icu患者的营养支持

,*,重症患者的营养支持,1,内容,ICU患者的特点,营养不良对ICU患者的影响,应激的代谢反响,ICU患者的营养改变,ICU患者的营养支持,营养支持的监测,病例讨论,2,ICU患者的特点,病种复杂,常累及多系统多脏器,病情监控严密,药物治疗复杂,营养是重要的支持手段,3,营养不良对ICU患者的影响,Nutrition,1996;12:23-29,发生率,天数,并发症,病房,ICU,没有出院,40%,55%,20%,31%,营养良好,营养良好,营养不良,营养不良,4,系统性炎症反响综合症,5,应激的代谢反响,烧 伤,创 伤,器官衰竭,感 染,肿 瘤,代谢反响增强,启动修复机制,增强免疫反响,器官功能损伤,SIRS,6,重症与饥饿的代谢区别,主要表现,饥饿,损伤,能量需求,降低,增加,呼吸商（RQ）,脂代谢（0.75）,混合代谢（0.85）,胰岛素分泌,降低,增加,丙酮,存在,不存在,体内水,减少,增加,蛋白水解,降低,加速,糖原水解,增加,加速,脂类水解,增加,增加,肌肉量,减少,减少,脂肪量,减少,减少,脏器蛋白,保留,增加（肝脏/免疫）,喂养反应,净合成代谢,分解代谢逆转难,体重（瘦肉组织）,逐渐减少,急速减少,ASPEN Manual 2005,7,ICU患者营养改变-蛋白,足量的营养支持不能逆转蛋白丧失,发病10天内2/3的蛋白丧失来自骨骼肌肉,瘦肉组织(水和蛋白)以每天0.5%-1%的速度丧失,外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器,促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖,Postgrad Med J 2005;81:629-636,8,JPEN 1979;3:452-456,疾病的氮排出量,氮排出量mg/天,大面积烧伤,骨科创伤,严重败血症,感染,择期手术,正常范围,局部饥饿,饥饿,饥饿和创伤时,氮的代谢,天,9,ICU患者的营养改变-糖脂,脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸,糖异生底物增多,甘油-脂肪组织,丙氨酸-骨骼肌,乳酸-外周组织和肌肉,高血糖，胰岛素抵抗,维持血糖供给大脑、白细胞和修复组织,10,ICU营养支持的目的,减轻分解代谢,促进合成代谢,维持免疫反响,改善患者的预后,11,营养支持的禁忌症,血液循环系统不稳定,呼吸系统功能不稳定,严重肾、肝脏功能衰竭,酸中毒,12,ICU患者的营养需求,H-B公式是最常用的评估能量需求的公式,应激因子stress factor校正疾病状态下的能量需求,能量需求的金标准是间接能量测,能量需求(ASPEN 2002 Guideline),第一周: 25-30kcal/kg,第二周: 30-40kcal/kg,蛋白需求,每天,蛋白需求要考虑的因素,患病前体重,氮丧失的程度,能量需求,应激水平,Postgrad Med J 2005;81:629-636,13,肠内营养还是肠外营养,首选EN仅从费用的角度考虑是合理的,许多肠道功能良好的患者使用了PNEN虽然降低了感染风险,但同时增加了并发症,系统分析说明就死亡率而言, EN与PN相同或PN更低些,不能确定肠道功能状态时, 与EN相比PN降低死亡率,Griffiths RD. Postgrad Med J 2005;81:629-636,14,作者,杂志/ 年份,达到目标病例,近似 %,Adams,Int Care Med 97,51%,McClave,CCM 99,52%,Montejo,CCM 99,63%,Braga,CCM 01,80%,Woodcock,Nutr 01,25%,DeJonge,CCM 01,86%,Kozar,J Surg Res 02,65-85%,ICU病人对EN的耐受性,15,ICU患者营养支持的原那么,如果平安而且可行可以开始肠内营养, 但不可对不耐受肠内营养的患者强行坚持,EN不耐受的患者应使用PN或补充PN,给予足量的胰岛素控制血糖,营养支持不应随意中断, 以后很难弥补,密切观察随时调整营养方案,16,ICU患者营养支持的实施,中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者,水解氧化速度快,对血脂的影响小,不依赖肉毒碱的线粒体转运,注意合并酸中毒,中枢毒性，注意中链脂肪酸,的浓度,中长,脂肪乳超载时更容易发生并发症,PN应加鱼油脂肪乳,PN中应加谷氨酰胺,17,ICU患者营养支持的实施,所有的患者均应得到根本需求量的维生素和微量元素，严重消耗的重症患者更需要,ICU患者缺乏维生素和微量元素将导致,抗氧化能力降低,炎症反响扩大,组织损伤加重,免疫功能降低,肠外营养应加维生素和微量元素,18,ICU患者肠外营养的监测,指标,入院检查,ICU期间,稳定期,血生化(Ca,Mg,P,肝功),检查,2-3次/周,每周,电解质,肌苷,尿素氮,检查,每天,1-2次/每周,血清甘油三酯,检查,每周,每周,全血常规,检查,每周,每周,凝血酶原时间,检查,每周,每周,毛细血管血糖,3次/天,3次/天（直到200mg/dl）,3次/天（直到200ml,胃造口输入时,胃残留量100ml,上半身抬高30度,诊断误吸,病症和体征 : 呼吸困难,呼吸急促,哮鸣音,罗音,心动过速,X线片 : 肺浸润、肺不张、出血,染料制剂 : 气管中发现染料,23,ICU患者肠内营养的监测,观察营养摄入情况,食物量,PN输入量,EN输入量,体液情况: 水肿和脱水,检测生化和血液指标,检查器械导管的污染、稳定和通畅情况,24,营养筛查,营养评估,制定营养方案,实施营养方案,重新评估,方案更新,营养地点评估,患者监测,营养支持停止,出院方案,入院,无营养风险,有营养风险,需在院治疗,无需再住院,状况变化,到达营养目标,Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391,病例讨论,25,病例-严重肝脾创伤(1),患者,男,50岁.车祸后昏迷半小时急诊入院,检查: 双侧肋骨骨折,胸骨骨折,双侧血气胸,急诊开腹手术探查:,左侧膈肌撕裂,严重肝撕裂伤,严重脾裂伤,手术处理:,膈肌修补, 脾切除, 肝脏包裹修补(Packing),肠道水肿不能关腹, 暂时用硅胶片覆盖关闭腹部切口,血气胸处理,术中出血1200ml, 输入15升晶体液,ICU处理: 镇静,制动,鼻胃管负压吸引,上呼吸机,问题 1 : 是否需要营养支持? 现在开始吗?,26,病例-严重肝脾创伤(2),答案: 需要早期开始营养支持,解释:,创伤后第一天血液循环已经稳定,创伤后第二天再次手术取出肝脏包裹物, 闭合吸引, 胃造口空肠造口, 硅胶片覆盖关闭腹部切口, 呼吸机支持,创伤后第三天, 患者稳定. 化验检查:,总胆红素3.9mg/dl(正常0.2-1.3mg/dl),碱性磷酸酶127IU/L(正常39-117IU/L),ALT 1231 IU/L(正常9-52IU/L),前白蛋白11.2mg/dl(正常17-30mg/dl),白蛋白2.1g/dl(正常3.5-4.9g/dl),问题 2 : 患者使用PN还是EN ?,27,病例-严重肝脾创伤(3),答案: PN为主,解释:,患者存在严重肠道水肿,肠粘膜水肿抑制营养素的消化吸收,不能耐受快速EN输入,水肿的肠道不能耐受EN,易发生腹胀,腹泻,返流,肠坏死,空肠造口可以以后EN使用,胃造口用于减压和吸出肠道返流物,问题 3 : 患者平时体重90kg, 身高188cm, 目前体重111kg. 如果应激系数以计算,患者每日需要多少能量?,28,病例-严重肝脾创伤(4),答案: 2668kcal/天天,解释:,患者术中输入15L液体可以解释体重增加和血清白蛋白降低,计算能量需求时应使用入院前正常体重90kg,用,Harris-Benedict,公式计算,BEEkcal,/天,实际能量需求=BEE*1.4=2668,kcal,/d,问题3:患者每日需要补充多少蛋白? 需要给予特殊氨基酸吗?,29,病例-严重肝脾创伤(4),答案: 估计需要天,不需要给予支链氨基酸,应当加谷氨酰胺,解释:,热氮比100-120:1,支链氨基酸的疗效不确定, 应使用标准氨基酸,肝脏功能指标异常只说明肝细胞损伤而不反映慢性肝病,谷氨酰胺为条件必需氨基酸,问题 4 : 尽管存在肠道水肿, 治疗小组决定还是通过空肠造口给予低流量的肠内营养. 开始使用什么肠内配方比较好?,30,病例-严重肝脾创伤(5),答案: 建议使用具有免疫调节作用的配方,解释:,患者很可能面临感染和系统炎症反响,免疫调节作用的配方含有:,n-3脂肪酸 精氨酸,BCAAs 谷氨酰胺,肠内制剂以10ml/h的速度开始,每12h增加10ml,创伤后第4天, 输入速度达40ml/h. 发生胃潴留和高血糖.,问题5: 是否应当调整营养方案? 如何调整?,31,病例-严重肝脾创伤(6),答案: 降低EN的给予速度,PN为主,解释:,患者在伤后第4天,96h出现不能耐受肠内营养,不耐受的原因有应激因素也有肠道水肿因素,EN占总能量的20%就可以维持肠道粘膜功能,患者EN的输入速度降低到25ml/h后可以耐受, 每天600kcalEN,含35g蛋白,75克的碳水化合物,问题 6: 患者还需要PN补充2068kcal的热量,100g的蛋白, 应当如何设计PN配方?,32,病例-严重肝脾创伤(7),答案: 医疗组采用的PN配方含100g标准氨基酸,200g葡萄糖,36g脂肪乳,解释:,患者存在高血糖,因此, PN中的葡萄糖量人为设定为200g,每3-4h检测血糖1次, 并控制血糖在220mg/dl内.,患者存在高血脂,人为设定脂肪乳占PN总热卡的约20%左右,患者存在糖脂代谢紊乱,供给的热量不希望到达100%,实际到达所需能量的80%.,问题 7 : 经过4周PN+EN, 肠道水肿消失,再次手术关闭腹腔.血脂和肝功正常,血糖控制良好. 治疗组方案停止PN,全部使用EN, 如何完成向全EN的转变？,33,病例-严重肝脾创伤(8),答案: 逐步增加EN,减少PN,解释:,患者持续25ml/h的EN,减少PN同时增加EN以满足营养需要,当患者EN可以满足60% 的能量需求时就可停止PN,患者已经脱离呼吸机, 开始练习吞咽,问题 8 : 患者没有食欲,如何从EN转变为经口自主进食?,34,病例-严重肝脾创伤(9),答案: 将连续EN输入方式变为间断输入,解释:,连续EN输入导致患者厌食或进食早饱感,他需要“学会吃饭,50%-75%的营养素在夜间输完,原来115ml/h 24小时连续输入变成130ml/h 14小时间断输入(7pm-9am),剩下的靠白天吃饭补充,接下来几天,患者逐渐100%靠饮食营养,停止管道EN,出院,35,谢 谢 ！,36,