颈椎病的病因学

颈 椎 病 第一节 颈椎病的病因学 来源：颈椎病治疗医院 jzbwh/ 一 、 颈 椎 的 退 行 性 变颈 椎 退 行 性 改 变 是 颈 椎 病 发 病 的 主 要 原 因 ， 其 中 椎 间 盘的 退 变 尤 为 重 要 ， 是 颈 椎 诸 结 构 退 变 的 首 发 因 素 ， 并由 此 演 变 出 一 系 列 颈 椎 病 的 病 理 解 剖 及 病 理 生 理 改 变。 （一）椎间盘变性 由 髓 核 、 纤 维 环 和 椎 体 上 、 下 软 骨 板 三 者构 成 的 椎 间 盘 为 一 个 完 整 的 解 剖 形 态 ， 使 上 、下 两 节 椎 体 紧 密 相 连 结 ， 在 维 持 颈 椎 正 常 解 剖状 态 的 前 提 下 ， 保 证 颈 椎 生 理 功 能 的 正 常 进 行 。当 椎 间 盘 开 始 出 现 变 性 后 ， 由 于 形 态 的 改 变 而失 去 正 常 的 功 能 ， 进 而 影 响 或 破 坏 了 颈 椎 运 动节 段 生 物 力 学 平 衡 产 生 各 相 关 结 构 的 一 系 列 变化 。 因 此 ， 我 们 将 颈 椎 间 盘 的 退 行 性 变 视 为 颈椎 病 发 生 与 发 展 的 主 要 因 素 。 1 纤 维 环 其 退 变 多 始 于 2 0 岁 以 后 ， 早 期 为 纤 维 组 织 的 透 明 变 性 、 纤维 增 粗 和 排 列 紊 乱 ， 渐 而 出 现 裂 纹 甚 至 完 全 断 裂 形 成 肉 眼 可 见 的 裂 隙。 其 病 变 程 度 和 纤 维 断 裂 的 方 向 与 深 度 常 和 髓 核 的 变 性 程 度 、 压 力 的方 向 及 强 度 相 一 致 。 纤 维 环 断 裂 一 般 以 后 侧 为 多 见 ， 此 除 与 该 纤 维 环组 织 在 前 方 较 厚 和 髓 核 中 心 点 位 置 偏 后 有 关 外 ， 还 与 职 业 特 点 有 关 ，有 些 工 作 常 需 要 埋 头 于 屈 颈 位 ， 尤 其 是 持 续 时 间 较 长 者 ， 以 致 髓 核 被挤 向 后 方 而 增 加 该 处 的 压 应 力 。 对 纤 维 环 的 早 期 变 性 如 能 及 早 去 除 致病 因 素 ， 则 有 可 能 使 其 中 止 发 展 或 恢 复 。 反 之 ， 在 压 力 持 续 作 用 下 ，一 旦 形 成 裂 隙 ， 由 于 局 部 缺 乏 良 好 的 血 供 而 难 以 恢 复 ， 从 而 为 髓 核 的后 突 或 脱 出 提 供 病 理 解 剖 基 础 。 2 髓 核 此 种 富 有 水 分 与 弹 性 的 粘 蛋 白 组 织 多 在 前 者 变 性 的 基 础 上 而 继 发 变性 。 一 般 多 在 24岁 以 后 出 现 ， 亦 有 早 发 者 。 由 于 粘 蛋 白 减 少 和 椎 间 盘 内 水 份 含量 之 间 具 有 线 性 关 系 ， 以 致 引 起 水 分 脱 失 和 吸 水 功 能 减 退 ， 并 使 其 体 积 相 应 减少 ， 渐 而 其 正 常 组 织 为 纤 维 组 织 所 取 代 ， 此 时 髓 核 变 得 僵 硬 ， 并 进 一 步 导 致 其生 物 力 学 性 能 的 改 变 。 在 局 部 负 荷 大 、 外 伤 多 和 劳 损 的 情 况 下 ， 由 于 椎 间 隙 内压 力 的 增 高 而 使 其 变 性 速 度 加 快 。 如 此 ， 一 方 面 促 使 纤 维 环 的 裂 隙 加 深 ； 另 一方 面 ， 变 性 的 髓 核 有 可 能 沿 着 纤 维 环 所 形 成 的 裂 隙 而 突 向 边 缘 。 此 时 ， 如 果 纤维 环 完 全 断 裂 ， 则 髓 核 可 抵 达 后 纵 韧 带 或 前 纵 韧 带 下 方 ， 并 可 形 成 韧 带 下 骨 膜分 离 、 出 血 等 一 系 列 过 程 。 变 性 与 硬 化 的 髓 核 也 可 穿 过 后 纵 韧 带 裂 隙 而 进 入 椎管 内 。 在 早 期 ， 此 种 突 出 之 髓 核 为 可 逆 性 ， 经 有 效 的 治 疗 而 还 纳 ； 如 一 旦 突 入椎 管 并 与 椎 骨 内 组 织 形 成 粘 连 ， 则 难 以 还 纳 。 3 软 骨 板 退 变 出 现 较 晚 。 在 变 性 早 期 先 引 起 功 能 改 变 ，以 致 作 为 体 液 营 养 物 交 换 的 半 透 明 膜 作 用 减 少 。 当 软 骨 板 变薄 已 形 成 明 显 变 性 时 ， 其 滋 养 作 用 则 进 一 步 减 退 ， 甚 至 完 全消 失 。 如 此 ， 加 剧 了 纤 维 环 和 髓 核 的 变 性 与 老 化 。 以 上 三 者 为 一 相 互 关 连 、 相 互 制 约 的 病 理 过 程 ， 当 病 变 进入 到 一 定 阶 段 ， 则 互 为 因 果 ， 并 形 成 恶 性 循 环 而 加 速 颈 椎 病的 发 展 。 （二）韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成 这 一 过 程 对 颈 椎 病 的 发 生 与 发 病 至 关 重 要 ， 也是 其 从 颈 椎 间 盘 症 进 入 到 骨 源 性 颈 椎 病 的 病 理 解 剖学 基 础 。 事 实 上 ， 在 颈 椎 病 的 早 期 阶 段 ， 由 于 椎 间盘 的 变 性 ， 不 仅 使 失 水 与 硬 化 的 髓 核 逐 渐 向 椎 节 的后 方 或 前 方 位 移 ， 最 后 突 向 韧 带 下 方 ， 以 致 在 使 局部 压 力 增 高 的 同 时 引 起 韧 带 连 同 骨 膜 与 椎 体 周 边 皮质 骨 间 的 分 离 ， 而 且 椎 间 盘 变 性 的 本 身 尚 可 造 成 椎体 间 关 节 的 松 动 和 异 常 活 动 ， 从 而 更 加 使 韧 带 与 骨膜 的 撕 裂 加 剧 以 至 加 速 了 韧 带 -椎 间 盘 间 隙 的 形 成 。 椎 间 隙 后 方 韧 带 下 分 离 后 所 形 成 的 间 隙 ， 因 多 同 时 伴有 局 部 微 血 管 的 撕 裂 与 出 血 而 形 成 韧 带 -椎 间 盘 间 隙 血肿 。 此 血 肿 既 可 直 接 刺 激 分 布 于 后 纵 韧 带 上 的 窦 -椎 神经 末 梢 而 引 起 各 种 症 状 ， 又 升 高 了 韧 带 下 压 力 ， 因 而可 出 现 颈 部 不 适 、 酸 痛 、 头 颈 部 沉 重 感 等 一 系 列 症 状。 此 时 ， 如 果 颈 椎 再 继 续 处 于 异 常 活 动 和 不 良 体 位 ，则 局 部 的 压 应 力 更 大 ， 并 构 成 恶 性 循 环 ， 使 病 情 日 益加 剧 ， 并 向 下 一 阶 段 发 展 。 （三）椎体边缘骨刺形成 随 着 韧 带 下 间 隙 的 血 肿 形 成 ， 纤 维 母 细 胞 即 开 始 活 跃 ， 并逐 渐 长 入 血 肿 内 ， 渐 而 以 肉 芽 组 织 取 代 血 肿 。 如 在 此 间 隙 处 不断 有 新 的 撕 裂 及 新 的 血 肿 形 成 ， 则 在 同 一 椎 节 可 显 示 新 、 老 各种 病 变 并 存 的 镜 下 观 。 随 着 血 肿 的 机 化 、 骨 化 和 钙 盐 沉 积 ， 最 后 形 成 突 向 椎 管 或突 向 椎 体 前 缘 的 骨 赘 。 此 骨 赘 可 因 局 部 反 复 外 伤 ， 周 围 韧 带 持续 牵 拉 和 其 他 因 素 ， 并 不 断 通 过 出 血 、 机 化 、 骨 化 或 钙 化 而 逐渐 增 大 ， 质 地 也 愈 变 愈 硬 。 因 此 ， 晚 期 病 例 骨 赘 十 分 坚 硬 ， 尤以 多 次 外 伤 者 ， 可 如 象 牙 般 状 。 骨 赘 的 形 成 可 见 于 任 何 椎 节 ， 但 以 颈 5 6、 颈 6 7和 颈 3 4 最 为 多 见 。 从 同 一 椎 节 来 看 ， 以 钩 突 处 先 发 居 多 ， 次 为 椎 体后 缘 及 椎 体 前 缘 。 （四）颈椎其他部位的退变 颈 椎 的 退 变 并 不 局 限 于 椎 间 盘 以 及 相 邻 近 的 椎 体 边 缘 和 钩椎 关 节 ， 尚 应 包 括 ： 1 小 关 节 多 在 椎 间 盘 变 性 后 造 成 椎 体 间 关 节 失 稳和 异 常 活 动 后 出 现 变 性 。 早 期 为 软 骨 浅 层 ， 渐 而 波及 深 层 及 软 骨 下 ， 最 终 形 成 损 伤 性 关 节 炎 。 最 后 由于 局 部 的 变 性 及 其 他 继 发 的 关 节 间 隙 狭 窄 和 骨 刺 形成 而 致 使 椎 间 孔 的 前 后 径 及 上 下 径 变 窄 ， 以 致 容 易刺 激 或 压 迫 脊 神 经 根 ， 并 影 响 根 部 血 管 的 血 流 及 脊脑 膜 返 回 神 经 支 ， 从 而 在 临 床 上 出 现 一 系 列 症 状 。 2 黄 韧 带 多 在 前 两 者 退 变 基 础 上 开 始 退 变 。 其 早 期表 现 为 韧 带 松 弛 ， 渐 而 增 生 、 肥 厚 ， 并 向 椎 管 内 突 入。 后 期 则 可 能 出 现 钙 化 或 骨 化 。 此 种 继 发 性 病 变 虽 不同 于 发 育 性 颈 椎 椎 管 狭 窄 症 者 ， 但 当 颈 部 仰 伸 时 ， 同样 易 诱 发 或 加 重 颈 椎 病 的 症 状 ， 此 主 要 因 该 韧 带 发 生皱 迭 ， 并 突 向 椎 管 ， 致 使 脊 神 经 根 或 脊 髓 遭 受 刺 激 或压 迫 之 故 。 3 前 纵 韧 带 与 后 纵 韧 带 其 退 行 性 变 主 要 表 现 为 韧 带本 身 的 纤 维 增 生 与 硬 化 ， 后 期 则 形 成 钙 化 或 骨 化 ， 并与 病 变 椎 节 相 一 致 。 此 种 现 象 不 妨 将 其 视 为 人 体 的 自然 保 护 作 用 。 由 于 韧 带 硬 化 与 钙 化 后 可 直 接 起 到 局 部制 动 作 用 ， 从 而 增 加 了 颈 椎 的 稳 定 性 ， 减 缓 了 颈 椎 病的 更 进 一 步 的 发 展 与 恶 化 。 （五）椎管矢状径及容积减小 由 于 前 述 之 诸 多 原 因 ， 首 先 引 起 椎 管 内 容 积缩 小 ， 其 中 以 髓 核 后 突 、 后 纵 韧 带 及 黄 韧 带 内 陷、钩 椎 关 节 和 小 关 节 松 动 及 增 生 为 主 ， 这 些 后 天 继发 性 因 素 在 引 起 椎 管 内 容 积 缩 小 的 同 时 ， 也 使 椎管 矢 状 径 减 少 ， 从 而 构 成 脊 髓 及 脊 神 经 根 受 刺 激或 受 压 的 直 接 原 因 之 一 。 此 时 如 再 有 其 他 局 限 性致 病 因 素 。 例 如 ， 髓 核 脱 出 、 椎 节 的 外 伤 性 位 移、骨 刺 形 成 及 其 他 占 位 性 因 素 ， 均 可 引 起 或 加 重 神经 受 累 症 状 。 二、发育性颈椎椎管狭窄 近 年 来 已 明 确 颈 椎 管 内 径 ， 尤 其 是 矢 状 径 ， 不 仅对 颈 椎 病 的 发 生 与 发 展 ， 而 且 与 颈 椎 病 的 诊 、 治 疗 、手 术 方 法 选 择 以 及 预 后 判 定 均 有 着 十 分 密 切 的 关 系 。临 床 上 经 常 可 以 看 到 ， 有 些 人 颈 椎 退 变 严 重 ， 骨 赘 增生 明 显 ， 但 并 不 发 病 ， 其 主 要 原 因 就 是 颈 椎 管 矢 状 径较 宽 ， 椎 管 内 有 较 大 的 代 偿 间 隙 。 而 有 些 患 者 颈 椎 退变 并 不 十 分 严 重 ， 但 症 状 出 现 早 而 且 比 较 严 重 ， 从 影像 学 资 料 可 以 看 出 ， 颈 椎 管 实 际 径 线 的 大 小 是 决 定 神经 症 状 的 出 现 早 晚 或 是 否 出 现 的 主 要 因 素 主 一 。 临 床 对 比 研 究 表 明 ， 正 常 人 颈 椎 管 矢 状 径 在 颈3 7 较 因 颈 椎 病 施 术 者 宽 2 .7 3 .2 mm。 根 据 国内 外 文 献 报 告 ， 元 论 是 国 人 ， 欧 洲 人 或 日 本 人其 颈 椎 病 患 者 的 颈 椎 管 矢 状 径 均 较 元 颈 椎 病 症状 的 正 常 人 为 小 ， 尤 其 是 在 颈 椎 病 最 易 发 生 的颈 5 6 、 颈 6 7 和 颈 4 5 这 三 节 ， 其 平 均 值 相差 达 2 .7 mm。 颈 椎 管 狭 窄 者 除 在 颈 椎 退 变 基 础上 易 出 现 压 迫 症 状 外 ， 在 遭 受 外 伤 后 容 易 损 伤脊 髓 。 甚 至 轻 微 的 外 伤 了 易 于 发 病 ， 且 症 状 较严 重 。 相 反 ， 椎 管 经 线 较 大 者 则 不 易 发 病 ， 且症 状 亦 较 轻 ， 此 外 ， 椎 管 矢 状 径 对 颈 椎 病 的 预后 亦 有 影 响 ， 大 椎 管 者 不 仅 对 各 种 非 手 术 疗 法或 手 术 疗 法 收 效 较 快 ， 再 手 术 率 低 ， 预 后 较 佳， 复 发 率 较 低 。 三、慢性劳损 所 谓 慢 性 劳 损 是 指 超 过 正 常 生 理 活 动 范 围最 大 限 度 或 局 部 所 能 耐 受 时 值 的 各 种 超 限 活 动 。因 其 有 别 于 明 显 的 外 伤 或 生 活 、 工 作 中 的 意 外 ，因 此 易 被 忽 视 ， 但 其 对 颈 椎 病 的 发 生 、 发 展 、治 疗 及 预 后 等 都 有 着 直 接 关 系 ， 此 种 劳 损 的 产生 与 起 因 主 要 来 自 以 下 三 种 情 况 ： 1 不 良 的 睡 眠 体 位 人 的 一 生 大 约 有 1 /3 到 1 /4 的 时 间是 在 床 上 渡 过 的 。 因 此 不 良 的 睡 眠 体 位 因 其 持 续 时 间长 及 在 大 脑 处 于 休 息 状 态 下 不 能 及 时 调 整 ， 则 必 然 造成 椎 旁 肌 肉 、 韧 带 及 关 节 的 平 衡 失 调 。 张 力 大 的 一 侧易 因 疲 劳 而 造 成 程 度 不 同 的 劳 损 ， 并 由 椎 管 外 的 平 衡失 调 而 波 及 椎 管 内 组 织 ， 从 而 加 速 了 颈 椎 的 退 变 进 程。 所 以 在 临 床 上 常 可 发 现 有 不 少 病 例 的 初 发 症 状 是 在起 床 后 出 现 的 。 2 不 当 的 工 作 姿 势 大 量 统 计 材 料 表 明 某 些 工 作 量 不大 ， 强 度 不 高 ， 但 处 于 坐 位 ， 尤 其 是 低 头 工 作 者 的 颈椎 病 发 病 率 特 高 ， 包 括 家 务 劳 动 者 、 刺 绣 女 工 、 办 公室 人 员 、 打 字 抄 写 者 、 仪 表 流 水 线 上 的 装 配 工 等 等 。除 因 长 期 低 头 造 成 颈 后 部 肌 肉 韧 带 组 织 的 劳 损 外 ， 在屈 颈 状 态 下 ， 椎 间 盘 的 内 压 也 大 大 高 于 正 常 体 位 ， 甚至 可 超 过 一 倍 以 上 。 此 外 ， 由 于 同 样 的 原 因 ， 某 些 头颈 常 向 一 个 方 向 转 动 的 职 业 ， 如 手 术 室 护 士 、 交 通 警及 教 师 等 亦 易 引 起 颈 部 劳 损 。 3 不 适 当 的 体 育 锻 炼 正 常 的 体 育 锻 炼 有 助 于 健 康 ，但 超 过 颈 部 耐 量 的 活 动 或 运 动 ， 如 以 头 颈 部 为 负 重 支撑 点 的 人 体 倒 立 或 翻 筋 斗 等 ， 均 可 加 重 颈 椎 的 负 荷 ，尤 其 在 缺 乏 正 确 指 导 的 情 况 下 。 此 外 某 些 民 间 的 头 颈部 练 功 法 ， 例 如 当 前 流 行 的 练 功 十 八 法 等 ， 对 颈 椎 已有 退 变 者 不 应 提 倡 ； 否 则 ， 不 仅 可 加 重 颈 椎 的 退 行 性变 ， 甚 至 可 发 生 意 外 ， 尤 以 脊 髓 已 有 受 压 症 状 者 ， 应避 免 增 加 头 颈 部 活 动 量 及 频 率 的 锻 炼 活 动 ， 以 延 缓 颈椎 的 退 行 性 变 化 。 四、颈椎的先天性畸形 在 对 正 常 人 颈 椎 进 行 健 康 检 查 或 作 对 比 研 究 性 摄片 时 ， 常 发 现 颈 椎 段 可 有 各 种 异 常 所 见 ， 其 中 骨 骼 明显 畸 形 约 占 5%。 但 与 颈 椎 病 患 者 对 比 ， 后 者 颈 椎 的 畸形 数 约 为 正 常 人 的 一 倍 以 上 。 此 说 明 骨 骼 的 变 异 与 颈椎 病 的 发 生 有 着 一 定 关 系 。 在 临 床 上 较 为 多 见 、 且 与颈 椎 病 发 病 相 关 性 较 大 的 畸 形 主 要 有 以 下 五 种 。 以 颈2 3和 颈 3 4最 为 多 见 ， 其 次 为 颈 4 5， 多 为 双 节 融为 一 体 ， 三 节 融 合 者 罕 见 ， 间 隔 一 节 或 二 节 形 成 双 节双 融 合 者 亦 少 见 。 由 于 椎 体 融 合 ， 两 个 椎 体 之 间 的 椎 间 关 节 原 有 的 活 动量 势 必 转 移 至 相 邻 的 上 下 椎 节 。 按 照 颈 椎 的 生 物 力 学特 点 ， 当 颈 3 4 以 上 椎 节 先 天 融 合 时 ， 其 下 一 椎 节 由于 负 荷 增 加 而 使 该 节 的 退 变 明 显 加 剧 ， 甚 至 出 现 损 伤性 关 节 炎 ， 如 同 时 伴 有 椎 管 发 育 性 狭 窄 ， 则 其 发 病 时间 更 早 。 而 椎 管 宽 大 者 ， 或 是 靠 近 上 颈 椎 者 ， 其 发 病则 较 迟 。 第 二 节 颈 椎 病 的 病 理 过 程 近 年 来 国 内 外 不 少 学 者 对 颈 椎 病 的 发 病 机 理 作 一 较 系统 而 全 面 的 研 究 ， 目 前 公 认 颈 椎 病 的 发 生 ， 起 根 本 作用 的 主 要 因 素 是 颈 椎 间 盘 的 退 变 ， 而 发 育 性 颈 椎 椎 管狭 窄 则 是 其 附 加 条 件 ， 对 发 病 时 机 及 今 后 之 发 展 具 有重 要 作 用 。 临 床 上 有 许 多 病 例 在 X线 平 片 显 示 有 明 显 的骨 刺 ， 但 却 不 发 病 ， 是 否 发 病 则 取 决 其 附 加 因 素 椎 管 的 状 态 。 一 个 明 显 的 发 育 性 椎 管 狭 窄 者 ， 既 使 退变 的 髓 核 略 突 入 椎 管 ， 由 于 破 坏 了 椎 节 局 部 维 持 多 年的 原 有 平 衡 ， 致 使 局 部 的 窦 -椎 神 经 遭 受 刺 激 ， 则 会 立即 出 现 症 状 。 反 之 ， 一 个 大 椎 管 者 因 为 有 充 分 的 缓 冲空 间 ， 就 不 易 发 病 。 当 然 其 后 的 过 程 ， 则 取 决 于 多 种致 病 因 素 的 演 变 ， 例 如 突 出 的 髓 核 不 断 增 大 ， 椎 体 间关 节 及 后 方 小 关 节 逐 渐 失 稳 造 成 松 动 、 变 位 及 继 发 性椎 管 狭 窄 ， 后 纵 韧 带 下 的 血 肿 ， 血 肿 的 纤 维 化 、 骨 化并 形 成 骨 赘 以 及 黄 韧 带 肥 厚 ； 头 颈 部 的 劳 损 ， 局 部 的畸 形 等 起 加 速 作 用 ， 而 外 伤 及 咽 喉 部 炎 症 则 可 随 时 诱发 症 状 出 现 。 当 这 一 演 变 过 程 在 某 一 阶 段 突 然 打 破 了 椎 管 内 的 平 衡 ， 症 状 也 随 之 出 现 。 一、颈椎退行性变化的演化过程 颈 椎 病 的 发 生 与 发 展 源 于 颈 椎 间 盘 退行 性 改 变 ， 其 病 理 变 化 是 一 个 连 续 过 程 ，但 不 同 时 度 ， 其 病 理 变 化 不 尽 相 同 ， 为 从病 理 解 剖 与 病 理 生 理 的 角 度 加 以 探 讨 ， 一般 情 况 下 ， 我 们 可 以 将 其 分 为 以 下 阶 段 。即 ： 1 早 期 阶 段 即 椎 间 盘 脱 水 变 性 及 椎 节 松 动 阶段 。 从 生 长 停 止 ， 退 变 即 随 之 开 始 。 纤 维 环 变性 的 最 早 期 改 变 是 失 水 ， 并 因 此 而 造 成 的 椎 节不 稳 是 引 起 与 加 速 髓 核 退 变 的 主 要 因 素 。 由 于椎 间 盘 本 身 的 抗 压 力 与 抗 牵 拉 力 性 能 降 低 ， 使原 来 处 于 饱 和 、 稳 定 、 并 能 承 受 数 倍 以 上 头 颈重 量 的 椎 间 盘 失 去 原 来 的 生 理 解 剖 状 态 。 与 此同 时 该 节 周 围 的 各 主 要 韧 带 （ 前 纵 韧 带 与 后 纵韧 带 等 ） 也 随 之 出 现 退 行 性 变 ， 以 致 整 个 椎 体间 关 节 处 于 松 动 状 态 。 在 此 种 不 稳 定 状 态 下 ，由 于 椎 间 隙 内 压 升 高 和 分 布 不 均 匀 ， 而 使 髓 核很 容 易 向 四 周 移 位 ， 但 仍 不 失 原 来 的 形 态 。 这一 期 的 病 理 解 剖 实 质 是 髓 核 及 其 周 边 组 织 的 失水 、 变 性 及 椎 节 的 位 移 ， 而 其 病 理 生 理 特 点 则是 椎 节 的 松 动 与 失 稳 。 2 中 期 阶 段 即 椎 间 盘 变 性 ， 髓 核 突 （ 脱 ） 出 阶 段 。在 前 者 基 础 上 ， 由 于 前 纵 韧 带 强 大 而 后 纵 韧 带 薄 弱 ，此 时 已 经 松 动 的 髓 核 最 易 突 向 后 方 形 成 髓 核 突 出 ， 如果 突 出 的 髓 核 一 旦 穿 过 中 央 有 裂 隙 的 后 纵 韧 带 使 髓 核组 织 进 入 椎 管 内 ， 则 形 成 髓 核 脱 出 。 无 论 是 突 出 或 脱出 ， 在 椎 管 狭 窄 的 情 况 下 ， 首 先 刺 激 椎 节 局 部 的 窦 椎神 经 ， 渐 而 则 有 可 能 压 迫 脊 髓 ， 也 可 以 压 迫 或 刺 激 脊神 经 根 或 椎 管 内 的 血 管 。 究 竟 何 者 受 累 ， 这 要 取 决 于髓 核 变 位 的 方 向 与 程 度 。 在 无 椎 管 狭 窄 的 情 况 下 ， 也可 能 仅 仅 由 于 椎 管 内 的 窦 椎 神 经 末 梢 受 刺 激 而 出 现 颈部 症 状 。 当 然 椎 节 松 动 、 不 稳 的 本 身 也 可 以 引 起 与 髓核 变 位 相 似 的 症 状 。 髓 核 的 突 出 与 脱 出 ， 则 会 加 重 椎 节 的 松 动 与 不 稳 ，并 可 使 韧 带 和 骨 膜 撕 裂 而 形 成 韧 带 -椎 间 盘 间 隙 及 局 部的 创 伤 性 反 应 （ 包 括 血 肿 形 成 ） ， 从 而 构 成 向 下 一 期病 理 变 化 的 病 理 解 剖 与 病 理 生 理 基 础 。 此 时 如 果 脱 水继 续 加 剧 ， 可 进 一 步 加 重 椎 节 的 不 稳 ， 以 致 导 至 下 一阶 段 的 髓 核 明 显 位 移 ， 在 此 种 情 况 下 ， 使 椎 节 稳 定 （包 括 手 术 ） 则 可 使 本 期 终 止 。 促 成 此 期 的 发 展 因 素 是 进 一 步 造 成 椎 间 隙 内 压 升 高 与 椎 节 不 稳 各 种 原 因 。 慢性 劳 损 、 外 伤 及 炎 症 为 促 发 因 素 。 3 晚 期 阶 段 即 骨 刺 形 成 （ 骨 质 增 生 ） 阶 段 。此 期 是 前 者 的 延 续 ， 实 质 上 可 以 将 其 视 为 突 （脱 ） 出 的 髓 核 ， 及 其 引 起 的 骨 膜 下 血 肿 通 过 骨化 的 形 式 、 形 成 骨 赘 （ 骨 刺 ） 。 突 向 椎 管 内 的骨 刺 是 否 引 起 症 状 ， 正 如 髓 核 突 出 一 样 ， 是 由椎 管 矢 状 径 等 多 种 因 素 决 定 的 。 其 发 病 因 素 与前 者 基 本 相 似 。 从 人 体 的 防 御 机 能 角 度 来 考 虑 ， 骨 刺 也 可 看作 机 体 的 保 护 性 自 卫 措 施 。 在 椎 节 不 稳 的 情 况下 ， 当 然 不 利 于 病 情 的 稳 定 ， 一 旦 周 围 的 韧 带硬 化 并 有 骨 刺 形 成 时 ， 尽 管 此 种 骨 刺 并 非 生 理性 产 物 ， 但 患 节 却 得 到 了 稳 定 ， 对 局 部 的 反 应性 、 创 伤 性 炎 症 起 到 相 应 的 消 退 作 用 。 根 据 骨 刺 生 长 的 时 间 不 同 ， 不 仅 其 体 积 大 小有 所 差 异 ， 且 其 坚 硬 度 随 着 时 间 的 延 长 、 钙 盐的 不 断 沉 积 而 可 变 得 似 象 牙 样 坚 硬 。 这 为 手 术切 除 增 加 了 难 度 ， 在 操 作 时 务 必 十 分 小 心 。 骨 刺 的 早 发 部 位 多 见 于 两 侧 钩 突 ， 次 为 椎 体 后 上 缘 ，但 至 后 期 几 乎 每 个 骨 缘 与 韧 带 的 附 着 点 处 均 可 出 现 。由 于 生 物 力 学 的 特 点 ， 以 颈 5 6 最 多 、 最 早 ， 次 为 颈 4 5 和 颈 6 7 。 鉴 于 胸 椎 稳 定 ， 且 活 动 度 较 小 ， 因 此 颈7 胸 1 之 骨 刺 较 为 少 见 。 侧 方 的 骨 刺 主 要 刺 激 根 袖 而 出 现 根 性 症 状 ， 而 引 起椎 动 脉 受 压 者 则 相 对 少 见 。 研 究 证 明 ， 在 椎 动 脉 受 压的 情 况 下 ， 椎 间 孔 的 横 径 较 之 矢 状 径 更 为 重 要 ， 因 此在 实 行 减 压 术 时 应 着 眼 于 扩 大 横 径 ， 而 仅 仅 将 横 突 孔前 壁 切 除 难 以 获 得 持 久 的 疗 效 。 突 向 后 方 的 骨 刺 除 对 窦 -椎 神 经 激 惹 引 起 颈 部 症 状 外， 主 要 是 对 脊 髓 本 身 及 其 伴 行 血 管 造 成 威 胁 ， 而 对 于一 个 宽 椎 管 者 ， 即 便 是 较 大 的 骨 刺 ， 只 要 其 长 度 未 超过 椎 管 内 的 有 效 间 隙 的 临 界 点 ， 一 般 不 易 发 病 。 但 要注 意 预 防 各 种 诱 发 因 素 ， 尤 其 是 外 伤 及 劳 损 。 当 骨 刺 突 向 前 方 ， 由 于 食 道 后 间 隙 较 宽 难 以 引起 症 状 ， 只 有 当 其 十 分 巨 大 ， 或 是 食 道 本 身 有炎 症 情 况 下 ， 方 易 造 成 食 道 痉 挛 或 机 械 性 阻 塞， 这 一 现 象 在 临 床 上 并 非 罕 见 。 总 之 ， 骨 刺 的 形 成 是 椎 间 盘 退 变 到 一 定 程 度时 的 必 然 产 物 ， 表 明 颈 椎 的 退 变 已 经 达 到 难 以逆 转 的 阶 段 。 无 症 状 者 应 注 意 预 防 各 种 可 以 增加 退 变 及 诱 使 其 发 病 的 各 种 因 素 ， 有 症 状 者 则必 须 设 法 积 极 治 疗 ， 以 使 其 停 止 进 展 及 消 除 对邻 近 组 织 的 压 迫 与 刺 激 。 外 科 手 术 仅 仅 可 以 切除 骨 刺 以 促 使 局 部 建 立 新 的 平 衡 关 系 ， 但 不 能彻 底 改 变 患 节 退 变 所 造 成 的 病 理 结 果 。 二、相邻重要组织的继发性改变 颈 椎 退 变 可 引 起 周 围 组 织 继 发 性 改 变 ， 因 周 边 组 织所 涉 及 的 面 较 广 ， 临 床 上 意 义 较 大 的 继 发 性 改 变 讨论 如 下 ： 1 脊 神 经 根 由 于 钩 椎 关 节 及 椎 体 侧 后 缘 之 骨 刺 或关 节 不 稳 或 突 （ 脱 ） 出 之 髓 核 （ 以 侧 后 型 为 多 ） 等 ，一 旦 形 成 长 期 压 迫 即 有 可 能 出 现 病 变 。 早 期 表 现 为 根袖 处 水 肿 、 肿 胀 及 渗 出 反 应 性 炎 症 ， 此 时 多 属 可 逆 性改 变 ， 如 能 及 时 消 除 压 迫 则 可 不 残 留 后 遗 症 状 。 如 压 力 持 续 下 去 ， 则 有 可 能 继 发 粘 连 性 蛛 网 膜炎 ， 而 且 此 处 也 正 是 蛛 网 膜 炎 最 早 发 、 也 最 好发 的 部 位 。 如 有 粘 连 形 成 ， 当 颈 椎 活 动 时 由 于牵 拉 而 引 起 或 加 重 对 神 经 根 的 刺 激 。 由 于 蛛 网膜 炎 的 发 展 ， 根 袖 可 能 逐 渐 出 现 纤 维 化 。 此 种继 发 性 病 理 改 变 又 进 一 步 加 剧 局 部 的 压 迫 ， 并造 成 神 经 根 处 的 缺 血 性 改 变 。 缺 血 再 更 进 一 步加 重 病 情 ， 并 构 成 恶 性 循 环 ， 最 后 神 经 根 本 身出 现 明 显 的 退 变 ， 甚 至 可 以 伴 有 华 氏 变 性 。 位于 局 部 的 交 感 神 经 节 后 纤 维 也 多 同 时 受 累 ， 并在 临 床 上 呈 现 相 应 的 症 状 。 2 脊 髓 其 变 化 多 较 复 杂 ， 除 了 突 出 之 髓 核 和骨 赘 直 接 对 其 形 成 压 迫 外 ， 椎 体 间 关 节 的 前 后滑 动 所 造 成 的 “ 嵌 挟 ” ， 尤 其 是 在 伴 有 椎 管 狭窄 甚 至 同 时 有 黄 韧 带 肥 厚 、 内 陷 的 病 例 ， 更 易引 起 脊 髓 的 病 理 改 变 。 早 期 大 多 表 现 为 脊 髓 本 身 的 血 管 （ 脊 髓 表 浅的 毛 细 血 管 、 前 中 央 动 脉 或 沟 动 脉 ） 受 压 ， 尽管 也 可 出 现 十 分 严 重 的 症 状 ， 但 此 种 功 能 性 改变 只 要 及 时 除 去 对 血 管 的 致 压 物 症 状 ， 症 状 则会 迅 速 消 失 。 当 然 ， 如 果 该 血 管 受 压 时 间 较 久并 已 出 现 器 质 性 改 变 ， 例 如 血 管 的 纤 维 性 变 、管 壁 增 厚 、 甚 至 血 栓 形 成 等 则 难 以 恢 复 。 造 成此 种 病 变 的 致 压 物 大 多 位 于 椎 体 后 缘 中 央 处 或中 央 旁 。 如 系 侧 方 或 中 央 旁 处 致 压 物 ， 则 主 要 压 迫 脊 髓 侧 前 方的 前 角 与 前 索 ， 并 出 现 一 侧 或 两 侧 的 锥 体 束 症 状 。 而来 自 后 方 或 侧 后 方 的 致 压 物 ， 主 要 表 现 以 感 觉 障 碍 为主 的 症 状 。 脊 髓 本 身 病 理 改 变 的 程 度 取 决 于 压 力 的 强 度 与 持 续时 间 。 超 过 脊 髓 本 身 的 耐 受 性 则 逐 渐 出 现 变 性 、 软 化、 纤 维 化 、 空 洞 形 成 、 甚 至 囊 性 变 。 如 果 脊 髓 本 身 一旦 开 始 出 现 变 性 ， 任 何 疗 法 难 以 从 根 本 上 达 到 逆 转 的目 的 ， 最 多 使 其 停 止 或 减 速 发 展 。 脊 髓 的 退 变 过 程 一般 是 缓 慢 的 ， 但 遇 有 外 伤 等 突 发 因 素 ， 其 可 在 很 短 的时 间 内 完 全 失 去 功 能 。 3 椎 动 脉 在 判 定 椎 动 脉 的 病 理 改 变 之 前 ， 必 须 对 患者 全 身 的 血 管 状 态 加 以 了 解 ， 以 除 外 由 于 全 身 血 管 硬化 、 粥 状 化 所 产 生 的 局 部 表 现 。 椎 动 脉 较 为 深 在 ， 其 受 压 原 因 ， 几 乎 都 是 因 钩 椎 关节 增 生 或 变 位 所 致 。 早 期 主 要 病 理 改 变 是 该 血 管 的 折曲 与 痉 挛 所 造 成 的 管 腔 狭 窄 ， 以 致 引 起 血 液 动 力 学 的异 常 致 使 颅 内 供 血 减 少 而 出 现 一 系 列 症 状 。 如 果 此 种缺 血 突 然 发 生 ， 则 由 于 锥 体 交 叉 处 骤 然 缺 血 而 发 生 猝倒 症 。 由 于 椎 动 脉 壁 周 围 有 大 量 的 交 感 神 经 纤 维 包 绕 ， 因此 ， 其 可 以 引 起 各 种 各 样 的 植 物 神 经 症 状 ； 一 旦 通 过手 术 得 到 缓 解 ， 方 知 其 中 某 些 在 术 前 难 以 解 释 的 症 状， 原 来 是 由 于 椎 动 脉 受 压 所 致 ， 故 过 去 有 人 把 这 一 病理 改 变 称 为 “ 交 感 型 ” 。 除 上 述 继 发 性 改 变 外 ， 患 节 邻 近 的 其 他 组 织 均 可 出现 相 应 的 改 变 ， 例 如 后 方 小 关 节 的 早 期 松 动 与 变 位 、后 期 的 增 生 性 小 关 节 炎 ， 硬 膜 外 脂 肪 的 变 性 与 消 失 ，周 围 韧 带 的 松 弛 、 变 性 、 硬 化 及 钙 化 等 ； 均 随 着 病 程的 发 展 而 日 益 加 剧 。 第 三 节 颈 椎 病 的 临 床 表 现 一、颈型颈椎病 1 发 病 年 龄 以 青 壮 年 者 为 多 ， 但 对 椎 管 矢 径 较宽 者 ， 可 在 45岁 以 后 首 次 发 病 。 2 发 病 时 间 除 晨 起 时 多 见 （ 与 枕 头 较 高 或 睡 眠姿 势 不 当 有 关 ） 外 ， 亦 常 常 见 于 长 时 间 低 头 工 作 或学 习 后 ； 此 表 明 与 椎 间 盘 间 隙 内 压 力 升 高 直 接 相 关。 3 常 见 症 状 以 颈 部 酸 、 痛 、 胀 及 不 适 感 为 主 ，尤 其 是 患 者 常 常 诉 说 头 颈 不 知 放 在 何 种 位 置 为 好 。约 半 数 病 人 颈 部 活 动 受 限 或 被 迫 体 位 ， 个 别 病 例 上肢 可 有 短 暂 的 感 觉 异 常 。 4 检 查 所 见 颈 部 多 取 “ 军 人 立 正 体 位 ” （ 即 颈 部 呈伸 直 状 ， 生 理 曲 度 减 弱 或 消 失 ） 。 患 节 棘 突 及 棘 突 间可 有 压 痛 ， 一 般 较 轻 。 5 影 像 学 检 查 X线 片 上 除 颈 椎 生 理 曲 度 变 直 或 消 失外 ， 在 动 力 性 侧 位 片 上 约 1 /3 的 病 例 患 节 椎 间 隙 显 示 松动 及 梯 形 变 。 MR成 像 显 示 髓 核 可 有 早 期 变 性 征 ， 少 数病 例 可 发 现 髓 核 后 突 征 。 二、神经根型颈椎病 1 颈 部 症 状 视 引 起 根 性 受 压 的 原 因 不 同 而 可 轻 重 不 一 。主 因 髓 核 突 出 所 致 者 ， 由 于 局 部 窦 -椎 神 经 直 接 遭 受 刺 激而 多 伴 有 明 显 的 颈 部 痛 、 椎 旁 肌 肉 压 痛 、 颈 部 立 正 式 体位 及 颈 椎 棘 突 或 棘 突 间 直 接 压 痛 或 叩 痛 多 为 阳 性 ， 尤 以急 性 期 为 明 显 。 如 系 单 纯 性 钩 椎 关 节 退 变 及 骨 质 增 生 所致 者 ， 则 颈 部 症 状 较 轻 微 ， 甚 至 可 无 特 殊 发 现 。 2 根 性 痛 最 为 多 见 ， 其 范 围 与 受 累 椎 节 的 脊神 经 分 布 区 相 一 致 。 此 时 必 须 将 其 与 干 性 痛 （主 要 是 桡 神 经 干 、 尺 神 经 干 与 正 中 神 经 干 ） 和丛 性 痛 （ 主 要 指 颈 丛 、 臂 丛 和 腋 丛 ） 相 区 别 。与 根 性 痛 相 伴 随 的 是 该 神 经 分 布 区 的 其 他 感 觉障 碍 ， 其 中 以 手 指 麻 木 、 指 尖 过 敏 及 皮 肤 感 觉减 退 等 为 多 见 。 3 根 性 肌 力 障 碍 以 前 根 先 受 压 者 为 明 显 ， 早期 肌 张 力 增 高 ， 但 很 快 即 减 弱 并 出 现 肌 萎 缩 征。 其 受 累 范 围 也 仅 局 限 于 该 脊 神 经 所 支 配 的 肌组 。 在 手 部 以 大 小 鱼 际 肌 及 骨 间 肌 为 明 显 。 亦需 与 干 性 及 丛 性 肌 萎 缩 相 区 别 ， 并 应 与 脊 髓 病变 所 引 起 的 肌 力 改 变 相 区 别 。 必 要 时 可 行 肌 电图 或 皮 层 诱 发 电 位 等 检 查 以 资 鉴 别 。 4 腱 反 射 改 变 即 该 脊 神 经 根 所 参 与 的 反 射 弧出 现 异 常 。 早 期 呈 现 活 跃 ， 而 中 、 后 期 则 减 退或 消 失 ， 检 查 时 应 与 对 侧 相 比 较 。 单 纯 根 性 受累 不 应 有 病 理 反 射 ， 如 伴 有 病 理 反 射 则 表 示 脊髓 同 时 受 累 。 5 特 殊 试 验 凡 增 加 脊 神 经 根 张 力 的 牵 拉 性 试验 大 多 阳 性 ， 尤 以 急 性 期 及 后 根 受 压 为 主 者 。颈 椎 挤 压 试 验 阳 性 者 多 见 于 以 髓 核 突 出 、 髓 核脱 出 及 椎 节 不 稳 为 主 的 病 例 ， 而 因 钩 椎 增 生 所致 者 大 多 较 轻 ， 因 椎 管 内 占 位 性 病 变 所 引 起 ，大 多 为 阴 性 。 6 影 像 学 检 查 视 病 因 不 同 X线 平 片 所 见 各异 ， 一 般 表 现 为 椎 节 不 稳 （ 梯 形 变 ） ， 颈 椎 生理 曲 线 消 失 ， 椎 间 孔 狭 窄 及 钩 椎 增 生 等 异 常 现象 中 的 一 种 或 数 种 。 MR成 像 可 显 示 椎 间 盘 变性 、 髓 核 后 突 、 甚 至 或 突 向 根 管 椎 管 内 且 大 多偏 向 患 侧 处 。 三、脊髓型颈椎病 1 锥 体 束 征 为 脊 髓 型 颈 椎 病 之 主 要 特 点 ， 其 产 生 机 理 是由 于 致 压 物 对 锥 体 束 （ 皮 质 脊 髓 束 ） 的 直 接 压 迫 或 局 部血 供 减 少 之 故 。 临 床 上 多 先 从 下 肢 无 力 、 双 腿 发 紧 （ 如缚 绑 腿 ） 及 抬 步 沉 重 感 等 开 始 ， 渐 而 出 现 足 踏 棉 花 、 抬步 打 漂 、 跛 行 、 易 跪 倒 （ 或 跌 倒 ） 、 足 尖 不 能 离 地 、 步态 拙 笨 及 束 胸 感 等 症 状 。 检 查 时 可 发 现 反 射 亢 进 、 踝 、膝 阵 挛 及 肌 肉 萎 缩 等 典 型 的 锥 体 束 症 状 。 腹 壁 反 射 及 提睾 反 射 大 多 减 退 或 消 失 ， 手 部 持 物 易 坠 落 （ 此 表 示 锥 体束 深 部 已 受 累 ） 。 最 后 呈 现 为 痉 挛 性 瘫 痪 。 锥 体 束 在 髓内 的 排 列 顺 序 ， 从 内 及 外 依 序 为 颈 、 上 肢 、 胸 、 腰 、 下肢 及 骶 部 的 神 经 纤 维 ， 视 该 束 纤 维 受 累 之 部 位 不 同 可 分为 以 下 三 种 类 型 ： (1 )中 央 型 （ 又 称 上 肢 型 ） 是 由 于 锥 体 束 深 部先 被 累 及 ， 因 该 神 经 纤 维 束 靠 近 中 央 管 处 ， 故称 为 中 央 型 ； 症 状 先 从 上 肢 开 始 之 后 方 波 及 下肢 。 其 病 理 改 变 主 要 是 由 于 沟 动 脉 受 压 或 遭 受刺 激 所 致 ； 如 一 侧 受 压 ， 表 现 为 一 侧 症 状 ； 双侧 受 压 ， 则 出 现 双 侧 症 状 。 (2 )周 围 型 （ 又 称 下 肢 型 ） 指 压 力 先 作 用 于 锥体 束 表 面 、 而 下 肢 先 出 现 症 状 ， 当 压 力 持 续 增加 波 及 深 部 纤 维 时 ， 则 症 状 延 及 上 肢 ， 但 其 程度 仍 以 下 肢 为 重 。 其 发 生 机 理 主 要 是 椎 管 前 方骨 赘 或 脱 出 之 髓 核 对 硬 膜 囊 前 壁 直 接 压 迫 的 结果 。 (3 )前 中 央 血 管 型 （ 又 称 四 肢 型 ） 即 上 、 下 肢同 时 发 病 者 。 此 主 要 由 于 脊 髓 前 中 央 动 脉 受 累所 引 起 ， 通 过 该 血 管 的 支 配 区 造 成 脊 髓 前 部 缺血 而 产 生 症 状 。 该 型 特 点 是 患 病 快 ， 经 治 疗 痊愈 亦 快 ； 非 手 术 疗 法 有 效 。 以 上 三 种 类 型 又 可 根 据 症 状 之 轻 重 不 同 而 分 为 轻、 中 、 重 三 度 。 轻 度 指 症 状 出 现 早 期 ， 虽 有 症 状， 但 尚 可 坚 持 工 作 ； 中 度 指 已 失 去 工 作 能 力 、 但个 人 生 活 仍 可 自 理 者 ； 如 已 卧 床 休 息 ， 不 能 下 地及 失 去 生 活 自 理 能 力 者 ， 则 属 重 度 。 一 般 重 度 者如 能 及 早 除 去 致 压 物 ， 仍 有 恢 复 之 希 望 。 但 如 继续 发 展 至 脊 髓 出 现 变 性 甚 至 空 洞 形 成 时 ， 则 脊 髓功 能 难 以 获 得 逆 转 。 2 肢 体 麻 木 此 主 要 由 于 脊 髓 丘 脑 束 同 时 受 累 所 致 。该 束 纤 维 排 列 顺 序 与 前 者 相 似 ， 自 内 向 外 为 颈 、 上 肢、 胸 、 腰 、 下 肢 和 骶 部 的 神 经 纤 维 。 因 此 其 出 现 症 状的 部 位 及 分 型 与 前 者 相 一 致 。 在 脊 髓 丘 脑 束 内 的 痛 、 温 觉 纤 维 与 触 觉 纤 维 分 布 不 同， 因 而 受 压 迫 的 程 度 亦 有 所 差 异 ， 即 痛 、 温 觉 障 碍 明显 ， 而 触 觉 可 能 完 全 正 常 。 此 种 分 离 性 感 觉 障 碍 ， 易与 脊 髓 空 洞 症 相 混 淆 ， 临 床 上 应 注 意 鉴 别 。 3 反 射 障 碍 主 要 表 现 为 ： (1 )生 理 反 射 异 常 视 病 变 波 及 脊 髓 的 节 段 不 同， 各 生 理 反 射 出 现 相 应 的 改 变 ， 包 括 上 肢 的 肱二 头 肌 、 肱 三 头 肌 和 桡 反 射 ， 下 肢 的 膝 反 射 和跟 腱 反 射 ， 多 为 亢 进 或 活 跃 。 此 外 腹 壁 反 射 、提 睾 反 射 和 肛 门 反 射 可 减 弱 或 消 失 。 (2 )出 现 病 理 反 射 以 Hoffmann征 及 掌 颏 反 射 出现 的 阳 性 率 为 最 高 ； 病 程 后 期 ， 踝 阵 挛 、 髌 阵挛 及 Babinski征 等 均 可 出 现 。 4 植 物 神 经 症 状 临 床 上 并 非 少 见 ， 可 涉 及 全身 各 系 统 ， 其 中 以 胃 肠 、 心 血 管 及 泌 尿 系 统 为多 见 ， 且 许 多 病 人 是 在 减 压 术 后 当 症 状 获 得 改善 时 ， 才 追 忆 可 能 因 颈 椎 病 所 致 。 可 见 术 前 如不 详 细 询 问 ， 常 常 难 以 发 现 。 5 排 便 排 尿 功 能 障 碍 多 在 后 期 出 现 ， 起 初 以尿 急 、 排 空 不 良 、 尿 频 及 便 秘 为 多 见 ， 渐 而 引起 尿 潴 留 或 大 小 便 失 禁 。 6 屈 颈 试 验 此 种 类 型 最 怕 屈 颈 动 作 。 如 突 然将 头 颈 前 屈 ， 由 于 椎 管 内 有 效 间 隙 突 然 减 少 ，致 使 脊 髓 处 于 容 易 遭 受 激 惹 的 敏 感 状 态 ， 患 有脊 髓 型 颈 椎 病 者 ， 双 下 肢 或 四 肢 可 有 “ 触 电 ”样 感 觉 。 此 主 要 由 于 在 前 屈 情 况 下 ， 不 仅 椎 管容 积 缩 小 ， 且 于 椎 管 前 方 的 骨 性 或 软 骨 性 致 压物 可 直 接 “ 撞 击 ” 脊 髓 及 其 血 管 ， 与 此 同 时 ，硬 膜 囊 后 壁 向 前 方 形 成 的 张 压 力 ， 亦 加 重 了 对脊 髓 的 压 应 力 。 7 影 像 学 改 变 大 多 具 有 以 下 特 点 : (1 )X线 平 片 及 动 力 性 侧 位 片 主 要 表 现 为 ： 椎 管 矢 状 径 大 多 小 于 正 常 按 比 值 计 算 ， 椎体 与 椎 管 矢 状 径 比 值 大 多 小 于 1 0 .7 5 ； 绝 对 值也 多 小 于 1 4 mm， 约 半 数 病 例 在 1 2 mm以 下 。 梯 形 变 病 程 较 短 之 病 例 ， 大 多 因 突 出 或 脱出 之 髓 核 及 椎 节 不 稳 所 致 。 因 此 ， 在 动 力 性 侧位 片 上 患 节 椎 体 间 关 节 可 显 示 明 显 之 梯 形 变 ，其 出 现 时 间 较 MR成 像 技 术 检 查 阳 性 所 见 的 时间 为 早 。 同 样 ， 已 有 骨 刺 形 成 的 病 例 ， 其 邻 节在 出 现 骨 刺 之 前 亦 先 从 梯 形 变 （ 椎 节 不 稳 ） 开始 。 骨 刺 形 成 约 8 0 %左 右 病 例 于 患 节 椎 体 后 缘 有较 明 显 之 骨 刺 形 成 ， 其 矢 径 自 1 mm至 6 mm、 或更 长 ， 一 般 以 3 5 mm者 居 多 。 其 他 改 变 某 些 病 例 可 伴 有 后 纵 韧 带 钙 化 、先 天 性 椎 体 融 合 （ 以 颈 3 4 为 多 ） 及 前 纵 韧 带钙 化 等 异 常 所 见 。 此 种 异 常 与 本 型 症 状 的 发 生与 发 展 亦 有 密 切 关 系 。 (2 )MR检 查 对 本 病 的 诊 断 及 治 疗 方 法 选 择 具 有重 要 作 用 ， 因 其 如 一 幅 脊 髓 及 其 周 围 组 织 的 纵向 剖 面 解 剖 图 谱 ， 对 局 部 的 病 变 一 目 了 然 ， 每个 病 例 均 应 争 取 选 用 ， 其 不 仅 对 颈 椎 病 的 诊 断、 分 型 至 关 重 要 ， 且 为 手 术 的 决 定 、 手 术 部 位的 判 定 及 术 式 的 选 择 等 都 具 有 重 要 意 义 。 (3 )其 他 包 括 CT扫 描 、 脊 髓 造 影 等 对 本 型 的 诊断 均 有 作 用 ， 可 酌 情 选 择 。 四、椎动脉型颈椎病 此 型 临 床 上 症 状 复 杂 ， 诊 断 亦 较 困 难 ， 目 前 尚 存在 较 大 争 议 。 其 临 床 表 现 主 要 为 椎 基 ， 其 次 为 椎动 脉 周 壁 上 交 感 神 经 节 后 纤 维 受 刺 激 后 所 引 起 的 交感 神 经 症 状 ， 颈 部 症 状 则 较 轻 。1 一 般 症 状 因 其 属 于 颈 椎 病 中 之 一 型 ， 因 而 其 必 然具 有 颈 椎