膜性肾病与指南-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,膜性肾病与指南,膜性肾病与指南,中国老年肾脏病病因情况,一项针对,141,例老年,CKD,的病因调查发现:,原发性肾小球疾病,29、0%,高血压肾病,29、0%,糖尿病肾病,16、3%,痛风性肾病,7、1%,刘迅 娄探奇等,老年慢性肾脏病流行病学研究,中国校医,2009,8,(,23,),4,385-386,中国老年肾脏病病因情况 一项针对141 例老年CKD的病因,老年人肾脏的生理变化与特点,生理特点:,肾脏实质减少:肾小球、肾小管数目减少。,肾小球、肾小管基底膜增厚。,肾小动脉硬化,血管内膜增厚。,值得注意的问题:,老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾病所掩盖,故早期难以发现。,老年肾病综合征患者并发症较重,且病程迁延,难以治愈。,使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。,老年人肾脏的生理变化与特点生理特点:,曾彩虹,陈惠萍,黎磊石,老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分析,肾脏病与透析肾移植杂志,1997:6,(,5,),中国老年肾脏病病理类型,曾彩虹,陈惠萍,黎磊石,老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分,膜性肾病,膜性肾病(,Membranous nephropathy,MN,)是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点的一组疾病。是成年人和老年人肾病综合征的主要病因,也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾病之一。,膜性肾病膜性肾病(Membranous nephropath,老年膜性肾病,膜性肾病的发病率占原发性肾病综合征的,23%-75%,据文献报道膜性肾病的发病率随年龄的增加而增加,且呈逐年上升的趋势,高发年龄主要集中于,65-75,岁。,临床表现上老年膜性肾病患者除大量蛋白尿、低蛋白血症外,血尿、高血压、肾功能衰竭及高凝状态、高脂血症、感染的发病率明显增加。,老年膜性肾病,全球膜性肾病发病情况,全球膜性肾病发病情况,膜性肾病的流行病学调查,国外报道,MN,占原发性肾小球肾炎的,30%,左右;,我国,MN,约占原发性肾小球肾炎的,9、89%-17、43%,。,肾病综合征,1 009,例病理类型及流行病学分析,临床肾脏病杂志,2006:6,(,3,),:114-115,膜性肾病的流行病学调查国外报道MN占原发性肾小球肾炎的30%,膜性肾病的流行病学调查,哈尔滨医科大学收集2005年-2009年原发性肾小球疾病病人1550例,不同年龄组别,不同类型肾病发病率(老年人60岁,23、8%)发表于2011年,Wu YQ,et al、Braz J Med Biol Res、2011 Aug;44(8):810-3、Epub 2011 Jul 15、,膜性肾病的流行病学调查哈尔滨医科大学收集2005年-2009,膜性肾病的流行病学调查,Zhou FD,et al、Nephrol Dial Transplant、2011 Dec;26(12):3993-7、,北京大学回顾性分析收集1993年-2007年肾活检1523例,航班信息,膜性肾病的流行病学调查 Zhou FD,et,膜性肾病的流行病学调查,上海瑞金医院统计1997-2011年间膜性肾病发病率39、64%(60y),Chen N,et al、New Insights into Glomerulonephritis、Contrib Nephrol、Basel,Karger,2013,vol 181,pp 22-30,膜性肾病的流行病学调查,膜性肾病分类,首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。,膜性肾病(,membranous nephropathy,MN,),特发性,/,原发性(,idiopathic membranous nephropathy,IMN,),继发性(,secondary membranous nephropathy,),膜性肾病分类 首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病,南京军区总医院对,418,例肾活检病理表现为膜性病变患者的病因进行分析,其中特发性,MN,占,29、67%,继发性者占,70、33%,。,导致继发性,MN,的病因以自身免疫性疾病最为多见,(66、3%),其次为感染,(15、99%),、糖尿病(,9、52%,)、肿瘤,(4、08%),、药物及毒物,(4、08%),。,最常见的病因依次为系统性红斑狼疮(,56、12%,)、乙型肝炎(,16、33%,)、糖尿病(,9、52%),。,王瑞石,刘志红等,肾小球膜性病变的病因分析及流行病学特点,肾脏病与透析肾移植杂志,2006:15,(,5,),:416-421,膜性肾病,肾活检病理流行病学特点,南京军区总医院对418例肾活检病理表现为膜性病变患者的病因进,继发性,MN,病因,肿瘤,其它,药物,/,毒物,感染,自身免,疫性疾病,继发性MN病因肿瘤其它药物感染自身免,病因与发病机制,膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成分而产生自体抗体介导的肾小球损害,免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的免疫复合物沉积。沉积的免疫复合物激活补体,形成,C5b,9,补体膜攻击复合物引起蛋白尿,病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变,引起基底膜增厚,病变进一步发展。,免疫复合物形成有二种机理:一是循环免疫复合物沉积,二是原位免疫复合物的形成。,特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。,病因与发病机制膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原,膜性肾病发病机制,Ronco P,et al、Nat Rev Nephrol、2012 Feb 28;8(4):203-13、doi:10、1038/nrneph、2012、35、,原位抗原抗体反应,膜性肾病发病机制Ronco P,et al、Nat Rev,膜性肾病发病机制,循环复合物沉积,Ronco P,et al、Nat Rev Nephrol、2012 Feb 28;8(4):203-13、doi:10、1038/nrneph、2012、35、,膜性肾病发病机制循环复合物沉积Ronco P,et al、N,膜性肾病发病机制,Ronco P,et al、Nat Rev Nephrol、2012 Feb 28;8(4):203-13、doi:10、1038/nrneph、2012、35、,外源性抗原刺激,膜性肾病发病机制Ronco P,et al、Nat Rev,膜性肾病分期,第,I,期:光镜下无明显改变,Masson,染色时可见细小的红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞下电子致密物沉积,足突上皮可有广泛融合。,第,II,期:光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变,钉突成分主要是层粘连蛋白,而不是,IV,型胶原。电镜可见较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。,第,III,期:光镜下基底膜不规则增厚,银染可见基底膜呈网状、链环表现,电镜下可见电子致密物在基底膜内沉积,呈链环状。,第,IV,期:光镜下基底膜极度增厚,系膜增生,肾小球硬化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区,内含有少量电子致密物。,膜性肾病分期第I期:光镜下无明显改变,Masson染色时可,临床表现与诊断,膜性肾病的临床表现呈多样性,70%,80%,的患者以,NS,起病,表现为大量蛋白尿,低白蛋白血症,并有水肿逐渐加重;约,20%,的患者表现为非,NS,性蛋白尿。,15%,的患者出现高血压,。,膜性肾病常存在高凝状态,容易形成血栓。如肾静脉血栓,(40%,),常伴有腰痛、血尿、肾功能异常。,少数患者会出现肾功能的突然恶化。,临床表现与诊断膜性肾病的临床表现呈多样性,70%80%的,膜性肾病的治疗策略,肾脏病检结果,确定为膜性肾病,继发性膜性肾病,主要针对原发病治疗,原发性膜性肾病,治疗老年膜性肾病的首要目标是降低蛋白尿,升高血浆白蛋白,改善肾病综合征,并减少与之相联系的相关并发症的发生。而次要目标则是减少发展至,ESRD,的危险。,膜性肾病的治疗策略肾脏病检结果继发性膜性肾病原发性膜性肾病治,膜性肾病治疗策略,特发性膜性肾病的治疗:,对症治疗,主要是控制血压、利尿消肿、减少蛋白尿、延缓肾功能不全进展;,治疗并发症,如高脂血症、血栓等,减少因治疗所致的合并症,如骨病、感染等;,危险分级治疗,主要是依照特发性膜性肾病的危险程度进行分级治疗;,应用免疫抑制剂,以延缓或阻止免疫介导的反应;,个体化治疗。,膜性肾病治疗策略特发性膜性肾病的治疗:,膜性肾病治疗,1,血管紧张素酶抑制剂,ACEI,2,血管紧张素,受体拮抗剂,ARB,3,糖皮质激素,4,免疫抑制剂,对症治疗,5,膜性肾病治疗1血管紧张素酶抑制剂ACEI2血管紧张素受体拮,免疫抑制剂,环孢素,A,(,CsA,),霉酚酸酯(,MMF,),他克莫司(,FK506,),雷公藤,利妥昔单抗(,Rituximab,),免疫抑制剂环孢素A(CsA),建议仅在存在肾病综合征和满足以下条件之一时开始进行:,尿蛋白持续,4 g/d,在抗高血压和抗蛋白尿治疗至少,6,个月的观察中,仍然超过,50%,基线值,没有显著下降;,出现严重、威胁生命的肾病综合征相关的症状;,SCr,在诊断后,6-12,个月内上升,30%,或者更多,但,eGFR,不小于,25-30ml/min per 1、73 m,2,同时这种改变不能用并发症解释。,SCr,持续,3、5 mg/dl(309 mol/l),(,或,eGFR 30 ml/min per 1、73 m,2,),超声检查肾脏缩小(,e、g、,长度,8 cm,),或者伴发严重、估计威胁生命的感染时,不要使用免疫抑制剂。,成人特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗的选择,成人特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗的选择,激素,/,烷化剂周期治疗的风险和益处,风险,增加机会性感染,激活病毒性肝炎,脱发,性腺损害,出血性膀胱炎,肿瘤形成,膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌,肝脏毒性,益处,阻止,CKD,和,ESRD,幸免肾病综合征的并发症,(栓塞、动脉粥样硬化加速),延长生命,提高生活质量,激素/烷化剂周期治疗的风险和益处 风险,环孢霉素,与,他克莫司治疗,环孢霉素:,3、5-5、0 mg/kg/d,分两次口服,每,12,小时一次,同时服用强的松,0、15 mg/kg/d,共使用,6,个月。建议从低剂量开始,逐渐增加,以幸免急性肾脏毒性。,他克莫司:,0、05-0、075 mg/kg/d,分两次口服,每,12,小时一次,疗程,6,个月,不用强的松。建议从低剂量开始,逐渐增加,以幸免急性肾脏毒性。,环孢霉素与他克莫司治疗环孢霉素:3、5-5、0 mg/kg/,免疫抑制剂治疗,-,利妥昔单抗,凋亡,CD20,MAC,细胞裂解,CD20,补体依赖性细胞毒作用,抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用,补体激活,(C1qC1rC1s),抗,CD20,抗体,细胞裂解,巨噬细胞，,单核细胞或,自然杀伤细胞,利妥昔单抗是一种针对,B,细胞表面抗原,CD20,的人鼠嵌合型单克隆抗体,它能够特异性地消减,B,淋巴细胞数目,降低抗体免疫原性,介导细胞凋亡,抑制细胞增殖。,B,免疫抑制剂治疗-利妥昔单抗凋亡CD20MAC细胞裂解CD20,雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用,。国内已有大量的临床资料证实单独使用雷公藤多甙治疗微小病变患者,可使肾病综合征长期缓解。,近来已有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症,IgA,肾病,、激素依赖、激素拮抗等难治性肾病综合征取得良好效果。,细胞毒药物,-,雷公藤,多甙,雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用。国内已有大量的临,雷公藤,多甙作用机理,雷公藤多甙作用机理,IMN,部分和完全缓解的定义,完全缓解:尿蛋白,0、3 g/d(Upcr300 mg/g,或,30 mg/mmol),至少相