下消化道出血诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,下消化道,出血的,诊治,下消化道出血的诊治,下,消化道出,血,Treitz 韧带,下消化道出血Treitz 韧带,定义,新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十 二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。,定义 新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分,下消化道出血现状,占消化道出血的,15 % 。,随年龄，发病率增加,多数出血可保守治，约,20 %病人需手术治疗。,下消化道出血现状 占消化道出血的15 % 。,病因,一、 良、恶性肿瘤,二、,肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。,三、血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 病、门静脉高压性毛细血管扩张症。,病因 一、 良、恶性肿瘤,Dieulafoy,病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。,1898,年，,Dieulafoy,最早报道了,3,例因胃动脉破裂致上消化道大出血死亡的患者，并认为病灶是,胃黏膜,浅表性溃疡引起胃动脉破裂，出血中断了病变的进一步发展。早期由于对该病的病理性质缺乏深入的研究，文献报道中所用名称不一。,Dieulafoy,病的主要症状是反复发作性呕血和柏油样大便，严重者可出现,失血性休克,；出血前无明显上腹部不适和疼痛，亦无消化道溃疡病史和家族遗传史。因此，,Dieulafoy,病灶是由黏膜下,恒径动脉,和浅表性黏膜糜烂构成。多种因素可促使,胃黏膜,糜烂和,恒径动脉,破裂。,Dieulafoy 病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原,四、内痔、肛裂等肛周疾病。,五、全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种,中毒、尿毒症、外伤及维生素,K缺乏症。,六、肠道其它病变：肠套叠、憩室病。,下消化道出血诊治课件,老,年,人,下消化道出血病因,国外：,憩室,30%最多，,其次为血管发育不良27%。,国内资料：不多。,息肉,20%，内痔13%，恶性肿瘤12%,抗凝治疗或NSAID性肠病10%,老年人下消化道出血病因国外：,病史,患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。,老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；,儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；,长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；,有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；,阿司匹林或其他非甾体类药物使用者考虑药物性肠炎等。,病史 患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消,局部症,状,便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉,粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等,便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。,局部症状 便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛,慢性隐性出血无肉眼血便。,慢性显性出血和急性出血：肉眼血便。,粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。,下消化道出血诊治课件,全身反应,:,成人失血量, 400 ml :,一般无临床症状和体征。,成人出血量,500ml/ d :,循环障碍表现,(,头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等,),。,成人失血量,1000 ml/ d (,循环总量的,25 %):,休克表现,(,面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿、血压下降等,),。,全身反应:,体征,腹部体征及肛门指检有利于发现病变，有无肠型及不对称隆起，有无触痛及包块，有无胀气及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。,体征 腹部体征及肛门指检有利于发现病变，有无肠型及不对,辅助检查,1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：,2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端,检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。,辅助检查1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：,2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜),推进式小肠镜：长度2m,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。,胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %86 % ,成本高,国内尚未普及。,2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜),内镜检查的相关问题：,肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可不做肠道准备。,肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。,肠道并发症：少数报道总的并发症发生率1.3%。总,体安全、有效。,内镜检查的相关问题：,3. 选择性动脉造影,出血速度,快、量大。,对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。,3. 选择性动脉造影,适应症：,严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。,不足：,并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。,只有活动性出血才有较高阳性率。,下消化道出血诊治课件,禁忌症：,造,影剂过敏。,失血性休克，全身衰竭。,凝血功能障碍。,禁忌症：,4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞,5.腹腔镜检查:是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。,主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。,诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。,4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞,诊断检查程序,确定消化道出血诊断,估计出血量和速度,判断,目前状况,明确病因及出血部位,诊断检查程序 确定消化道出血诊断,确,定,下,消,化道出血,呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，,通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。,正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便,确定下消化道出血 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病,出血量和出血速度的估计,综合判断,排出体外的血量,血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察,血红蛋白、红细胞压积的下降,急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征,出血量和出血速度的估计综合判断,出血停,止的,判断,出血停止：,心率、脉搏、血压恢复正常；,临床症状明显好转；,肠鸣音不再亢进；,隐血试验转阴；,出血停止的判断 出血停止：,出,血持,续的判断,出血继续：,心律又复增快，血压下降；,反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便,虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明,显改善；,红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计,数持续升高；,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次,增高。,出血持续的判断出血继续：,明确病因及出血部位,内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高,。,明确病因及出血部位 内镜、放射性核素显像、血管造影，根,治疗,1.内科治疗:,禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。,应用止血药：常规静脉止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏、氨甲苯酸等。,治疗1.内科治疗:,垂体后叶素(小剂量)生长抑素：降低门脉压力、抑制肠液分泌。,止血药物口服及灌肠： 凝血酶、去甲肾上腺素等。,垂体后叶素(小剂量)生长抑素：降低门脉压力、抑制,2.内镜治疗：,常规内镜下治疗：,息肉切除：切除出血的病灶。,止血药物喷洒,：去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。,2.内镜治疗：,注射止血：,肾上腺素注射，,10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。,热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。,止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy,病。,注射止血： 肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，,术中内镜,(手术探查不能发现病灶),。,方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端, 将肠管拉直,以利内镜通过与观察。,在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查， 成功率达83 %100 %。,术中内镜(手术探查不能发现病灶)。,3,.,外科治疗,剖腹探查,出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。,外科手术,手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。,对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。,3.外科治疗,血管栓塞：,吸收栓塞剂：自体组织,(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。,不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。,血管栓塞：,动脉结扎术：,适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。,方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。,安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。,动脉结扎术：,4,.介入止血：,4.介入止血：,急,诊处理,1,、,卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、,尿量及神志变化。,2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常规,等检查。,3、吸氧，建立静脉通道，迅速补充血容量，纠,正休克，必要时输血。,4、止血治疗：下消化道出血位置较低，口服药,物效果较差，宜大剂量给予止血药及血管收,缩药。,5、垂体后叶素(小剂量)：严重高血压、冠心病,心力衰竭、肺源性心脏病者忌用，肠道缺血,性疾病引起的出血禁用。,急诊处理1、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、,感谢聆听,感谢聆听,