中国成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗专家共识--课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识,中西医结合医院,神经内科,吴志鹏,1,ppt课件,成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识中西医结合医院1,背景,1,、全面性惊厥性癫痫持续状态（,generalized convulsive status epilepticus,，,GCSE,）具有潜在致死性。采取有效手段迅速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低死亡率和改善预后的关键。,2,、由于缺乏高质量的随机对照（,randomized controlled trial,，,RCT,）研究。,3,、医疗机构间实施的具体方案差异较大，影响了,SE,的整体救治水平。,4,、大部分研究来自国外，据此制定的指南并不完全适合我国的医疗现状。,爆发抑制,2,ppt课件,背景1、全面性惊厥性癫痫持续状态（generalized c,四个指南,2010,年欧洲神经病学学会联盟,成人癫痫持续状态处理指南,2016,年美国癫痫学会,儿童和成人的惊厥性癫痫持续状态治疗指南,2012,年美国神经重症学会的,癫痫持续状态的评估与处理指南,2014,年中华医学会神经病学分会神经重症协作组的,惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识,3,ppt课件,四个指南2010年欧洲神经病学学会联盟成人癫痫持续状态处理,定义,全面性惊厥性癫痫持续状态,(generalized convulsive status epilepticus,，,GCSE)-,即每次全身性强直 阵挛,(generalized tonic-clonic seizure,，,GTC),发作持续,5 min,以上，或,2,次以上发作，发作间期意识未能完全恢复,4,ppt课件,定义全面性惊厥性癫痫持续状态(generalized co,三个阶段,1,、,GTC,发作超过,5 min,，为第一阶段,GCSE,，启动初始治疗，最迟至发作后,20 min,评估治疗有无明显反应,;,2,、发作后,20,40 min,属于第二阶段,GCSE,，开始二线治疗,;,3,、发作后大于,40 min,进入第三阶段,GCSE,，属难治性癫痫持续状态,(refractory SE,，,RSE),，转入重症监护病房进行三线治疗。,5,ppt课件,三个阶段1、GTC 发作超过5 min，为第一阶段GCSE，,超级难治性癫痫持续状态,(super-RSE),2011,年在英国牛津举办的第,3,届伦敦,-,因斯布鲁克,SE,研讨会上首次被提出。当麻醉药物治疗,SE,超过,24h,，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时,(,包括维持麻醉剂或减量过程中,),，定义为,super-RSE,。,6,ppt课件,超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)2011年在英,第一阶段,GCSE,的初始治疗,7,ppt课件,第一阶段GCSE 的初始治疗7ppt课件,试验,1,美国退伍军人事务,SE,协作组于,1990-1995,年进行了国际上第一个关于,SE,治疗的多中心,RCT,研究，该研究总共纳入,384,例显著,GCSE,（定义为发作持续时间超过,10min,）患者，,比较了,4,种静脉注射药物方案，即劳拉西泮（,0.1mg/kg,）、或苯巴比妥（,15mg/kg,）、或苯妥英钠（,18mg/kg,）、或地西泮（,0.15mg/kg,）后续苯妥英钠（,18mg/kg,）对终止发作的成功率。,当用药后,20min,内发作终止且,60min,内不复发被定义为治疗成功。头对头比较分析发现劳拉西泮组优于苯妥英钠组（,P=0.001,），而其他组间比较则无显著性差异。,8,ppt课件,试验1美国退伍军人事务SE协作组于1990-1995年进行了,试验,2,2001,年美国,1,项研究纳入,205,例,GCSE,患者，由院前急救人员在救护车上分别对患者静脉注射,2mg,劳拉西泮、,5mg,地西泮和安慰剂，结果劳拉西泮和地西泮的发作控制率相当，分别为,59.1%,和,42.6%,。,9,ppt课件,试验22001年美国1项研究纳入205例GCSE患者，由院前,试验,3,2012,年的,RAMPART,试验是,1,项院前多中心非劣效,RCT,研究，纳入,748,名成人患者，显示肌肉注射,10mg,咪达唑仑和静脉注射劳拉西泮,4mg,的发作控制率分别为,73.4%,和,63.4%,（,P,0.01,），提示肌肉注射咪达唑仑的疗效不劣于静脉注射劳拉西泮，而前者在无静脉通路情况下显然占有优势。,10,ppt课件,试验32012年的RAMPART试验是1项院前多中心非劣效R,结论,对于,GCSE,成人患者的初始治疗，肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮,(,不论是否后续苯妥英钠,),和静注苯巴比妥均能有效终止发作,(A,级证据,);,当发作持续时间大于,10 min,时，静注劳拉西泮的有效性优于静注苯妥英钠,(A,级证据,),。,静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。未建立静脉通路情况下，肌注咪达唑仑的有效性优于静注劳拉西泮,(A,级证据,);,11,ppt课件,结论对于GCSE 成人患者的初始治疗，肌注咪达唑仑、静注劳拉,建议,:,初始治疗首选静注,10 mg,地西泮,(2,5 mg/min),，,10,20 min,内可酌情重复一次，或肌注,10 mg,咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时，优先选择肌注咪达唑仑。,12,ppt课件,建议:初始治疗首选静注10 mg地西泮(25 mg/,第二阶段,GCSE,的治疗,13,ppt课件,第二阶段GCSE 的治疗13ppt课件,试验,1,美国退伍军人事务,SE,协作组的多中心,RCT,研究中，比较了初始治疗失败后续以二线治疗的,4,组方案的发作控制率，分别是：,劳拉西泮失败后续以静注苯妥英钠、,苯巴比妥失败后续以静注苯妥英钠、,苯妥英钠失败后续以劳拉西泮,静注地西泮加苯妥英钠失败后续以劳拉西泮，,结果：显示,4,组间的总控制率无显著性差异。,14,ppt课件,试验1 美国退伍军人事务SE协作组的多中心RCT研究中，,试验,2,2007,年印度,1,项单中心,RCT,研究，纳入,100,例地西泮,2,次静脉注射控制,GCSE,失败患者，静注丙戊酸组（,20mg/kg,）和静注苯妥英钠组（,20mg/kg,）的控制率分别为,88%,和,84%,（,P,0.05,）。,15,ppt课件,试验22007年印度1项单中心RCT研究，纳入100例地西泮,试验,3,2011,年我国宣武医院,1,项,RCT,研究共纳入,66,例静脉注射地西泮（,0.2mg/kg,）控制,GCSE,失败的患者，结果显示丙戊酸（,30mg/kg,）静脉注射后续静脉泵注,1-2mg/,（,kgh,）维持和地西泮（,0.2mg/kg,）静脉注射后续静脉泵注（,4mg/h,）维持的控制率分别为,50%,和,56%,，两组控制率相当。,16,ppt课件,试验32011年我国宣武医院1项RCT研究共纳入66例静脉注,试验,4,015,年另,1,项来自印度的,RCT,研究纳入,150,名初始劳拉西泮治疗失败的,GCSE,患者，分别续以静注苯妥英钠（,20mg/kg,）、丙戊酸（,30mg/kg,）和左乙拉西坦（,25mg/kg,），每组各,50,名患者，结果显示发作控制率分别为苯妥英钠组（,68%,）、丙戊酸组（,68%,）和左乙拉西坦组（,78%,），,3,组间无显著性差异。,17,ppt课件,试验4015年另1项来自印度的RCT研究纳入150名初始劳拉,建议,可选择丙戊酸,15,45 mg/kg,6mg/(kgmin),静脉推注后续,1,2 mg/(kgh),静脉泵注，或苯巴比妥,15,20 mg/kg(50,100 mg/min),静脉注射，或苯妥英钠,18 mg/kg(,50 mg/min),或左乙拉西坦,1000,3000mg,静脉注射,。,18,ppt课件,建议可选择丙戊酸1545 mg/kg 6mg/(kg,第三阶段,RSE,的治疗,大约三分之一的,GCSE,患者将进入,RSE,。需转入重症监护病房，立即静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发抑制模式或电静息为目标。,应予以必要的生命支持与器官保护，防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。主要治疗方案为静脉输注咪达唑仑、静脉输注异丙酚和静脉输注戊巴比妥。,19,ppt课件,第三阶段RSE 的治疗大约三分之一的GCSE 患者将进入RS,结论,咪达唑仑较难实现脑电图的爆发抑制模式，异丙酚则可能产生输注综合征，戊巴比妥心血管不良反应较大且国内难以获得。,优先选取哪种方案，目前尚缺乏高质量的,RCT,研究证据。,20,ppt课件,结论咪达唑仑较难实现脑电图的爆发抑制模式，异丙酚则可能产生,建议,咪达唑仑,0.2mg/kg,负荷量静注，后续持续静脉泵注,0.05,0.40 mg/(kgh),，或者丙泊酚,2 mg/kg,负荷量静注，追加,1,2mg/kg,直至发作控制，后续持续静脉泵注,1,10 mg/(kgh),。,21,ppt课件,建议咪达唑仑0.2mg/kg 负荷量静注，后续持续静脉泵注,super-RSE,的治疗,尚处于临床探索阶段，可能有效的手段包括,:,氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。,建议,:,权衡利弊后，谨慎使用。,22,ppt课件,super-RSE 的治疗尚处于临床探索阶段，可能有效的手段,后续处理,1,、终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。,2,、立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等,;,3,、注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度,(5,7,个半衰期,),，在此期间，静脉药物至少持续,24 h,。,4,、建议持续脑电监测直至痫样放电停止,24,48 h,，静脉用药至少持续,24,48 h,，方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。,23,ppt课件,后续处理1、终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失,终止成人,GCSE,的推荐流程图,24,ppt课件,终止成人GCSE 的推荐流程图24ppt课件,谢谢！,25,ppt课件,谢谢！25ppt课件,