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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症护理查房,糖尿病酮症酸中毒,重症护理查房糖尿病酮症酸中毒,一般资料,现病史,既往史,入院诊断,基本资料,护理查体与治疗,一般资料现病史既往史入院诊断基本资料护理查体与治疗,一般资料,患者徐XX，女，27岁，已婚，农民，住院号：628882,因“多尿、多饮、间断呕吐一周，昏迷10余小时”于2014年9月18日急诊入院,一般资料 患者徐XX，女，27岁，已婚，农民，住院号：6,现病史,患者一周前无明显诱因出现多尿多饮，每日饮水量2-3L，并间断有饭后恶心呕吐症状，伴体重下降，于当地医院查血糖高（具体不详），诊断“糖尿病”，昨日出现恶心呕吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐渐神志不清，急送当地医院予补液纠酸等治疗后神志未见好转，转我院，途中血压低，使用多巴胺维持血压。送至我院抢救室患者昏迷状态，急诊给予补液、补钾、降糖纠酸治疗，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、休克、严重内环境紊乱、低钾血症”收入我科,现病史 患者一周前无明显诱因出现多尿多饮，每,既往史,个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好,既往史：患者既往体健,过敏史：无,家族史：无,心理社会评估：家庭支持力好,既往史个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好,辅助检查（外院）,血气分析：PH：6.80，PCO2：11.0mmHg，,PO2：198.0mmHg,K：1.9mmol/L，Lac：1.1mmol/L,尿常规： 尿蛋白2+，尿比重1.015，尿酮体2+，尿糖4+,肝功能： 白蛋白4.1g/L，总蛋白10.7g/L,血 糖： 27.8 mmol/L,肌 酐： 27.3umol/L,辅助检查（外院） 血气分析：PH：6.80，PCO2：11.,辅助检查（我院）,血气分析：PH：6.89，PCO2：43.0mmHg，,PO2：72.0mmHg,K：1.9mmol/L，Lac：0.9mmol/L,肝功能： 白蛋白25g/L，总蛋白37.4g/L,血 糖： 20.5 mmol/L,肌 酐： 111.3umol/L，尿素氮8.41 mmol/L,糖化血红蛋白：10.40%,辅助检查（我院） 血气分析：PH：6.89，PCO2：43.,入院诊断,1 昏迷待查,2 糖尿病酮症酸中毒,3 糖尿病,4 休克,5 严重内环境紊乱,6 低钾血症,7 严重低蛋白血症,入院诊断1 昏迷待查,护理查体,治疗,患者神志昏迷，Pu左=右=3.0mm，光感敏，GCS评分3分,APACHE评分26分，心电监护示：HR:93次/分，R:22次/分BP:87/57mmHg，SPO2:98%，呼出气体酮味，休克指数1.06，氧合指数144mmHg，双肺未闻及干湿性啰音 ，双下肢花斑,治疗：维持生命体征、补液抗休克、降糖纠酸、抗感染、化痰、护胃、营养神经、纠正内环境等对症支持治疗,护理查体 患者神志昏迷，Pu左=右=3.0mm，光感敏，,治疗经过,治疗经过,患者19:20入科，入科后予鼻导管吸氧3L/min，SPO2维持在95%左右；中性胰岛素泵6u/h控制血糖，监测血糖qh；三路静脉快速补液治疗，血压77/43mmHg，多巴胺微泵维持血压（5ug/kgmin）；PH 6.89，HCO3- 8.2mmol/L,碳酸氢钠150mL静滴纠正酸中毒，快速输注晶体、血浆补液扩容，4h予以输注晶体1550ml，血浆525ml,12h静脉补钾10g,鼻饲补钾6g；保暖；暂禁食水,胃肠减压；保留导尿,2014-09-18,患者19:20入科，入科后予鼻导管吸氧3L,2014-09-19,00:10 SPO2下降至85%，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后,予以气管插管（22cm）接呼吸机辅助呼吸，丙泊酚,泵入镇静，RASS评分0分,04:00 意识转清，呼之点头，血钾 3.2mmol/L,遵医嘱继,续补钾治疗,10:00 T：39.3，冰毯冰块应用、物理降温无效，遵医,嘱消炎痛栓 100mg纳肛，后降至38.0 ,11:00 右锁骨下CVC穿刺，置入12cm,17:10 遵医嘱予肠内营养能全力500ml胃管30ml/h泵入,中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 13mmol/L,2014-09-1900:10 SPO2下降至,2014-09-20,04:00 血气K+2.8mmol/L，遵医嘱予氯化钾溶液2g鼻饲，,静脉补充10%氯化钾3g（1g/h）,08:50 BP:114/68mmHg，SPO2:100%，R:18次/分，,HR:134次/分，遵医嘱停多巴胺、丙泊酚泵入，休,克指数0.847，氧合指数384mmHg，停呼吸机辅助,呼吸，予插管接T管吸氧5L/min,09:20 医护陪同下外出行头颅CT检查,10:40 烦躁不安，呼吸费力，HR：135次/分，予呼吸机,辅助呼吸，丙泊酚镇静,中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在6-18mmol/L,2014-09-2004:00 血气K+2.8m,2014-09-21,持续呼吸机辅助呼吸， 丙泊酚镇静，RASS评分-1-0分,胰岛素泵持续静脉泵入控制血糖在7-19mmol/L,血钾：3.82mmol/l，尿蛋白：1503.04mg/24h,体温最高37.7 ,2014-09-21持续呼吸机辅助呼吸， 丙泊酚镇静,2014-09-22,04:00 K+2.9 mmol/L,予KCI 2g鼻饲，静脉补 钾1g后复,查 4.2 mmol/L,08:40 遵医嘱停呼吸机辅助呼吸，改为气管插管接T管,吸氧5L/分,10:00 患者氧饱100%，在充分吸痰后遵医嘱予拔除气管,插管，改面罩吸氧5L/分,16:03 患者呼吸急促，SPO2下降至75% ，氧合指数,120mmHg，逐渐出现神志不清，血气示 PH：7.17,PCO2：76mmHg PO2：48mmg，立即行气管插管，,呼吸机辅助呼吸，PSV模式,16:33 复查血气示PCO2：45mmHg，神志转清,胰岛素持续静脉泵入控制血糖8-14mmol/L,2014-09-2204:00 K+2.9,2014-09-23,18:57 血气示PCO251mmHg ，氧合指数471mmHg ，,调节呼吸机模式为A/C模式,血气示：K+3.0mmol/L ，予氯化钾40ml鼻饲,肠内营养能全力改为1000ml胃管持续泵入,人血白蛋白每日20g静滴,患者乏力明显，四肢肌力3级,胰岛素持续静脉泵入控制血糖9-13mmol/L,2014-09-23 18:57 血气示PCO,2014-09-24,08:10 调节呼吸机模式为PSV,15:00 试脱机，改插管内吸氧5L/分,18:10 患者呼吸费力，予呼吸机辅助呼吸,PSV模式,肠内营养能全力改为1500ml胃管持续泵入,胰岛素持续静脉泵入控制血糖5-14mmol/L,2014-09-24,2014-09-25,07:06 血气示3.1mmol/L予静脉补钾1g,07:07 遵医嘱停呼吸机辅助呼吸，改气管插管接T管吸,氧4L/ min,09:00 拔除气管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299%,胰岛素持续静脉泵入控制血糖7-15mmol/L,2014-09-2507:06 血气示3.1mm,2014-09-26,09:30 遵医嘱停鼻饲流食，改为糖尿病半流质饮食,胰岛素持续静脉泵入控制血糖6-13mmol/L,2014-09-26 09:30 遵医嘱停鼻饲流食,2014-09-27,胰岛素持续静脉泵入控制血糖8-10mmol/L,10:00患者出院,2014-09-27 胰岛素持续静脉泵入控制血糖8-,阳性资料,9.18 PCT:1.5334ng/ml（参考值小于0.5）,9.20 BNP: 7904pg/ml（参考值0-125）,9.21 24h尿蛋白： 1503.04mg/24h（参考值0-150）,9.23 白 蛋 白： 29.2g/L（参考值35-55）,总 蛋 白： 49.7g/L（参考值60-85）,阳性资料9.18 PCT:1.5334ng/ml（参,体温,体温,血气PH值,血气PH值,肌酐,肌酐,血尿素氮,血尿素氮,血钾,血钾,血钠,血钠,血氯,血氯,白细胞值,白细胞值,CVP,CVP,Lac,Lac,尿量,尿量,出入量,出入量,护理问题,09.18,1、电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,2、循环问题：休克、灌注不足,3、呼吸问题：呼吸衰竭,4、意识障碍：昏迷,5、营养问题：低蛋白血症、营养缺乏,6、并发症预防：低血糖、MODS、继发感染、压疮等,护理问题09.18,护理问题,09.19,1. 机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测,2. 体温过高,3. 导管护理,4. 并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI,5. 活动无耐力,6. 心理护理,7. 健康教育,护理问题09.19,护理问题,09.22,撤机拔管的护理,护理问题09.22,9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,护理措施：,遵医嘱监测血气、电解质、酮体化验指标，发现异常及时,汇报医生处理,2. 观察心电图波形，发现异常变化（轻度低钾：T波低平或消失，并出现u波；严重低钾：致命性心律失常;高钾）并及时汇报医生、处理,3. 观察低钾的临床表现：精神萎靡、定向力减弱、昏迷、四肢软弱无力、呼吸机麻痹、胃肠运动能力减弱等,9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血,9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,护理措施：,5. 尿量30-40ml/h，在胰岛素应用和补液、补钾（50mlNS+1gKCL）的同时，控制补钾速度40mmol/h，每日总量不超过240-400mmol, PH低于7.1或HCO3- 降至5mmol/L时，遵医嘱予以碳酸氢钠纠正酸中毒,6. 限制钠盐摄入（使用葡萄糖配置液体、饮食限制摄入）,7. 每小时监测血糖，根据血糖的变化值调整胰岛素泵（40mlNS+40uRI）的速度控制血糖在7.8-10mmol/L（医疗目标）,8. 观察用药后效果,9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血,评价：,9.19患者血钾维持在2.3-4.1mol/L，PH 7.12，乏力,9.20患者血钾维持在3.2-5.4mol/L，PH 7.47，乏力,9.21患者血钾维持在3.2-4.5mol/L，PH 7.42，乏力,9.22患者血钾维持在3.1-4.4mol/L , PH 7.44，乏力好转,9.23患者血钾3.53mol/L, PH 7.36,9.24患者血钾维持在3.3-3.8mol/L,9.25患者血钾维持在3.1-4.1mol/L,9.26患者血钾3.7mol/L，肌力四级,评价：,9.18 问题2 循环问题：休克、灌注不足,护理措施：,1. 予患者休克卧位、盖被及保温毯保暖,2. 每小时监测生命体征尤其是HR、MAP的变化，每4小时测CVP，观察休克指数的变化，根据血压波动遵医嘱调节血管活性药物的用量，维持MAP大于65mmHg,3. 监测血气分析，观察乳酸的变化,9.18 问题2 循环问,9.18 问题2循环问题：休克、灌注不足,护理措施：,4. 每小时观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、GCS评分,5. 建立2条以上静脉通路，遵医嘱给予补液治疗， 根据HR、 BP、CVP,根据每小时尿量调节输液速度,6. 准确记录每小时尿量，尿量小于0.5ml/kg.h时及时汇报,7. 观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态,8. 准确记录24小时出入量,9.18 问题2循环问题：休克、灌注不足护理措施：,评价：,9.19 患者意识清楚，血压以多巴胺维持；皮温较前升高 ，下肢,花斑消失，尿量正常,9.20 生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿,度正常，尿量正常,评价：,9.18 问题3呼吸问题：呼吸衰竭,护理措施：,1. 监测呼吸频率、深度、气味及SpO2情况，及时发现缺氧表现,2. 观察患者意识及瞳孔的变化,2. 遵医嘱予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察PO2及PCO2的变化及氧合指数的情况，观察缺氧改善情况,3. 患者清醒时，做好解释，取得配合，减少人机对抗,镇静时做好RASS评分，每日唤醒，评估脱机拔管指征,拔管后指导患者正确的呼吸及有效的咳嗽,9.18 问题3呼吸问题：呼吸衰竭护理措施：,评价,9.19 患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸,9.20 脱机1小时后继续予机械通气,9.22 脱机拔管失败，又行插管，呼吸机辅助呼吸,9.24 脱机3小时后继续予机械通气,9.25 脱机拔管成功，患者自主呼吸维持氧饱和度,95%以上,评价,9.18 问题4意识障碍：昏迷,护理措施：,1. 评估意识障碍的程度及瞳孔的变化，每小时进行GCS评分,并记录,2. 遵医嘱予积极补液，纠正酸碱、电解质紊乱,3. 遵医嘱予以合适的氧疗，必要时气管插管接呼吸机辅助呼吸提高氧供改善脑缺氧状态,4. 专人看护，及时发现病情变化，做好基础护理，预防并发症,遵医嘱使用镇静药物，防止意外发生,9.18 问题4意识障碍：昏迷护理措施：,9.18 问题4意识障碍：昏迷,评价：,9月19日01：40患者GCS评分 （VT +M3 +E1 ）,9月19日04：00患者神志转清，,9月22日患者神志昏迷，GCS评分6分，使用呼吸机后转清,9月27日患者神志清楚，出院,9.18 问题4意识障碍：昏迷评价：,9.18 问题5营养失调：低蛋白血症、营养缺乏,护理措施:,1. 监测白蛋白、HB检验值,2. 胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理,3. 停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液的量，达到每日25-30kcal/kg，做好肠内营养治疗的护理,4. 每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留,5. 遵医嘱予以血浆、白蛋白输注,6. 邀请营养科指导家属制作糖尿病饮食：每天5-6次，少量多餐，如：烂面条、蒸蛋等，根据胰岛素泵调节血糖,9.18 问题5营养失调：低蛋白血症、营养缺乏护理措,评价：,9.19 患者能耐受肠内营养，无呕吐及腹泻等相关并发症发生,9.22 白蛋白：29.2g/L , 总蛋白：49.7g/L,9.26 患者能进食糖尿病半流食,评价：,9.18 问题6并发症的预防：低血糖、MODS、压疮,护理措施：,低血糖预防,1. 遵医嘱每小时监测血糖,2. 观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理,3.了解医生对患者血糖的医疗目标，根据重症患者血糖治疗规范随时调整胰岛素,泵速度,4. 患者清醒时告知低血糖症状，出现不适时及时告知医护人员,评价：患者住院期间无低血糖发生,9.18 问题6并发症的预防：低血糖、MODS、压疮护,MODS预防：,1. 观察患者神志、瞳孔、血压，及时发现脑水肿征兆,2. 检测血钾、血钠、心电图变化，及时发现心律失常及心衰. 观察有无出血、突发性个异常情况,3. 监测血气分析、血氧饱和度指标，观察呼吸频率等变化，,及时发现呼吸衰竭征兆,4. 准确记录尿量、出入量，监测肾功能，及时发现肾功能不,全或衰竭,MODS预防：,评价：9.19 患者呼吸衰竭，予机械通气，,PCT:1.5 334ng/ml,9.20 患者发热,白细胞增高; PCT:3.73ng/ml,肾功能异常（BUN、Cr见图表）,BNP: 7904pg/ml，,9.23 患者体温恢复正常,9.24 患者肾功能恢复正常,9.26 患者无严重的脑水肿、心衰、心律失常发生,评价：9.19 患者呼吸衰竭，予机械通气，,压疮预防：,1. Branden评分11分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮肤情况,2. 保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单,4. 协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用,5. 约束部位予软垫，定时松解，观察局部血运情况,6. 鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗,评价：患者住院期间皮肤完整无破损,压疮预防：,9.19 问题1机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测,护理措施（人工气道）:,妥善固定气管插管，每班认真交接班并记录置入的深度，每4小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH20,保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，翻身拍背q2h,根据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化,预防气管插管的意外拔管：做好解释取得患者的配合，必要时约束患者，遵医嘱予以镇静剂应用，每日评估拔管的必要性，尽早拔管,评价：患者气管插管期间气道通畅，未发生意外拔管,9.19 问题1机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼,护理措施（呼吸机监测）:,遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录,观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警,妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位,及时发现并处理呼吸机相关并发症,评价：患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理,护理措施（呼吸机监测）:,9.19 问题 2体温过高,护理措施：,1. 每4h监测体温，体温异常时汇报医生并及时处理,2. 遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变化,3. 遵医嘱予以物理降温及药物应用,4. 及时复测体温，观察降温效果并准确记录,5. 协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥,6. 衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖,评价： 9.19 体温降至38,9.23 体温正常,9.27 体温正常，患者出院,9.19 问题 2体温过高护理措施：,9.19 问题 3导管护理,护理措施：,1. 妥善固定导管，记录导管置入刻度和外露刻度,每班交接,2. 保持导管通畅，防止导管打折、扭曲,3. 严格无菌操作、 消毒隔离等感控措施，预防导管感染,4. 标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期,5. 每天评估留置导管的必要性，尽早拔除,评价：各导管拔除前均在位通畅，无继发感染,9.19 问题 3导管护理护理措施：,VAP预防：,1. 无禁忌症，床头抬高30-45,2. 每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在2030cmH2O,3. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，执行手卫生,湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次,9.19 问题4,并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI,VAP预防：9.19 问题4,VAP预防：,5. 每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数,6. 每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理,质子泵抑制剂的应用,评价：患者住院期间未发生VAP,9.19 问题4,并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI,VAP预防：9.19 问题4,CRBIS预防：,1. 使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖,定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换,接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换,CRBIS预防：,CRBIS预防：,输液器72小时更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路，保证输入液体的无菌。,中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估导管留置的必要性，尽早拔除,严格按照导管维护流程进行操作,评价：患者留置导管期间未发生CRBIS,CRBIS预防：,CAUTI预防：,严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性,每日两次会阴护理，保持尿道口及导尿管的清洁,间歇夹闭尿管，训练膀胱功能,观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理,病情允许时增加患者进水量,每周检查尿常规及更换引流袋，每月更换导尿管,倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染,评价：患者留置导尿期间未发生CAUTI,CAUTI预防：,9.19 问题5活动无耐力,护理措施：,1. 遵医嘱纠正病人酸碱、电解质紊乱情况,评估患者肌无力改善情况,2. 及早停止镇静药物应用，促进药物代谢,3. 协助患者肢体被动活动（每日三次肢体关节活动，每次15分钟），预防关节僵硬、肌肉萎缩并发症,4. 加强营养，增强体力，鼓励患者自主运动（肌肉的等长和等张收缩）,5. 根据病人耐受情况逐渐增加功能锻炼,9.19 问题5活动无耐力护理措施：,9.19 问题5活动无耐力,评价：,9.24 患者乏力、四肢肌力3级,9.25 患者肌力较前好转，能床上自主活动，肌力4级,9.19 问题5活动无耐力评价：,9.19 问题6心理护理：焦虑、恐惧,护理措施：,1. 讲解所处的环境，告知患者24小时有医务人员陪伴,2. 集中操作，做操作前解释操作目的，缓解患者精神压力,3. 避免在患者床边讨论病情,4. 告知患者疾病发展过程、转归及相关知识,5. 鼓励患者利用探视时间与家人进行沟通交流,6. 插管期间遵医嘱使用镇静药物,评价：9.21患者焦虑、恐惧较前减轻,积极配合治疗,9.19 问题6心理护理：焦虑、恐惧护理措施：,9.19 问题7健康教育,护理措施：,1. 向家属讲解疾病相关知识,2. 患者清醒时做好糖尿病的健康宣教,3. 患者清醒时告知监测血糖的重要性,患者清醒时告知低血糖的症状，如出现不适时及时告,知医护人员,5. 指导饮食和运动控制血糖,评价：9.19 患者及家属了解疾病的相关知识，监测血糖重,要性，了解低血糖的症状,9.26 家属了解糖尿病饮食,9.19 问题7健康教育护理措施：,9.22 问题1撤机拔管的护理,护理措施：,1. 评估患者肌力、气道通畅情况、气道自洁能力,2. 每日进行撤机筛查及SBT试验并做好观察指标的观察：RVR、RR、HR、VT、SPO2等,3. 拔管前吸净气道及口鼻腔分泌物，拔管后鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽,4. 拔管前后遵医嘱检查血气分析，监测氧合情况,5. 遵医嘱给予白蛋白、肠内营养，缓解营养不良,6. 积极纠正电解质失衡,评价：9.22 患者脱机、拔管后6小时二氧化碳潴留，再次,插管，呼吸机辅助呼吸,9.25 患者脱机拔管成功,9.22 问题1撤机拔管的护理护理措施：,敬请批评指正！,敬请批评指正！,
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