第七章 急诊护理评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第七章 急诊护理评估,概念：,初步评估,（,initial assessment,）,亦称为急诊患者评估,（,initial patient assessment,）,，是常规收集患者,主观和客观,信息的过程。,特点：,病种多，涉及的专科种类多，存在的问题多。,设置：,建立,系统的急诊护理评估。,第七章 急诊护理评估,意义：,对立即识别危及生命的状况，判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要。,原则：,在进行初步评估时，必须进行复苏，维持生命体征,治疗优先于诊断,过程：,初级评估（,primary assessment,）,次级评估（,secondary assessment,）,初级评估(Primary asserment),目的:,快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。,内容,:,气道和颈椎,呼吸功能,循环功能,神志状况,暴露患者,发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。,ABCDE,一、气道及颈椎,A,：,airway patency with simultaneous cervical spine protection for trauma patient,检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。,观察有无可能造成气道阻塞的原因。,处理方法：如果气道部分或完全阻塞,1. 开放气道 抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。,2.负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。,3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管,二、呼吸功能,B,：,breathing effectiveness,检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常,胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。,查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。,听诊呼吸音是否存在或减弱,处理方法：,1,、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸,2,、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸,3,、张力性气胸者，开放性气胸者对症处理,三、循环功能,C,：,circulation effectiveness,检查有无脉搏 、脉搏是否正常 、每分钟脉搏次 数、脉搏强弱 、节律 （规则,/,不规则）、外出血情况 、毛细血管充盈时间、皮肤颜色 （红润,/,苍白,/,黄,/,青紫）和湿度 （干,/,湿）以及温度 （冷,/,暖,/,热），判断循环功能状况,注意意识状态，循环不良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变,处理方法：,1,、心电血压监护,2、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药,3、心肺复苏,4,、体温过低者，保温,四、意识状况,D,：,disability,评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否” （,AVPU,法）简单快速评估其清醒程度,清（,alert,）：清醒,声（,vocal,）：对语言刺激有反应,痛（,pain,）：对疼痛刺激有反应,否（,unresponsive,）：不清醒，对任何刺激无反应,初步判断后，深入查体及应用高级量表评估,五、暴露患者,/,环境控制,E,：,exposure/environment control,评估时可移除患者的衣物以评估和识 别任何潜在的疾病或损伤症状,注意给患者保暖和保护其隐私,初级评估(Primary asserment),初级评估的内容,主要症状,处理方法,A 气道及颈椎(airway),能否说话,发音是否正常,气道是否通畅,1.开放气道 抬颌法或推颌法 2.负压吸引 3.气管插管,B 呼吸功能 (breathing),是否自主呼吸,频率,胸廓起伏是否对称,1.吸氧2.气管插管 3.机械通气,4.减压,C 循环(circulation),心率,脉搏 肤温,血压,1.心电监护 2.建立静脉通路 3.心肺复苏,D 神志(disability),AVPU(清,声,痛,否),GCS(格拉斯昏迷分级法,睁眼,语言,肢体运动,1.密观病情,2.昏迷患者,入抢救室,保持气道通畅,维持呼吸功能3.查因,E 暴露患者/ 环境控制,深入检查,评估和识别任何潜在的疾病或损伤,注意保暖及隐私保护,次级评估(Secondary assessment),目的：初级评估后，患者初步情况稳定，没有生命危险时，进行次级评估，,识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。,时间：3-5min,内容: （一）问诊,（二）生命体征测量,（三）重点评估,（一）问诊：就诊原因,问诊时应与患者有适当的目光接触 以示尊重,问诊前，先称呼患者，后介绍自己,如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系,尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间,要尊重患者的隐私和秘密,交谈时避免应用医学术语,注意患者用词，细致记录,如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结,（二）生命体征,1.,T,2.P,3.R,4.BP,2,GCS 及AVPU法:判断昏迷指数及意识障碍,（三）重点评估,采集病史和“从头到足”（,head to toe,）的系统检查,目的：判断疾病严重程度，而非诊断。,内容：,1,、精神；,2,、脑；,3,、眼耳鼻喉；,4,、心脏；,5,、胸肺；,6,、胃肠；,7,、泌尿系统；,8,、生殖系统；,9,、骨骼和肌肉,