脓毒血症病例讨论

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脓毒血症,杨晓晓,1 病例分享,2 脓毒血症的诊疗,一、病例分享,患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族，河北获鹿县人,患者一般情况：,主因发热四天，喘憋一天于2015年3月18日入院,主诉：,查体：,T：40；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，,右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。,心、腹查体未见明显异常.,既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分别于2007年及2011年行剖宫产手术，无输血史，无药物、食物过敏史.,查体及既往病史：,血常规：,WBC 25.7710,9,/L,HB 113g/L,辅助检查：,心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L,电解质及肾功能示：Na,+,130mmol/L,K,+,3.34mmol/L,Cl,-,90mmol/L,肌酐 306umol/L，尿素氮 15.2 mmol/L,辅助检查：,辅助检查：,胸片（河北医科大学第四医院 2015-3-18）：右侧气胸，右下肺炎症。,右侧脓气胸 感染中毒性休克 脓毒血症 多脏器功能衰竭（循环、肾脏、血症）,初步诊断：,患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸引盒持续引流,患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温,患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗，并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，后血压可维持在110/60mmHg左右,诊疗经过：,患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高，存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。,患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧包裹性积液，给予行右侧胸腔穿刺置管术，引出淡黄色胸水，过程顺利。,诊疗经过：,2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰有力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。,患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停血液净化治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血，患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染，清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热，无胸闷气短等不适，病情好转出院。,诊疗经过：,脓毒血症,与脓毒血症相关的几个概念,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,与脓毒血症相关的几个概念,全身炎症反应综合征（SIRS）,是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：,1、,体温,大于38,或小于36；,2、,心率,大于90次/分钟；,3、,呼吸,急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO,2,小于32mmHg；,4、血,白细胞,计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。,与脓毒血症相关的几个概念,脓毒血症（Sepsis）,是指感染所引起的SIRS。,严重感染（Severe sepsis）,伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。,感染性休克（Septic shock）,为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。,与脓毒血症相关的几个概念,多器官功能障碍综合征（MODS）,指严重,创伤、休克和感染,等过程中,短时间,内,同时或相继,出现了,两个或两个以上,的系统、器官功能损害和障碍。,脓毒血症,与脓毒血症相关的几个概念,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,A. 液体复苏,B. 病原学诊断,C. 抗生素治疗,D. 控制感染源,E. 血管活性药物,F. 激素,H. 血制品应用,I. 机械通气,J. 镇静、镇痛、肌松,K. 血糖控制,L. 血液净化,M. 碳酸氢钠应用,N. DVT预防,O. 应激性溃疡预防,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,B. 病原学诊断,应用抗生素前进行恰当的培养,怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量),一个从外周经皮穿刺,一个从导管内,除非置管 2 h),-感染源,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,C. 抗生素治疗,诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(,留培养后应用,),经验性抗生素应用：,尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。,经验性治疗向目标性治疗转换。,不断追踪病原学变化。,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,D. 控制感染源,应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。,明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。,血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,F. 激素,推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克,已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者,静脉应用,氢化可的松,200300 mg/d，分34次或持续静脉泵入,7 days,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,推荐用于有高度死亡危险的患者,APCHEII 25,Sepsis导致的 MOF,septic shock,Sepsis导致的 ARDS,具有内在抗凝和抗炎特性,禁忌：严重的出血风险,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,H. 血制品应用,RBC,明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放宽。,CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输RBC将HCT提高至30%以上。,严重感染引起的贫血不推荐引用EPO，但适用于肾功能衰竭者。,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,H. 血制品应用,FFP,没有出血倾向或有创操作时，不必要使用FFP纠正单纯的实验室凝血指标异常。,PLT,小于5,10,9,/L,5-30,10,9,/L,50,10,9,/L,不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶）,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,机械通气,增加氧输送，减少氧耗。,ARDS保护性肺通气策略与肺复张。,小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气,呼吸机相关性肺炎（体位）。,脱机,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,J. 镇静、镇痛、肌松,危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病人；,先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、每日唤醒,能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌松深度以及尽量减少使用时间。,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,K. 血糖控制,始终维持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L),胰岛素和葡萄糖持续输入,血糖监测频率,开始时 (每30 60 mins),血糖稳定后4小时一次调整,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,L. 血液净化,CVVH,和,间断血透,对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若,间断血透,对血流动力学不稳定者不易耐受,CVVH,在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点,CVVH,清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,M. 碳酸氢钠应用,有研究表明，PH降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的发挥无不利影响,液体复苏是纠正酸中毒的关键,严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次，宁酸勿碱”原则,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,N. DVT预防,Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT,对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围血管病,血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期颅内出血,对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,O. 应激性溃疡预防,所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激性溃疡的发生；,H,2,受体拮抗剂比硫糖铝更有效；,质子泵抑制剂与H,2,受体拮抗剂尚无直接的对比研究；,过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意；,早期肠内营养的好处。,护理,1.病情监护 脓毒血症患者病情危重，病情变化快，严密观察病情变化、密切观察生命体征，如血压、血氧饱和度、心率等变化，及时关注送检的生化、血气分析、凝血功能检测报告，及时汇报医生，以便医生及时调整治疗方案。达到医护协调配合治疗患者。,护理,2.心理护理 患者大多存在不同程度的恐惧心理，做好心理康复护理与患者积极配合训练相关，在促进康复过程中起到重要的作用。护理人员要有耐心倾听并及时给予心理疏导，尊重患者，满足患者情感上的需要，消除患者的悲观情绪。激发患者以乐观自信的心理正确对待疾病，积极治疗疾病。护理人员要真诚对待患者，使患者对护理人员产生信任感，并能向护理人员倾诉身体的不适和心理的恐惧，以良好的心理状态去配合医生的治疗,护理,3.口腔及会阴护理 脓毒血症患者口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、会阴皮肤清洁。清洗皮肤时水温40为易，也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整洁，勤翻身、避免局部长时间受压迫，做好二便护理。,护理,4.压疮护理 患者常易发生会阴部及臀部压疮，采取以下措施给予治疗及护理：定时翻身，防止压疮发生，合理控制饮食，促进压疮愈合。对疮而坏死组织进行换药。清除创面坏死组织，保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长。,护理,5.肺部护理 患者常伴有肺部感染。在抗炎补液等药物治疗同时进行雾化吸入，及翻身拍背或运用排痰机使痰液排出，气管插管及气管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰痂堵塞管道，并及时清理。同时注意观察痰液的颜色及量并记录。使用呼吸机的患者，定期检测呼吸参数，以及时调整，良好的肺部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。,护理,6.管道护理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、PICC管、CVP及有创动脉检测管道、漂浮导管等，为保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管脱出、自行拔除气管插管，导致严重后果。可使用约束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。,非常感谢您的聆听！,