病例对照研究93163

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Case-control study,Retrospective study,1,分 析 流 行 病 学 方 法,现况研究,描述流行病学 监测,观察法 生态学研究,病例对照研究,分析流行病学,队列研究,流行病学,研究方法 临床试验,实验法（实验流行病学） 现场实验,社区干预实验,数理法（理论流行病学）,第一节 病例对照研究,【导学】,基本原理、特点及,资料的分析方法。,类型、设计与实施、偏倚及其控制以及用途及,优缺点；,病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的研究方法。,需时短，得结论快，用于初步探讨和验证疾病的危险因素,。,方法简单，应用广泛。,病例对照经典案例,反应停与婴儿海豹肢畸形；,母亲妊娠期服用己烯雌酚与年轻女性阴道腺癌,；,早产儿吸入高浓度氧与晶状体纤维组织增生症。,（ 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）,研究背景,研究步骤,研究结果,实例,乙烯雌酚,阴道腺癌,研究背景,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现，19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间。,Herbst,对,阴道腺癌,危险因素进行探索,7,例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为,病例组,每个病人配,4,个对照，共,32,个,对照,调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见,表,1,研究步骤,表1 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较,研究结果,研究结果,在比较的因素中，只有三个因素有显著差别,母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001),母亲以前流产史(P0.01),此次怀孕阴道出血史(P0.05),因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗,做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加,内容,一、病例对照研究的基本原理、特点,二、病例对照研究的类型,三、病例对照研究的设计与实施,四、偏倚及其控制,五,、资料,的,收集,、,整理与分析,六,、病例对照研究的用途及优缺点,一、基本原理,与,特点,（一）基本原理,以确诊患某种特定疾病的病人作为病例组，以不患该病但具有可比性的个体作为对照组，通过追溯既往暴露史，测量并比较两组对假设危险因素的暴露比差异，检验其危险因素与疾病之间是否存在统计学关联。,浅灰色表示病例，白色表示对照，深灰色表示暴露,图,16-1,病例对照设计研究思路示意图,（二）特点,1.,属于观察性研究,2.,从果到因的研究,3.,一次病例对照研究可研究多个因素与疾病的联系,4.,适宜条件下亦可起到验证病因的作用,在验证,罕见病,的病因时，病例对照研究有时是唯一可行的研究方法。,二、类型,1.,按研究目的分类,（,1,）探索性病例对照研究,（,2,）验证性病例对照研究,2.,按目标人群的来源分类,（,1,）以人群为基础的病例对照研究：,（,2,）以医院为基础的病例对照研究：,3.,按研究设计分类,（,1,）成组研究,(2）配比研究,（1）成组研究,在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，仅要求对照数量等于或多于病例数，无其他特殊规定。,其特点是简便易行，可以获得较多的信息，但不易控制混杂因素，常用于研究探索的初期阶段。,（2）配比研究,配比,(matching )：以对结果有干扰作用的某些因素或特征作为,配比,因素，使对照组与病例组在匹配因素上保持相同的一种限制方法。,1.,个体匹配（配对）：病例与对照以个体为单位匹配。可1:1、1:2、1:3、1:M。,2,.成组匹配：也称群体匹配或频数匹配。要求对照组与病例组在匹配因素的比例上相同。,三、,研究设计与实施,（一）提出可疑危险因素,（二）确定目标人群,（三）研究对象的选择,（四）样本含量的估计,（五）研究因素的选择和测量,（三）研究对象的选择,基本原则,：,代表性：,病例要足以代表总体病例，对照要足以代表原人群中的非患病人群。,可比性：,病例与对照组在除患病因素外其他主要特征方面无明显差异。,1.,病例的选择,（,1,）病例的选择原则：,纳入病例组的病例应该足以代表患病的总体；,诊断正确可靠,必须有暴露于研究因素的可能性；,还应该对其人口学特征,(,如年龄、性别、种族等,),和其他影响因素做出明确的规定；,尽量选择新发病例。,（,2,）病例的来源：,来自一般人群,来自医院病例,（,3,）病例的类型：,新发病例,现患病例,死亡病例,不同来源病例的比较,不同类型病例比较,2,对照的选择,（,1,）对照选择的原则：,应遵循具有代表性和可比性原则。,注,：必须是采用与病例相同的诊断标准明确被排除的非患者。,（2）对照的来源：,必须来自产生病例的源人群中：,若病例为从社区中诊断的所有病例，对照可以从社区一般人群中选择1个样本；,若病例产生于一般人群的1个样本中诊断的全部病例，则对照可以采自一般人群或其样本中的1个亚人群中的非病例；,若病例采自某个医院诊断的全部病例，则对照产生于病例同一医院的其他患者的样本。,不同来源对照的比较,不同来源对照比较,（,3,）匹配和分层：,匹配的条件或变量应该是与疾病无直接关系的因素，如果匹配变量中包括了疾病的危险因素或病因，就不能正确分析该因素与疾病的关系。,匹配条件或变量,不宜太多,，否则将给对照的选择带来困难。,匹配比例一般可为11，12，13，最多不宜超过14。,分层是指先按欲控制的混杂因素的不同组别将总体分层，然后从各层中按预定的比例随机抽样。,例如，研究,45,岁以上人群中饮酒因素与心脏病的关系时，可将,年龄分为,4,个组,(45,，,50,，,55,，,60,),，按性别分男女两,组，将总体按不同的年龄、性别组分成,42,个层，然后从这些,层中按一定比例随机抽取病例和对照的样本，这样就可以使病,例和对照中年龄、性别因素达到均衡一致,。,（四）样本含量的估计,决定样本含量的因素,研究因素在对照人群中的估计暴露率,(,p,0,),。,预期暴露于该研究因素造成的相对危险度,(,RR,),或比值比,(,OR,),。,假设检验中第一类错误概率,。,假设检验中第二类错误概率,，或检验效能,(Power, 1,),。,1.,非匹配病例对照研究的样本含量估计,（,1,）非匹配病例对照的样本含量相等时,（公式,16-1,）,式中： ，,和 为标准正态分布的分位数,，,当（双侧） ， 时 ， 。,【,例,1】,拟研究吸烟与肺癌的关系，采用病例对照研究，设人群吸烟率为,25%,，预期吸烟者因吸烟导致肺癌的,RR,为，取（双侧） ， ，估计样本含量,n,。,按式,16-1,计算,即病例组与对照组各需,157,人。,（,2,）非匹配病例数对照数,1c,，则需要的病例数,式中：,，,和 为标准正态分布的分位数。,2.,匹配病例对照研究的样本含量估计,（,1,）,11,匹配设计：,Schlesselman,推荐的公式如下：,式,16-3,式中 ，,m,为结果不一致的对子数，则需要的总对子数,M,为：,式,16-4,式中, ,【,例,2】,按,11,匹配病例对照研究方法探讨孕妇口服某种药物与婴儿先天性心脏病的关系，估计有,20%,的孕妇口服该药物，设,RR,， （双侧）， ，估计样本含量,。,按式,16-3,和,16-4,计算：,（,2,）,1,R,匹配设计：依照如下公式计算：,式中,(,五,)研究因素的选择和测量,因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。,因素的规定：调查前有明确的规定（定量、分级）,因素的收集：病例组与对照组的调查项目相同。,最好有记录或材料作依据。客观指标更好。,四、偏倚及其控制,（一）常见的偏倚,1.,选择偏倚（,selection bias,）,2.,信息偏倚（,information bias,）,3.,错误分类偏倚（,misclassification bias,）,4.,混杂偏倚（,confounding bias,）,（二）偏倚的控制,应在设计阶段、实施阶段和资料分析阶段加以控制。,设计阶段应加强科学设计。研究对象的选择尽可能采用随机抽样原则，如果在医院选择病例，则应从多个医院选择研究对象，并尽可能采用新发病例。,实施阶段收集的变量最好采用客观指标，减少调查偏倚。,资料整理分析阶段应注意病例与对照两组的均衡性，并利用分层分析方法、多因素分析方法处理，以排除混杂因素的作用。,五、资料的收集、整理与分析,（一）资料的收集,资料大多数来源于调查人员使用专门设计的调查表直接询问研究对象本人或家属，也可由通讯、登记报告、职业史记录等方式获得。,（二）资料的整理,对原始资料的再核查，即对所收集的调查表逐个进行检查、修正、验收、归档等。,资料分析前的准备工作，如按分析要求进行分组、归纳、编码，输入计算机创建电子化数据库，数据库的清洗和逻辑检查等。,（三）资料的分析,1.,描述性分析,（1）描述一般特征,对研究对象的一般特征，如病例和对照的性别、年龄、职业、疾病类型等进行描述。,（2）均衡性检验,检验病例组和对照组之间除研究因素以外的各种特征是否齐同和近似，以考查组间的可比性。,2.,统计推断,（,1,）非匹配病例对照研究的资料分析：,表16-1 成组病例对照研究资料整理表,肺癌与吸烟关系的回顾性研究,统计学假设检验,（检验病例组和对照组的暴露率的差异是否有统计学意义）,当,2,3.84时，P0.05，有统计学意义。,当,2,3.84时，P0.05，无统计学意义。,计算暴露与疾病的关联程度,采用比值比（Odds Ratio，OR）来估计，比值（Odds）是指事物发生的概率与不发生的概率之比。,病例组的比值,对照组的比值,OR数值的意义,OR,值的意,义：,OR,即暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。,OR,1,时，表示暴露与疾病无关联；,OR,1,时，表示暴露因素使疾病的危险性增加，称为“正”关联，即暴露因素为疾病的,危险因素,。,OR,1,时，说明暴露使疾病的危险度减少，称为“负”关联，即暴露因素为疾病的,保护因素,。,OR,数值范围对暴露与疾病关联的意义,OR,值的可信区间,(,confidence interval,，,CI,),计算：,用,Miettnen,氏,2,值法，计算公式为：,(1-,),CI, ,u,为正态离差值，,为检验水准，当,5,时为,95,CI,；当,时为,99,CI,。,【,例,3】,英国医生,Doll,和,Hill,在,1950,年进行了吸烟与肺癌关系的病例对照研究，资料如表,16-3,，试进行分析。,第一步：,2,检验，检验病例组和对照组的暴露率有无统计学显著性。,如何下结论？,第二步：计算暴露与疾病的联系强度,OR,。,OR=ad/bc=688,59/650,第三步：计算,OR,值的,95,CI,。,9,5,CI,结论：,OR,值的,95,CI,为,，结果说明吸烟与肺癌高度有害。,个体匹配病例对照研究的资料分析,：,资料整理：,病例 对照,暴露史, ,a, ,c, ,b, ,d,统计学假设检验：,采用,McNemar,配对,2,检验，计算如下所示：,当,b,+,c,40,时，应该使用校正公式：,如果有统计学意义，则暴露与疾病存在关联，进一步计算,OR,值。,计算暴露与疾病的关联强度，即,OR,值：,OR=c/b (b,0),计算,OR,值的,95,CI,，,Miettnen,氏,2,值法。,【,例,4】,假定某研究者采用,11,匹配方法研究孕妇服用反应停与婴儿海豹肢样畸形的关系，数据如表,16-5,所示。,第一步：,2,检验，检验病例组和对照组的暴露率有无统计学显著性。,本例,2,6.63(,2,0.01),，则,P,，结论为拒绝无效假设，即两组暴露率存在统计学差异。,第二步：,计算暴露与疾病的联系强度,OR,。,第三步：,计算,OR,值的,95,CI,。,95,CI,结论：,OR,值的,95,CI,为,，提示孕妇服用反应停与婴儿出生畸形存在高度关联。,六、用途及优缺点,1.,用途：,病例对照研究主要用于探索性病因研究，亦可作为验证病因研究的补充；,用于疾病预防性与治疗性研究，以评价效果和选择治疗方案；,用于筛选与评价影响疾病预后的因素，以指导临床实践；,用于中医的病因病机研究和中药的不良反应等负性事件的研究，以推动中医药事业的发展。,2.,优缺点：,优点：,特别适用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择；,省力、省钱、省时间，易于组织实施；可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等；,可同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探索性研究；,对研究对象多无损害，不影响住院病例的治疗，很少涉及伦理学问题。,缺点：,不适于研究暴露比例很低的因素；,难以避免选择偏倚和回忆偏倚；,不能计算发病率、死亡率，不能计算,RR,，而用,OR,值估计暴露因素与疾病的联系强度；,混杂因素不易控制；,较队列研究和随机对照研究因果关联弱，不易下因果联系的结论，只能为病因研究提供重要线索，要确定某因素是否为疾病的病因，需进一步做前瞻性队列研究或随机对照研究。,