外科病人的营养代谢培训课件1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的营养代谢,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的营养代谢,*,外科病人的营养代谢,外科手术患者营养不良后果,伤口愈合延缓,手术并发症增加,感染增加,病死率增高,住院时间延长,医疗费用升高。,2,外科病人的营养代谢,3,外科病人的营养代谢,4,外科病人的营养代谢,一、营养物质简介,5,外科病人的营养代谢,三大营养物质,（一）蛋白质与氨基酸,（二）葡萄糖（碳水化合物）,（三）脂肪,蛋白质,生命的物质基础，构成身体的主要成分,碳水化合物,能量的主要来源,脂肪,能量的主要贮存形式,6,外科病人的营养代谢,氨基酸是蛋白质,的基本单位，分,EAA,和,NEAA,两类。,条件必需氨基酸：属于,NEAA,，,包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。,谷氨酰胺：,是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏,Gln,可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生,Gln,缺乏。,精氨酸：,刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。,支链氨基酸（,BCAA,）：,属于,EAA,，,包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，,BCAA,成为肌肉的能源物质，需补充。,（一）蛋白质与氨基酸,7,外科病人的营养代谢,（二）碳水化合物,*葡萄糖：,主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素,*果糖：,果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与,*甘油：,大量输入可能导致肾衰,*麦芽糖：,由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。,8,外科病人的营养代谢,脂肪,主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的,20,30,(,应激状态可高达,50,),。每天脂肪摄入不应超过,2g,kg,。其中亚油酸,(,6),和,-,亚麻酸,(,3),提供能量占总能量的,1%2%,和,0.5,时，即可满足人体需要。,（三）脂肪,9,外科病人的营养代谢,脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。,长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱；,中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂,10,外科病人的营养代谢,Evolution of parenteral lipid emulsions,Soybean oil,MCT (from coconut),Olive oil,Fish oil,11,外科病人的营养代谢,12,外科病人的营养代谢,三小营养物质,（一）,维生素（水溶性、脂溶性）,（二）,电解质,（三）微量元素,13,外科病人的营养代谢,二、创伤应激病理生理,14,外科病人的营养代谢,（一）应激病人的代谢改变,能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加,30%,左右；择期手术增加约,10%,；烧伤病人可增加,50-100%,。,蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；,严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。,碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗,*糖异生增加,*糖无氧酵解增加,*葡萄糖氧化利用降低,脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加,15,外科病人的营养代谢,（二）手术、创伤后营养素的代谢特点,体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质,饥饿时：糖原能提供,12h,，,蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源,手术、创伤应激后的神经,内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：,分解代谢增强，合成代谢减弱。,对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，,提供及时、合理的营养支持,将有助其康复。,16,外科病人的营养代谢,创伤时的代谢反应,Long CL, et al.,JPEN,1979;3:452-456,17,外科病人的营养代谢,（三）应激时代谢异常的机制,自主神经递质,儿茶酚胺的变化,对代谢的直接作用,肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成,对代谢的间接作用,影响其它激素的分泌来实现,内分泌的变化,胰岛素分泌,减少,；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌,增多,，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。,炎性免疫介质的变化,*,TNF,的代谢效应,刺激升糖激素分泌,/,高甘油三脂血症,/,蛋白质分解,*,IL-1,的代谢效应,糖异生、无氧酵解增加,/,脂质弱于,TNF/,肌肉蛋白质分解增加,/,低锌、低镁血症,*,IL-6,的代谢效应,对碳水化合物基本无直接影响,/,脂质同前,/,蛋白质同,TNF,18,外科病人的营养代谢,饥饿与创伤时代谢反应的不同,代谢率,人体能源,人体蛋白,尿氮,体重减轻,禁食,保存,保存,慢,创伤或疾病,浪费,浪费,快,The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.,Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed.,Surgical Nutrition,. 1983.,19,外科病人的营养代谢,三、营养不良的类型,营养不良分类,(Types of Malnutrition),20,外科病人的营养代谢,1,能量缺乏型（消瘦型营养不良）,体重,/,身高低,脂肪储存减少,肌肉组织萎缩,血浆蛋白正常,21,外科病人的营养代谢,2,蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）,内脏蛋白丢失,脂肪储存正常,低蛋白血症,水肿,22,外科病人的营养代谢,3,蛋白质能量缺乏,(PEM),（混合型营养不良）,体重下降,虚弱,低蛋白血症,水肿,微量营养素缺乏,( Micronutrient deficiencies ),23,外科病人的营养代谢,四、营养状况评估,24,外科病人的营养代谢,器官功能衰竭,地震,挤压伤综合征,25,外科病人的营养代谢,营养状况评定,营养评定：,判断病人有无营养不良,营养不良的类型和程度,评价营养支持后临床效果,营养评定的内容,：营养状况评价和代谢评价,营养评定方法：,客观观察,体格检查、人体测量和实验室检查,主观指标,病史、主诉,26,外科病人的营养代谢,营养评价,人体测量,体重：,低于标准体重的,15%,提示存在营养不良,体质指数,BMI=,体重,/,（身高）,2,三头肌皮褶厚度,（）,代表体内脂肪储备量,正常值：,男性,11.3-13.7 mm;,女性,14.918.1mm,。,上臂肌围（,AMC,）：,反映全身肌肉及脂肪的状况,上臂中点周径（,cm,）,3.14*TSF(mm),正常值：,男性,22.827.8 cm,；女性,20.9-25.5 cm,。,上述测定值若低于标准值的,10%,，则提示存在营养不良,27,外科病人的营养代谢,营养评估：人体测量,皮下脂肪厚度,上臂中点周径,28,外科病人的营养代谢,营养评估,： 生化参数,参数,危险水平,白蛋白,T1/2=20d, 3.5 g/dL,淋巴细胞计数, 1500 cell/mm,3,转铁蛋白,T1/2=8d,140 mg/dL,前白蛋白,T1/2=2d, 17 mg/dL,总铁结合,Total iron-binding capacity 250 mcg/dL,血清胆固醇,Serum cholesterol 2,1,月,5,5,3,月,7.5,7.5,6,月,10,10,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,营养不良分类,BMI,轻度营养不良,17-18.5,中度营养不良,16-17,重度营养不良,16,体质指数,33,外科病人的营养代谢,未完待续,34,外科病人的营养代谢,外科病人的营养代谢,第二部分,楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林,35,外科病人的营养代谢,36,外科病人的营养代谢,五、营养支持应用条件,37,外科病人的营养代谢,营养支持的适应症,当病人,经口摄食无法满足,他们的营养需要时，就必须进行营养支持,当需要进行营养支持时，必须,首先,考虑采用,肠内营养,的途径，其次才是肠外营养,在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，,病人仍无法获得足够的营养时,，需要使用,肠外营养,当病人无法进食或进食不足以及,预计病人无法进食或进食不足的时间达,7-14,天时,，必须开始对病人实施营养支持,38,外科病人的营养代谢,营养支持的目标,纠正营养物的异常代谢,提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良,通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防,MODS,。,通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合,39,外科病人的营养代谢,营养支持的时机,血流动力学稳定,水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正,高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制,无出血倾向,尽早营养支持,40,外科病人的营养代谢,营养支持治疗的时机,营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者,生命体征稳定后,（包括用药控制下）按适应证指南和操作规范进行。,延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化，并难以对之后的营养支持进行纠正。,41,外科病人的营养代谢,六、营养支持的方法,42,外科病人的营养代谢,肠内营养的途径, ,胃造口、鼻胃管、空肠造口等。,肠外营养的途径,-,腔静脉、周围静脉。,43,外科病人的营养代谢,肠内、外营养支持方法选择的原则,两者均可，优选肠内营养。,周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。,肠内营养不足时，可用肠外营养加强。,期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。,营养支持时间需较长时应选用肠内营养。,44,外科病人的营养代谢,计算健康人,BEE,的常用公式,1.Harris-Benedict,公式,BEE,（男性）,= 66.47+13.75W+5.0033H,6.755A,BEE,（女性）,=655.1+9.563W+1.85H,4.676A,2.Shizgal-Rose,公式,BEE,（男性）,=88.36+4.8H+12.34W,5.68A,BEE,（女性）,=447.6+3.05H+9.25W,4.33A,W,=,体重（,kg,），,H,=,身高（,cm,），,A,=,年龄（岁）,营养维持量：静脉：,BEE,（,kj,）,1.5,口服：,BEE,（,kj,）,1.2,45,外科病人的营养代谢,营养不良,实际体重,In malnutrition, energy expenditure must be calculated based on actual body weight.,理想体重,在营养不良能量消耗应按实际体重计算,46,外科病人的营养代谢,肥 胖,Ideal Weight,In obesity, energy expenditure must be calculated on ideal weight.,实际体重,理想体重,在肥胖病人能量消耗应,按理想体重,计算,47,外科病人的营养代谢,能量供给,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（,20 - 25 kcal/kgd,）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kgd,）。,肠外营养强调双能源,糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的,30% 50%,为宜。,48,外科病人的营养代谢,允许性低摄入,三原则,:,(1),非蛋白热卡不超过,124,146kj(29.7,34.9kcal)/kg;,(2),强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为,46;,(3),将非蛋白热卡与氮的比率降到,418kj (100kcal)1,氮以下。,49,外科病人的营养代谢,（一）全胃肠外营养,50,外科病人的营养代谢,应激时的营养物,碳,水化合物,至少需要,100 g/day,以防酮症；,一般占非蛋白质热卡的,50,60,， 应根据糖代谢状态进行调整。,葡萄糖摄取不超过,5 mg/kg/min,。,其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。,Barton RG.,Nutr Clin Pract,1994;9:127-139,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002; 26 Suppl 1:22SA,51,外科病人的营养代谢,按体重估计的每日基本能量需要,性别 非应激状态 高代谢状态,男性,2530 kcal/kg 3035 kcal/kg,女性,2025 kcal/kg 2530 kcal/kg,52,外科病人的营养代谢,营养支持的方案,氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ),碳水化合物的供应 ( 150:1, 20% protein,100-150ml,，应减慢或停止输注，并及时处理,必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，输注速度也逐渐增加,误吸的预防措施,88,外科病人的营养代谢,谢谢观注,89,外科病人的营养代谢,