脑梗死教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗死,教学目的,1.了解脑梗死的发病机制及病理生理改变。,2.掌握脑血栓形成的主要病因及临床表现。,3.了解不同脑动脉闭塞时的主要临床表现。,4.熟悉脑梗塞的病因，诊断方法。,5.掌握脑梗塞病人的治疗原则。,教学内容,概述 约2分钟,定义 约5分钟,发病原因及机制 约5分钟,病理变化 约1分钟,临床表现 约15分钟,治疗 约15分钟,各类脑梗死简述 约7分钟,脑部或供应脑的颈部动脉病变引起的脑局灶性血液循环障碍，导致意识障碍及(或)脑局灶性症状。,脑血流量与脑动脉的灌注压成正比，与脑血管的阻力成反比。正常情况下，平均动脉压在60160范围内，脑血流量可自动调节，以保护脑组织不致缺氧而受损。,概述,脑血管疾病,慢性,急性,脑梗死,脑出血,蛛血,脑血栓形成,脑栓塞,脑分水岭梗塞,脑腔隙性梗塞,概述,脑 梗 死,脑动脉主干动脉粥样硬化 发病病因,管腔狭窄闭塞与血栓形成 发病机制,脑局部血流减少供血中断 病理生理,脑组织缺血缺氧软化坏死 病理表现,局灶性神经系统症状体征 临床表现,概 念,脑血栓形成( , ),脑梗死最常见的类型，占60%,发病原因,1. 动脉粥样硬化，常伴有高血压,2.动脉炎,3.先天性动脉狭窄,4.真性红细胞增多症,5.血高凝状态,脑血栓形成发病机制,血管病变基础,胆固醇沉积,于血管内膜,血管壁脂肪,透明变性,纤维增生,动脉变硬,管壁厚薄不匀,血栓形成,动脉管腔变窄,致完全闭塞,血压下降,血流缓慢,血小板、纤维素,黏附、聚集、沉着,血栓增大,动脉粥样硬化性血栓形成,正常,临床无症状年龄增加,脂肪条纹,纤维斑块,稳定心绞痛、,粥样硬化斑块,间歇性跛行,斑块破裂、裂隙,血栓形成,心肌梗死,不稳定心绞痛,脑卒中,急性外周 动脉闭塞坏死,动脉粥样硬化病灶上发生血栓,1. 病理,脑梗死发生率,颈内动脉系统约占4/5,椎-基底动脉系统约1/5,病理与病理生理,病变血管,依次为,颈内A,大脑中A,大脑后A,大脑前A,椎-基底A,脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显。648小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。,病理,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全,进展迅速, 常于数小时(6小时)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进,性加重, 可持续6小时至数天,(1) 完全性卒中( ),(2) 进展性卒中( ),1. 依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻,但持续存在, 最长可持续3周,临床类型,(4) 可逆性缺血性神经功能缺失,( , ),(3)缓慢进展型,起病2周后症状仍进展,多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病,多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰,神经系统定位体征，通常意识清楚，大面积梗塞或基底动脉血栓时也可出现意识障碍，脑疝形成，甚至死亡。,临床表现,可无症状(取决于侧支循环),伴对侧偏瘫偏身感觉障碍,单眼一过性黑矇,同侧征,优势半球伴运动性失语症,颈动脉搏动减弱与血管杂音,临床表现,1. 颈内动脉,2. 大脑前动脉,皮质支闭塞,对侧中枢性下肢瘫,大小便功能障碍，面部少有受累,临床表现,深穿支闭塞,对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫,(累及内囊膝部与部分前肢),双侧大脑前动脉闭塞,淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射,主干闭塞,病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫,偏身感觉障碍偏盲(三偏),优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍,临床表现,3. 大脑中动脉,皮质支闭塞,偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重,非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍,3. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞,上、下肢一致的偏瘫,一般无感觉障碍和偏盲,临床表现,4. 大脑后动脉,皮层支闭塞,对侧同向性偏盲,累及优势半球，可出现失读、失写、失计,临床表现,深穿支闭塞,丘脑综合征,对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度,轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,5. 椎-基底动脉,基底动脉主干闭塞,四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡,脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征,临床表现,基底动脉分支闭塞,交叉性瘫痪,内听动脉闭塞,同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕,临床表现,6.常见的几种基底动脉分支闭塞,综合征：基底动脉的短旋支闭塞，同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫。,综合征：基底动脉的旁正中支闭， 两眼不能向病灶侧同向运动，病灶侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫。,闭锁综合征：双侧脑桥基底部梗，双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话、但意识清楚，能随意睁眼，可通过睁闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿。,基底动脉尖综合征（）：分出两对大脑后动脉，小脑上动脉，供应 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕 叶，眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、记忆障碍、病灶对侧 篇 盲或皮质盲、少数大脑脚幻觉。,7. 小脑后下动脉,延髓背外侧()综合征脑干梗死最常见类型,眩晕,交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘 脑束),同侧征(下行交感神经纤维),饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核),同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损),临床表现,与脑梗死的关系,新定义局部脑、脊髓或视网膜缺血所引起的,短暂的神经功能缺失发作,且没有急性梗死的证据。,和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被,视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。,影像学诊断,影像学诊断日益重要：结构、功能。,目前广泛应用的影像学诊断工具是，是否要使用其,它更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。,一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓,药物，尤其是需要时间较长的（、）。,辅助检查,越来越多的辅助检查,头颅,头颅对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段。,头颅可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。,头颅对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行，增强扫描一般意义不大。,1. 神经影像学检查,检查, 病后24小时逐渐显示低密度梗死灶,病后23周“模糊效应”难以分辨病灶,示低密度脑梗死病灶,辅助检查,示低密度脑梗死病灶,头颅,常规（T1、T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发现病灶的不到50%。,在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88-100%，特异性95-100%），可以对脑的血流动力学状态进行测量。,缺血半暗区和 ？超出溶栓时间窗的患者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，显示的缺血区也是可逆的。,局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长费用高、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。,清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数小时T1低信号T2高信号病灶。,显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1, B: T2),右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,1.,发现血管狭窄与闭塞部位,显示闭塞大脑中动脉,2. 腰穿检查,不能做检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者,脑压与常规正常。,辅助检查,3.经颅多普勒()发现颈动脉与颈内动脉狭窄,动脉粥样硬化斑血栓形成。,4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤,二尖瓣脱垂。,1. 诊断,发病年龄多较高。,多有动脉硬化及高血压。,发病前可有发作。,安静状态下发病。,多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及,意识障碍。,有相应供血区的神经功能缺失体征。,多正常检查在2448h后出现低密度影。,诊断与鉴别诊断,(1) 脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,脑梗死,脑出血,发病年龄,多为60岁以上,多为60岁以下,起病状态,安静或睡眠中,活动中,起病速度,10余h & 12d症状达到高峰,数10分至数h 症状达到高峰,高血压史,多无,多有,全脑症状,轻或无,头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状,意识障碍,通常较轻或无,较重,神经体征,非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支),多均等性偏瘫(基底节区),检查,脑实质内低密度病灶,脑实质内高密度病灶,脑脊液,无色透明,血性(洗肉水样),诊断与鉴别诊断,2. 鉴别诊断,起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰。,心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死,亚急性细菌性心内膜炎), 并发心房纤颤,大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死,脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作。,诊断与鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 脑栓塞,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿,出现偏瘫等局灶性体征。,颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。,& 可确诊 。,诊断与鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 颅内占位病变,急性期治疗原则,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,治 疗,急性期治疗原则,治 疗,1.一般处理,（1) 卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡,（2）调整血压,（3）降低颅内压防治脑水肿,（4）其他，如降温,2.溶栓治疗,治 疗,急性期治疗原则,尿激酶(),25100万加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水滴注，302h内滴完。,组织型纤溶酶原激活物(),治 疗,溶栓适应证：,急性缺血性卒中, 无昏迷。,发病3h内, 在指导下可延长至6h。,年龄18岁。,未显示低密度病灶, 已排除颅内出血。,患者本人或家属同意 。,2.溶栓治疗,肝素低分子肝素华法令等,监测凝血时间与凝血酶原时间,治 疗,(3) 抗凝治疗,治 疗,噻氯匹定(),氯吡格雷(),(4)抗血小板治疗,自由基清除剂：依达拉奉(),阿片受体阻断剂: 纳洛酮,钙通道阻断剂等,治 疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(5) 脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用,缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血,治 疗,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参),有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,(6) 其他药物,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应,与脑疝形成征象开颅减压术,小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治 疗,(7) 外科治疗,早期进行, 个体化原则,制定短期与长期治疗计划,分阶段因地制宜选择治疗方法,进行针对性体能与技能训练,治 疗,(二) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复,提高生活质量与重返社会,脑栓塞,各种栓子随血流进入颅内动脉,使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区,脑组织缺血坏死与脑功能障碍,概 念,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别,起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据,脑栓塞（,，）,1. 病因,心源性: 占6075%, 常见病因心房颤动,病因与病理,根据栓子来源,栓子来源,风湿性心瓣膜病,心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落,心肌梗死心房黏液瘤心脏手术,心脏导管二尖瓣脱垂与钙化,先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),病因与病理,非心源性,动脉粥样硬化斑块脱落,肺静脉血栓,骨折与手术时脂肪栓气栓,血管内治疗时血栓脱落,颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见),肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1. 病因,来源不明:约30%的脑栓塞,脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见。,病理改变与脑血栓形成基本相同。,栓子多发易碎移动性与可能带菌(细菌栓子)。,可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤。,脂肪空气栓子脑内多发小栓塞。,寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵。,可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞。,约30%脑栓塞合并出血。,病因与病理,2. 病理,脑栓塞青壮年多见,活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰,多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死,严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫,性发作,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,1. 检查可显示缺血性梗死,合并出血性梗死高度支持脑栓塞,复查可发现梗死后出血与调整治疗方案,辅助检查,可发现颈动脉狭窄程度与闭塞,2. 腰穿脑压正常,出血性梗死呈血性与镜下红细胞,感染性脑栓塞细胞数增高,(早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主),脂肪栓塞可见脂肪球,辅助检查,3. 确定心肌梗死风心病心律失常,脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,辅助检查,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征,可伴痫性发作,数秒至数分钟达高峰,心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别,起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1. 脑部损害的治疗（同脑梗死）,治 疗,2.原发病的治疗（病因治疗）,脑栓塞急性期病死率515%,多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭,预 后,腔隙性梗死,腔隙性梗死,大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙,概 念,临床症状轻微或无症状,常见类型：,单纯运动性轻偏瘫,构音障碍-手笨拙综合征,单纯感觉性卒中,共济失调性轻偏瘫,感觉运动性卒中,概 念,脑分水岭梗死,脑分水岭梗死,又称边缘带梗死，低血流梗死，是指脑内相邻,的较大血管供血区之间的即边缘带局限性缺血，出现相应的神经功能障碍,概 念,占全部脑梗死的10%,特 点,常见原因是血流动力学变化造成的低血压,好发于老年人，原有动脉硬化的老人,课后思考,1.脑血酸形成的发病机制？,2脑梗死的临床分型,3.常见的几种基底动脉分支闭塞包括？,4与脑梗死的关系？,5.脑梗塞急性期的治疗原则？,6.脑栓塞最常见的栓子来源？,课后习题,1.女患，62岁,晨起出现讲话不清，右侧肢体无力,2日后病情渐加重。血压14880，意识清，,失语，右侧偏瘫。可完全排除的诊断是:,A.脑栓塞,B动脉粥样硬化性脑梗死,C短暂脑缺血发作,D脑出血,E腔隙性梗死,2. 患者60岁，突然不能说话，右侧肢体无力，约56分钟恢复，反复发作，发作后检查无神经系统体征。首先应考虑的诊断是,A局灶性癫痫发作,B脑栓塞,C癔病发作,D颈内动脉系统,E椎基底动脉系统,3,脑血栓形成的最常见病因是,A,高血压,B,脑动脉粥样硬化,C,各种脑动脉炎,D,血压偏低,E,红细胞增多症,