2014糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-9-10,#,2014,糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识,糖皮质激素（以下简称激素）在我国应用广泛，但存在临床使用不合理现象。使用不当，既包括使用过度，即在不应该使用激素时使用；也包括使用不足，即在应该使用激素时未用，或者在应该使用大剂量激素时使用小剂量。无论是使用过度，还是使用不足，均会给患者的健康造成损害。,我国系统性红斑狼疮（,SLE,）的患病率较高，大样本的一次性调查（超过,3,万人）显示，我国,SLE,患病率为,70/10,万人，妇女中则高达,113/10,万人。,不同医生使用激素治疗,SLE,存在差异，因此亟需规范激素在,SLE,中的应用，根据不同病情，尽量制定简单、规范、合理的激素应用原则，使更多患者获益。,1.,激素治疗,SLE,的基本原则,激素治疗,SLE,的基本原则包括：,对诱导缓解和长期维持治疗，起始剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持；,评估,SLE,的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案；,1.,激素治疗,SLE,的基本原则,评估是否存在激素使用的相对禁忌证，对存在相对禁忌证的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性；,对有肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙；,治疗期间观察疗效，评估脏器功能；,监测激素使用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。,2.,激素的用法与剂量,激素的用法包括全身应用（静脉注射和口服）和局部应用（局部皮肤外敷、关节腔注射、眼内注射等）。根据病情需要，激素可选择晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。,2.,激素的用法与剂量,激素可分为,4,个剂量范围：,小剂量：泼尼松,7.5mg/d,（甲泼尼龙,6mg/d,）；,中剂量：泼尼松,7.5-30mg/d,（甲泼尼龙,6-24mg/d,）；,大剂量：泼尼松,30-100mg/d,（甲泼尼龙,24-80mg/d,）；,冲击疗法：甲泼尼龙,500-1000mg/d,，静脉滴注，连用,3 d,。激素剂量越大，疗效越显著，同时副作用也越大。激素犹如一柄双刃剑，如何在追求疗效的同时，最大限度减少激素的副作用是临床医生最关注的问题之一。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.1 SLE,病情严重程度及狼疮危象的定义,轻型,SLE,：指,SLE,诊断明确，重要靶器官（包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统）未受累。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,中、重型,SLE,：指有重要脏器受累并影响其功能。,肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征；,血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜；,神经系统受累：抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征；,消化系统受累：肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎；,呼吸系统受累：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等；,心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等；,其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎等。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,狼疮危象的定义：危及生命的急重症,SLE,称为狼疮危象，主要临床表现包括：,急进性肾小球肾炎；,严重中枢神经系统损害；,严重溶血性贫血；,严重血小板减少性紫癜；,严重粒细胞缺乏症；,严重心脏损害；,严重狼疮性肺炎或肺泡出血；,严重狼疮性肝炎；,严重血管炎等。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.2,轻型,SLE,的治疗,轻型,SLE,的治疗，激素并非首选治疗药物。,首先应用非甾体消炎药、抗疟药等，治疗无效后可考虑使用激素。,治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使用也不应超过,1,周。,激素（泼尼松,10mg/d,，或甲泼尼龙,8mg/d,）有助于控制病情，通常副作用较小。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.3,中度活动型,SLE,的治疗,中度活动型,SLE,的治疗一般分为,2,个阶段，即诱导缓解和维持治疗。建议激素联合免疫抑制剂治疗。,诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松,0.5-1 mgkg,-1,d,-1,（甲泼尼龙,0.4-0.8 mgkg,-1,d,-1,），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。,维持治疗：诱导缓解治疗,4-8,周后，激素以每,1-2,周减原剂量的,10%,的速度缓慢减量，减至泼尼松,0.5mgkg,-1,d,-1,（甲泼尼龙,0.4mgkg,-1,d,-1,）后，减药速度依病情适当减慢。,如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松,10mg/d,（甲泼尼龙,50mmHg,或出现症状）；,严重限制性肺疾病（用力肺活量,247.8umol/L,）。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.6,妊娠及哺乳期患者的治疗,SLE,患者妊娠的禁忌证：,妊娠前及妊娠期患者激素的应用；,妊娠前无重要脏器损害，病情稳定,1,年或,1,年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松,10mg/d,维持时不影响妊娠。,妊娠期间应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松,20mg/d,。,如出现病情活动时，重度危及生命则需立即终止妊娠。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.6,妊娠及哺乳期患者的治疗,SLE,患者妊娠的禁忌证：,如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松,30mg/d,），建议使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松。,妊娠,3,个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠,3,个月内使用中高剂量激素。,长期使用激素进行治疗的患者在分娩时应使用应激剂量。,疾病复发时可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.6,妊娠及哺乳期患者的治疗,SLE,患者妊娠的禁忌证：,妊娠后期，为促进胎肺成熟，可选用地塞米松。,哺乳期，泼尼松,20-30 mg/d,时相对安全，建议服用激素后,4h,以上再哺乳。补充钙和维生素,D,至哺乳期结束。,胎儿狼疮综合征中先天性心脏传导阻滞的处理：胎儿狼疮综合征最常见的心脏表现为先天性心脏传导阻滞，其发病率和病死率较高。氟化激素（地塞米松和倍他米松）经胎盘给药能改善先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率，但这些药物也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.6,妊娠及哺乳期患者的治疗,SLE,患者妊娠的禁忌证：,预防抗磷脂抗体引发的病态妊娠：约,1/4-1/2,的,SLE,患者体内存在抗磷脂抗体，暴露于抗磷脂抗体的,SLE,患者妊娠面临的主要问题是病态妊娠的风险增加。抗凝治疗是最主要的预防手段，激素与阿司匹林联用可降低病态妊娠风险，但要考虑母体并发症的发生。,3.,激素在,SLE,治疗中的应用,3.7,激素的不良反应,激素治疗,SLE,疗程长，应注意保护下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴，建议避免使用对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。,长期或大剂量或不规范使用激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死，消化道溃疡，神经精神失常，高血压，糖尿病，高脂血症，水钠潴留，低血钾，青光眼，库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死亡。,激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关，需要定期观察评估，保证疗效与安全性，提高,SLE,治疗存活率及预后。,Thanks for your attendance!,