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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,查 房 流 程,1,、介绍胁痛（胆囊结石）相关医疗资料,2,、责任护士汇报专科病例,3,、床边查体，发现并解决患者现存护理问题（省略）,4,、专科知识提问,5,、针对查房需要解决的问题进行讨论，领导、护士长点评、指导,6,、查房结束,查 房 流 程 1、介绍胁痛（胆囊结石）相,查房者：,责任护士：,查房患者：,656,床,费某某,诊断,-西医,：胆囊结石伴胆囊炎,-中医,：胁痛（肝胆湿热,证,）,查房目的：,1,、评估患者现存护理问题，解决患者护理问题；,2,、探讨中医特色护理在,LC(,腹腔镜下胆囊切除,),的运用；,3,、讨论、发现护理过程中的不足，不断整改；接受各位护士长的指导提高科室护理质量。,查房者：,病史介绍,一般资料,：,656床，费,某某,，男，63岁，已婚，苏州人，退休，初中文化，有医保,主管医生：金,某某,住院号：231,000,发病季节：小寒后,主诉,：因右上腹痛一周加剧2小时于1-17入院,诊断,：西医：胆囊结石伴胆囊炎,中医：胁痛（肝胆湿热证）,既往史,：否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，,否认传染病史，,否认输血、外伤、手术史。,过敏史：,否认药物、食物过敏史。,家族史,：否认家族性遗传病史。,病史介绍一般资料：,护理评估,T：,36.6,P:,80次/分,R:,17次/分,BP:,120/80mmhg,望诊,：,神志清精神软，发育正常形体肥胖 扶入病房 巩膜及皮肤无黄染 皮肤完整,舌质红、苔黄腻；腹痛难忍不得平卧,闻诊,：,口中无异味,声音正常,问诊：,睡眠,易醒,无辅助用药,汗,正常,饮食,纳呆厌油腻,二便,正常,听视力,正常,情绪,焦虑,感知,右上腹痛,持续性绞痛,无烟酒不良嗜好，,嗜食肥甘厚味,切诊：,脉象,数 弦 滑,脘腹,腹胀，右上腹压痛存在，墨菲征（+）,家庭关系：和睦 经济情况：好,生活自理能力：可自理 对疾病知识的认知：不了解,（,中医辩证：,肝胆湿热证,胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数）,护理评估T：36.6 P:80次/分 R:17次/,阳性指标,B超：胆囊结石（嵌顿）伴胆囊炎,血液检查：,碱性磷酸酶(ALP)：54U/L 谷丙转氨酶(ALT)：9U/L,淀粉酶(AMY)：57U/L 谷草转氨酶(AST)：19U/L,肌酐(CREA)：79.0umol/L 直接胆红素(DBIL)：2.0umol/L,葡萄糖(GLU)：5.39mmol/L 总胆红素(TBIL)：11.3umol/L,间接胆红素(UBIL)：9.3umol/L,阳性指标,治疗护理经过,1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗，完善术前准备,654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注,禁食 补液,1-19 06:00 T：38.1 予温水擦身、地米10mg静注,14:00 T：36.8,1-20 12:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,13:50回房 一级护理 禁食 吸氧 监护,带入右上腹负压引流球一个,术后17h引出淡血性液体70ml,1-21 二级护理 流质 停吸氧监护 生命体征平稳,1-23 停引流 改半流质,1-25 出院,治疗护理经过1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗，完善术前准,术前护理,护理诊断,1、疼痛,-与,湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关,（与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关）,2、不寐-,与肝郁化火 上扰心神有关,（与胆道疾病反复发作，担心手术及预后有关）,3、知识缺乏-,缺乏疾病及手术相关治疗知识,4、体温过高-,与湿热内蕴，阻遏肝胆有关,（与胆道感染有关）,5、潜在并发症：,胆囊穿孔,术前护理护理诊断,术前护理,预期目标,1、,疼痛减轻,2、睡眠改善、情绪稳定,3、了解疾病及手术相关治疗知识,4、体温恢复正常,5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生,术前护理预期目标,术前护理1.疼痛,护理措施,1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生，积极处理。,1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。,1.3理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。,1.4禁食禁饮，经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。,1.5遵嘱于解痉镇痛药：654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注.,1.6穴位按摩：常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、曲泉和胆囊穴等，以拇指指腹点按穴位，力量稍重，局部有明显酸胀感为度，每穴按摩约1分钟。,术前护理1.疼痛护理措施,阳陵泉,：腓骨头前下方凹陷处。,（足少阳之脉所入为合，为筋之会穴）,功效：清泻肝胆、通经活络,丘 墟,：外踝前下方，趾长伸肌腱外侧凹陷中。,（足少阳胆经所过为原）,功效：疏肝利胆，消肿止痛，通经活洛。,太 冲：,第一、二跖骨结合部之前凹陷处,功效：平肝泄热、清头明目、调理下焦,期 门：,乳头直下，第6肋间隙。,（为足厥阴肝经穴，是肝之募穴）,功效,：疏肝理气、化瘀活血,日 月：,乳头直下，第七肋间隙,（胆的募穴）,收募胆经气血,曲 泉：,屈膝，当膝内侧横纹头上方凹陷中,（足厥阴肝经所入为合）,功效,：舒筋活络、清湿热、利下焦,胆囊穴：,当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸,经外奇穴,功效：利胆通络,阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。,术前护理2、不寐,护理措施,2.1保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污湿被服，保持病人舒适。,2.2安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。,2.3睡前温水泡脚，听悠闲和缓的音乐，或中国古典音乐中的古琴等，以颐养心神。,2.4耳穴埋籽：神门、心、肝、胆，指导按压方法及注意事项。,神门：三角窝外1/3上部,心：耳甲腔中心最凹陷处,肝：胃、十二指肠穴的后方,胰（胆）：肝、肾穴之间，左耳为胰，右耳为胆,术前护理2、不寐护理措施,术前护理3、知识缺乏,护理措施,3.1,评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。,3.2,介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现，让病人更好地配合治疗和护理。,3.3讲解禁食的重要性，及胆道疾病饮食调养知识。,3,.4讲解手术相关知识，消除病人焦虑感。做好术前指导，教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法，练习床上排尿,。,术前护理3、知识缺乏护理措施,术前护理4、体温过高,护理措施,4.1监测体温变化，评估发热程度，注意汗出情况及伴随症状。,4.2予温水擦身。,4.3保持室温湿适宜，空气新鲜，定时开窗通风。,4.4及时擦干汗液，更换病服，避免吹对流风。,4.5遵医嘱用药地米10mg静注，正确使用抗生素，按时、足量，现配现用。,4.6口腔护理2-3次/d。,术前护理4、体温过高护理措施,术前护理5、,潜在并发症：胆囊穿孔,护理措施,5.1加强观察：生命体征，腹部体征。若腹痛进行性加重且范围扩大，出现压痛，反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆漏或病情加重。,5.2减轻胆囊内压力：遵医嘱使用抗菌药。,5.3及时处理胆囊穿孔：一旦发生及时通知医师，并配合做好紧急手术的准备。,术前护理5、潜在并发症：胆囊穿孔护理措施,术后护理,护理诊断,1、生命体征改变-,与手术创伤、脉络受损有关,2、舒适的改变,-,与手术创伤及放置引流管有关,3、潜在并发症：,出血、感染、胆瘘,术后护理护理诊断,术后护理,预期目标,1、生命体征平稳，病情变化及时发现,2、病人自觉舒适,3、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生,术后护理预期目标,术后护理 1、生命体征改变,护理措施,1.1全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，双鼻塞吸氧3L/min。,1.2观察生命征的变化，并及时记录。,1.3保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。,1.4观察伤口敷料、引流液色质量。,1.5指导暂禁食，次日可遵医嘱进流质。,术后护理 1、生命体征改变护理措施,术后护理 2、舒适的改变,护理措施,2.1指导病人深呼吸放松，缓解疼痛，鼓励早期下床活动；予穴位按摩，取穴合谷、内关、足三里。,2.2妥善固定引流球，用别针固定于衣服上，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。,2.3保持引流通畅，注意引流管周围皮肤有无红肿、引流液是否外漏或渗出，并及时换药。,2.4每日记录引流量并及时倾倒，注意无菌操作，以免引起逆行性感染。,2.5术后如有出汗，及时擦身并更换衣服。,2.6如有腹胀术后未排气，与穴位敷贴，取穴天枢、气海、足三里。,术后护理 2、舒适的改变护理措施,术后护理3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘,护理措施,3.1,出血的预防和护理,:加强观察：早期若腹腔引流出血性液增多，超过100ml/h，持续3h以上腹腔内出血，应立即报告医师，并配合处理，或病人出现腹胀，腹围增大，伴面色苍白，脉细数，BP下降等表现时，提示病人可能有。,3.3,胆漏的预防和护理,：a.加强观察：病人若出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆漏。应及时与医师联系。b.引流管的护理（妥善固定、引流通畅、引流液观察记录）。,3.3,感染的预防和护理：,a.采取合适体位：半坐，平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位或行走时不可高于手术切口。b.加强皮肤护理：保持引流口周围皮肤清洁干燥。c.加强引流管的护理,术后护理3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘护理措施,健康指导,1.,保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。,2.,注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保证充足的睡眠。,3.,饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。,4.,多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习惯，防止便秘。,5.,坚持体育锻炼，增强体质。,6.,早期发现，早期诊治。,健康指导1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。,谢 谢 指 导,谢 谢 指 导,胆石症(gallstones)或(cholelithiasis)，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。,近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。,定义,胆石症(gallstones)或(cholelithiasi,分类,按结石成分:,胆固醇结石,胆色素结石,（1）黑色胆色素结石,（2）棕色胆色素结石,混合型结石,其中以胆固醇结石最为多见。,分类按结石成分:,按部位分:,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,按部位分:,病因,胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。,胆道感染,胆管异物，如虫卵或成虫的残体,胆道梗阻,胆囊功能异常,其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。,病因,机制,代谢异常胆汁理化性状的改变,胆色素或胆固醇析出,结石,胆道梗阻胆汁淤滞,胆汁中水分被过多吸收胆汁过度浓缩胆色素或胆固醇析出,结石,细菌感染胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离胆红素游离胆红素与钙结合结石,胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）结石的核心结石,机制代谢异常胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出,临床表现,胆囊结石：,症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右
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