个案查房模板

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,个案查房模板,概述,患者基本信息,一,住院期间主要诊疗过程,二,主要护理诊断与护理措施,三,主要讨论内容,四,2,一、患者根本信息,患者潘某，女，22岁，患者因“绞伤致右手拇、中、环指疼痛流血1小时于今日急诊入院。,入院诊断： 1. 右手绞伤：右手环指离断伤；,2. 右手拇、中指裂伤,3,T：,3，,R：20,次/分，,BP：,1,20,/,70,mmHg，,HR：88,次/分，,SPO2：100,%。,清醒，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆,一、患者根本信息体查,4,1.,右手绞伤：右手环指离断伤,2.,右手拇、中指裂伤,一、患者根本信息入院诊断,5,二、住院期间主要诊疗过程,关键时轴,完,11:15 11:39,返回病房,完善检查,送手术室,办理住院,13,：,00 17,：,15,6,既往史,:,患者无严重根底病如高血压、冠心病等病史，无手术史、外伤史、无药物过敏史。,7,二、住院期间主要诊疗经过,1,、,10,月,15,日在臂丛麻下行左中指、清创、断指再植、血管、神经、肌腱探查修复、骨折复位内固定、石膏托外固定术,术后予绝对卧床休息、抗炎、抗痉挛、抗凝对症治疗。,8,三、患者患指变化过程,2021-7-21,术中,术后,9,1,、,疼痛：与手术伤口有关,2,、,血运障碍的危险：与术后各种刺激因素与血管痉挛动静脉回流不畅等有关,3,、,焦虑：顾虑预防与缺乏相关手术知识,4,、,自理能力低下：与伤肢疼痛与须绝对卧床休息有关,四、主要护理诊断,10,六、主要的护理措施,护理诊断,依据,护理措施,护理评价,P1,疼痛,与创伤与术后各种刺激有关,1,、保持病室安静环境舒适。,2,、嘱家陪多陪同患者，多与患者交谈，分散注意力；,3,、常规应用止痛剂。,诉轻度疼痛，能忍受,11,六、主要的护理措施,护理诊断,依据,护理措施,护理评价,P2,：有指端血运障碍的危险,与术后各种刺激因素与血管痉挛、动静脉回流不畅等有关,1,、病室要求：室温、湿度适宜；,2,、注意给予肢体保暖，并保持合适体位，避免患肢压迫；,3,、观察患肢的颜色、血运、温度、肿胀程度、感觉情况；,4,、绝对卧床休息，禁烟；,5,、应用止痛、解痉药。,指端血运良好,12,六、主要护理措施,护理诊断,依据,护理措施,护理评价,P3,焦虑：,顾虑预后与缺乏相关手术知识,1,、,告知患者与家属病情、治疗措施,，,多与患者交谈、耐心倾听其恐焦虑的原因，评估其程度，减少和消除引起恐惧的医源性因素，适当关心体贴、寻求家属的支持,。,2,、,把,成功病例向患者介绍，使患者对手术增加信心。,患者情绪稳定,13,护理诊断,依据,护理措施,护理评价,P4,自理能力低下,与伤肢疼痛与卧床休息有关,1,、协助病人日常生活护理,2,、大小便后与时清洁，随时更换湿、污染的被衣。,3,，使用床栏，专人护理。,患者日常生活得到护理,14,1,、断指再指术后常规护理,七、查房讨论问题：,15,xx护士：,室温保持在26摄氏度左右，常规要卧床休息，48H内取平卧位，以后根据情况取健侧卧位，但仍以平卧位为主，制止向患侧翻身，卧位，患肢下垫软枕高于心脏位置15-30，有利于淋巴和静脉的回流。禁烟，术后右桡骨60-100W的照明灯照射再植体，灯距为33-50厘米，使局部血管扩张。,xx实习生：,皮肤颜色红润，苍白，动脉危象。,皮肤颜色红润，紫红，静脉危象。,16,xx实习生：,1.注意观察病人的指端血运，液体的出入量。,2.应注意寒冷天气下防止血管痉挛。,3.正确的体位 主要是为了防止吻合的血管发生扭曲移位。,4.认真对待夜间的护理。,5.注意观察局部情况的改变。例如皮肤颜色，皮肤温度，肿胀程度，毛细血管的充盈度等。,6.如果发生疼痛，应进展的护理措施。,7.注意用药的观察和护理。,17,xx轮科生：疼痛多发生在术后0-2天，一般情况下，术后2-3天缓解，5-7天病人多能适应。告知病人在疼痛难忍时与时说出，疼痛病人应妥善保护患肢，制动患肢，预防性的应用止痛措施。我科常用止痛泵，可持续48-72H。保持大便通畅，多食粗纤维易消化的食物。多吃香蕉，芹菜，火龙果等水果和蔬菜。饭前应先喝汤或先喝点水在吃饭。,xx轮科生：皮肤温度，再指指体温度维持在33-35，与健侧指温根本相等或低于1-2度。假设低于3度以上那么说明出现了血液循环障碍。,18,Thanks!,19,Thank You,世界触手可与,携手共进，齐创精品工程,20,谢谢！,