医学课件CRRT在ICU中的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT发展史,1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。,CRRT的概念,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾替代治疗,血液滤过,是模拟正常肾小球的,滤过作用,原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。,血液透析,是根据,膜平衡原理,，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。,基本概念,定义,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,.,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更为贴切。,连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学,领域最重要的进展之一,广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域,新技术的问世进一步扩大临床适用范围,是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,急性肾衰救治现状,ARF院内发生率 5，ICU内发生率35，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。,高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。,CRRT应用现状,CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段,全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗,美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比例已50%,尿的形成,尿液的形成可分为三个步骤:,1.透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质,2.透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体,3.透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,接近人体生理的CRRT疗法,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF,-缓慢连续超滤,Slow Continuous Ultrafiltration,CVVH,-连续静静脉血液滤过,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,CVVHD,-连续静静脉血液透析,Continuous Veno-Venous HemoDialysis,CVVHDF,-连续静静脉血液透析滤过,Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT技术的优势,血流动力血稳定,-CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性,-CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性,CRRT技术的优势,溶质清除率高,-CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果,-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高,CRRT技术的优势,营养支持,-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足,-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.,CRRT技术的优势,清除炎性介质,-近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念,CRRT的缺点,需要连续抗凝,间断性治疗会降低疗效,滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质,乳酸盐对肝功能衰竭患者不利,能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整,费用较高,尚无确实证据说明,CRRT,可以改善预后,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟,最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致,其作用是双向的,原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降,原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,CRRT指征与时机(1),1.液体过负荷保持水平衡,2.代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物,3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡,4.严重的电介质紊乱恢复电介质平衡,5.容量治疗受限营养支持，补充胶体,6.严重的组织器官水肿,7.炎症反应清除或吸附炎症介质,8.中毒清除毒物或药物,9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,血流动力学不稳定的ARF,严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤,重症感染和感染性休克,MODS与ARDS,水中毒与急性肺水肿,顽固性心衰,中毒,恶性高热,容量治疗受限的ARF/CRF,CRRT指征与时机(2),Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,CRRT指征,肾脏替代治疗指征,威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿,尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体,调节电解质和酸碱平衡,器官支持治疗指征,营养补充,充血性心力衰竭清除液体,心肺旁路时清除液体与炎症介质,败血症时调节细胞因子的平衡,肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸,ARDS,时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质,MODS,时的液体平衡,挤压综合征时清除内源性毒性物质,ARF开始CRRT治疗的指征,非梗阻性少尿（尿量200 ml/12 h）或无尿；,严重酸血症（pH30 mmol/L）；,高钾血症（K,6.5 mmol/L或血钾迅速升高）；,可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）,进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；,临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；,CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响,重症感染常并发MODS,心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20,虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个器官衰竭病死率100,CRRT对炎症介质的影响,清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8),改善败血症和SIRS的预后,清除心肌抑制因子,改善血液动力学状态,吸附D因子,阻止补体活化,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。,治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。,在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。,清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。,调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。,输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后,清除血管外肺水,低温,气体交换改善,CO2产生下降,补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症,CRRT对ARDS的影响,CVVH可改善ARDS肺水肿,CVVH可改善ARDS呼吸力学指标,CVVH可改善ARDS低氧血症,CVVH可改善ARDS炎症介质的清除,CRRT治疗挤压综合征,CRRT能清除肌红蛋白,(分子量17800),预防ARF,CRRT在心肺旁路中的应用,凝血参数和术后肺氧交换改善,炎症反应减轻,白细胞计数下降,补体活化产物下降,减少其它炎症介质延迟释放,CRRT在慢性心力衰竭中的应用,对利尿剂和血管扩张剂无反应者,超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥,纠正其它生化异常,延长等待心脏移植时间,CRRT在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡,清除大量炎症介质,改善SIRS,有足够时间让肝组织再生,为肝移植创造条件,提高存活率,CRRT在药物中毒中的应用,超滤液中有所有的药物,重度药物中毒应不失时机地选择CRRT,药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关,高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率,透析方式的选择,表：ARF时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）,指 征 临床诊断 透析方式,单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD,清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH,尿毒症 复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、,CVVHDF）、IHD,颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF）,肝肾综合征,休克 （败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）,营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH),中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD,电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD,CRRT应用前景,精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗,直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善,CRRT应用前景,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.,CRRT实施,建立血管通路,-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件,-血管通路,颈内静脉,股静脉,锁骨下静脉,CRRT准备,一般物品准备,CRRT,机,滤器,液体准备（备预冲液、透析液、置换液）,病人准备,CRRT上机操作程序,开机,选则病人,选择治疗模式,按装管道,准备溶液,预冲管道,设置流速,调整抗凝剂,病人上机,CRRT治疗中的监测,CRRT监测记录,CRRT治疗注意事项,抗凝剂,的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）,合理按排,输液,基础护理,血管通路,的维护,CRRT治疗中血管通路,切勿将导管移进移出,敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换,导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭,清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂,结束语,连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。透析间隔的时间越长，波动的幅度越大，对机体内环境的影响也越大，不利于各脏器功能的恢复。因此寻求影响各脏器功能恢复的因素，以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢毒素应维持在什么水平，间歇期水负荷与酸碱紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。,谢 谢,