供方,增加病人数量,减少每例服务,增加报告疾病的严重程度,选择较健康病人,按服务项目,每项服务,按病例诊断,按病例,按入院人次,入院病人,按床日,住院日,按诊次,诊次,按人头,覆盖人数,总额预付,一定时期所有服务,支付方式的特点,五种支付方式比较,2010-10-30,19,付费方式,特点,优点,缺点,费用风险,诱导消费形式,按项目付费,依服务项目及服务量收费,医疗质量、效率高,过多服务量,提高单价,支付方,增加服务项目及服务量,按住院床日付费,依住院期间按日收费,平均住院成本低,平均住院日长,医院,延长住院日,按单病种,（病例）付费,依病例给付固定费用,有效降低医疗成本及控制医疗费用成长,服务项目减少医疗质量下降,医院,减少医疗服务项目、缩短住院日,按人头付费,特定期间内依被保险人数支付定额费用,有效降低医疗成本及控制医疗费用成长,逆向筛选、服务项目减少,医疗质量下降,医院,逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自,按单元付费,依特定期间支付定额费用,有效降低医疗成本及控制医疗费用成长,服务项目减少,医疗质量下降,医院,减少服务量、降低服务质量,支付方式其他政策和条件,价格政策,引进例如,DRG,、按人头收费、按固定费率收费等支付方式，目前以服务项目价格收费的制度需要变革,信息系统,更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要,特别是成本核算,人事分配制度,考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、如何计算工作量、如何考虑收入指标等,服务规范,20,服务规范,:,临床路径和病例组合,入院,出院,21,-,对治疗某类病人标准方法的描述；,-,所有医务人员认可的治疗方案；,-,表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任；,-,对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。,22,病例分布,23,实施,临床路径,的效果,24,服务质量,服务利用评价,成本测算,医疗记录,临床路径,合同,健康改善,临床指南,病例分类,定价,25,欧洲部分国家医院支付方式改革,固定的总额预算，按入院人数，按床日,DRG,或者按单病种,2008,年部分欧洲国家支付方式,国家,支付方式,人均住院费用支出,（，美元）,奥地利,单病种后付制,比利时,单病种按项目药品,捷克,总额预付单病种按项目,丹麦,总额预付单病种,爱沙尼亚,单病种,芬兰,单病种,法国,单病种,德国,总额预付单病种,匈牙利,单病种,荷兰,可调整的总额预付单病种,瑞典,总额预付单病种,单病种支付方式改革的作用,过去年支付方式改革对控制成本和提高效率发挥了积极作用,同时，医院能够主动控制规模,但是，存在提供不足等风险,结语,支付方式方式发挥作用需要精心设计和实施；,需要相关政策和条件支持；,需要科学评价。,29,