休克病人的评估及护理学习课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克的评估,及护理,1,休克的评估1,病 例,1,女性,28,岁，因腹痛,3h,就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。,查体：神清，面色苍白，,BP 100 / 80 mmHg,，,P124,次,/,分，,R22,次,/,分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。,2,ICU,病 例 1女性,28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住,30min,后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊,1h,后，由家属背入普外科。,普外科值班医生看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测,BP60/40mmHg,，,P150,次,/,分，,R28,次,/,分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经,40,余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。,3,ICU,30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一,内 容,病因与分类,病理生理、临床表现,诊断、治疗,病情评估与护理,病例分析,复习题,4,ICU,内 容病因与分类4ICU,休克（,shock,）,是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致,有效循环血量锐减,、组织血液灌流不足,引起的以,微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为,特征的病理性症候群。,充足的,血容量,有效的,心搏出量,适宜的周围,血管张力,5,ICU,休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环,休克分类,按导致休克的原因分,按休克发生的始动因素分,按休克时血流动力学特点分,6,ICU,休克分类按导致休克的原因分6ICU,分类,（按病因分）,低血容量性休克,包括,创伤性休克和,失血、失液性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,7,ICU,分类（按病因分）低血容量性休克7ICU,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,150,ml,骨盆骨折,3000 ml,股骨闭合性骨折,15002000,ml,胫骨闭合性骨折,500,ml,手掌大小,伤口,500,ml,8,ICU,失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3,分类,（按始动因素分）,低血容量性休克,心源性休克,心外阻塞性休克,分布性休克,9,ICU,分类（按始动因素分）低血容量性休克9ICU,分类,（按休克时血流动力学特点分）,低排高阻型休克,（低动力型休克、冷休克）,高排低阻型休克,（高动力型休克、暖休克）,10,ICU,分类（按休克时血流动力学特点分）低排高阻型休克10ICU,休克分期,11,ICU,休克分期11ICU,病理生理,微循环改变,体液代谢改变,炎性介质释放,重要器官继发损害,12,ICU,病理生理微循环改变12ICU,正常微循环,13,ICU,正常微循环13ICU,微循环收缩期,（缺血缺氧期）,14,ICU,微循环收缩期（缺血缺氧期）14ICU,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺,出冷汗,腹腔内脏、皮,肤小血管收缩,皮肤缺血,汗腺分泌,肾缺血,少尿,面色苍白,四肢冰冷,心率,心肌收缩力,外周阻力,脉搏细速,脉压差,中枢神经系统兴奋,烦躁,不安,15,ICU,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺 出冷汗腹腔内脏、皮皮肤缺,微循环扩张期,（淤血缺氧期）,16,ICU,微循环扩张期（淤血缺氧期）16ICU,血液浓缩,回心血量进一步下降,表情淡漠,反应迟钝,皮肤粘膜,发绀、花斑,四肢冰冷,脉搏细速,呼吸浅速,血压进行性下降,浅静脉萎陷,毛细血管充盈时间延长,尿量减少,17,ICU,表情淡漠皮肤粘膜脉搏细速浅静脉萎陷尿量减少17ICU,微循环衰竭期,（休克晚期）,18,ICU,微循环衰竭期（休克晚期）18ICU,DIC,MODS,意识模糊,昏迷,皮肤粘膜发绀,瘀点、瘀斑,四肢厥冷,脉搏微弱,血压测不出,呼吸微弱,体温不升,鼻腔、牙龈,内脏出血,无尿,19,ICU,DIC意识模糊皮肤粘膜发绀脉搏微弱鼻腔、牙龈无尿19ICU,能量代谢障碍,代谢性酸中毒,病理生理：,代谢的改变,20,ICU,能量代谢障碍代谢性酸中毒病理生理：代谢的改变20ICU,病理生理：,内脏器官的继发性损伤,MODS,21,ICU,病理生理：内脏器官的继发性损伤 MODS21ICU,肺,低灌注、缺氧,肺,间,质,水,肿,肺泡上皮细胞,表,面,活,性,物,质,减,少,肺,不,张,通,气,血,流,比,例,失,调,ARDS,急性呼吸窘迫综合征,进行性呼吸困难,缺氧,内皮细胞损伤,22,ICU,肺低灌注、缺氧肺肺泡上皮细胞表肺通ARDS进行性呼吸困难内皮,肾血流灌注急剧,GFR,有效循环血量,肾血管收缩,ARF,急性肾功能衰竭,23,ICU,有效循环血量肾血管收缩 ARF急性肾功能衰竭23ICU,心,心率过快,舒张期过短,舒张压降低,冠脉,血流,量减少,心肌,受损,酸中毒,高血钾,再灌注损伤,急性,心力,衰竭,24,ICU,心心率过快冠脉心肌酸中毒急性24ICU,脑,脑灌注,下降,CO2潴留,酸中毒,脑细胞肿胀,血管壁通透性,增加,脑水肿,颅内压增高,意识障碍,脑疝,25,ICU,脑脑灌注CO2潴留脑细胞肿胀脑水肿意识障碍25ICU,黄疸,转氨酶升高,肝性脑病,26,ICU,26ICU,胃肠道,应急相关胃粘膜损伤,肠源性感染,27,ICU,胃肠道27ICU,炎性介质释放,缺血再灌注损伤,病理生理：,28,ICU,炎性介质释放缺血再灌注损伤病理生理：28ICU,休克的临床表现,一看：烦躁不安、唇苍白,二摸：皮肤潮湿、肢体凉,三测压：血压正常、脉压小,休 克,四尿量：？,ml/kg.h,29,ICU,休克的临床表现一看：烦躁不安、唇苍白二摸：皮肤潮湿、肢体凉三,CVP,整体循环情况,四肢皮肤湿冷,心输出量减少,脉压差变小,外周阻力增加,尿量,大脑灌注情况,神志 体表灌注情况,皮肤,内脏血流灌注情况,血压,脉搏,血容量,及时发现病情变化的线索来,判断病情,30,ICU,CVP 整体循环情况及时,休克的诊断,SBP90mmHg,，脉压差,20mmHg,有组织血流灌注不良的表现,尿量,25 ml/h,出现代酸。,AB,或,SB 2 mmol/L,低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。,31,ICU,休克的诊断SBP90mmHg，脉压差100mmHg,，脉压差,30 mmHg,脉搏有力，,100,次,/,分,尿量,4050ml/h,CVP,正常，,HCT 35%,呼吸平稳，无缺氧表现,电解质和酸碱平衡正常,39,ICU,血容量基本补足的指征神志清楚，安静 39ICU,治疗：,3,、积极处理原发病,在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。,40,ICU,治疗：3、积极处理原发病在治疗休克中，消除引起休克的病因和,治疗：,4,、血管活性药物的应用,血管活性药物应该在扩容的基础上应用，不宜单独使用。,血管收缩药,血管扩张药,强心药,41,ICU,治疗：4、血管活性药物的应用 血管活性药物应该在扩容的基,治疗：,5,、纠正酸碱平衡失调,呼碱 代酸,处理的,关键在于补充血容量和改善组织灌注,重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需,使用碱性药物。,42,ICU,治疗：5、纠正酸碱平衡失调呼碱 代酸 42,治疗：,6,、糖皮质激素,用于严重休克及感染性休克,常用药物,甲基强的松龙 、地塞米松,43,ICU,治疗：6、糖皮质激素用于严重休克及感染性休克43ICU,治疗：,7,、控制感染,处理原发感染灶,应用抗菌药,44,ICU,治疗： 7、控制感染处理原发感染灶44ICU,治疗：,8,、保护脏器功能,利尿、透析,强心、利尿,呼吸机,肾衰,心衰,ARDS,45,ICU,治疗： 8、保护脏器功能 肾衰心衰ARDS45ICU,休克复苏的“终点”,休克后复苏要达到全身有足够的血液灌流，氧供能充分满足氧耗的需要，完全纠正细胞缺血和恢复了细胞的能量储备,-,-,复苏的“终点”,46,ICU,休克复苏的“终点”休克后复苏要达到全身有足够的血液灌流，氧供,复苏终点的指标,传统的临床判断复苏终点的指标,血压、心率和尿量恢复,现代判断复苏终点的指标,血乳酸盐 混合静脉血氧饱和度,胃粘膜内,pH,碱缺失（,BD,）,在,24 h,内恢复上述反映组织灌流的指标到正常值水平,47,ICU,复苏终点的指标传统的临床判断复苏终点的指标47ICU,不明原因的脉搏加快,脉压差,减小,意识和表情,护理,评估,病史,不明原因的脉搏加快、脉压,差减少,尿量,意识和表情,皮肤色泽和温度,48,ICU,护理评估 病史不明原因的脉搏加快、脉压差减少尿量意,病例分析,男，,35,岁，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。,入院后护理评估资料,:,患者精神紧张、面色苍白，脉搏,120,次,/,分，细弱，血压,90/70mmHg,，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。,临床诊断：肝破裂,49,ICU,病例分析男，35岁，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，,问题,1,、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？,2,、该病人当前的主要护理诊断？,3,、分析这个病例最主要的护理措施有哪些？,50,ICU,问题1、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？50ICU,护理诊断,/,合作性问题,1.,体液不足 与急性大量失血、失液有关。,2.,组织灌注量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。,3.,心输出量减少 与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。,4.,气体交换受损 与肺萎陷、通气,/,血流比例失调、,DIC,等有关。,5.,体温过高或体温过低 与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。,6.,有感染的危险 与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。,7.,潜在并发症 压疮、多系统器官功能障碍等。,51,ICU,护理诊断/合作性问题1.体液不足 与急性大量失血、失液有关,护理目标,病人能维持充足的体液容量；,血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善；,无发绀，呼吸平稳；,体温维持在正常范围；,住院期间未发生新的感染；,未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。,52,ICU,护理目标病人能维持充足的体液容量；52ICU,护理措施,建立静脉通路。,合理补液。,观察病情变化。,准确记录出入量。,动态监测尿量与尿比重。,迅速补充血容量，维持体液平衡,。,53,ICU,护理措施迅速补充血容量，维持体液平衡。53ICU,护理措施,取休克体位,抗休克裤,用药护理,浓度和速度,加强监测,严防药液外渗,逐渐停止,维持有效的气体交换,改善缺氧状况,监测呼吸功能,避免误吸、窒息,保持呼吸道通畅,改善组织灌注，促进气体交换,。,54,ICU,护理措施取休克体位维持有效的气体交换改善组织灌注，促进气体交,护理措施,无菌技术,合理应用抗生素,避免误吸,加强尿管护理,创面护理,观察和防止感染,55,ICU,护理措施观察和防止感染55ICU,护理措施,保暖,降温,库存血的复温,监测体温,q4h,维持正常体温,56,ICU,护理措施维持正常体温56ICU,病例,3,张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点，你看到张女士面色苍白，精神紧张，痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。,问题一：你打算如何帮助张女士？,57,ICU,病例3张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点,张女士来到医院后，除面色苍白，精神紧张外，还有肢体冰凉，血压,97/66mmHg,，脉搏,106,次，呼吸急促。,问题二：张女士有无休克，如有，属于哪期，治疗原则是什么？,58,ICU,张女士来到医院后，除面色苍白，精神紧张外，还有肢体冰凉，血压,练习题,1,、休克抑制期的病理生理改变是,A.,微动脉及毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后的小静脉处在收缩状态,B,细胞内的溶酶体破裂，造成细胞自溶,C,肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺,D,细胞能量的来源主要是糖酵解,E,毛细血管内有微血栓形成,2,、以下哪项能反应血容量、心功能、血管张力的综合情况？,A,血压,B,脉搏,C,尿量,D,中心静脉压,E,神志,3,、某病人正在快速输液，测得,CVP18cmH,2,O,、,BP80/60mmHg,应如何处理？,A,按原速输液,B,减慢输液,C,加速输液,D,减慢输液 ，给强心甙,E,原速输液 ，给强心甙,59,ICU,练习题1、休克抑制期的病理生理改变是 A.微动脉及,4、各类休克发病机制共同点是,A,心搏出量降低,B,血液损失,C,血压下降,D,血管扩张,E,有效循环血量锐减,5、下列哪项是休克早期的临床表现？,A,神志淡漠,B,脉压变小,C,面色紫绀,D,酸中毒,E,血压下降,7,、反映休克病人的危重征象的指标是,A.,收缩压低于,l0.7kPa(80mmHg) B.,伴代谢性酸中毒,C.,脉搏细速,120,次,/,分,D.,神志淡漠,E.,皮肤出现多处瘀点、瘀斑,8、,下列哪项是抗休克的根本性措施,?,A,扩容、祛除病因,B,保持呼吸道通畅,C,纠正酸中毒,D,血管活性药物,E,肾上腺皮质激素,60,ICU,4、各类休克发病机制共同点是60ICU,谢谢！,61,ICU,谢谢！61ICU,