第七章肿瘤介入及综合治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 肿瘤介入及综合治疗,第一节 原发性肝癌介入治疗,介入效果,术前,术后,1,月,肝癌介入治疗,简单的说三种办法,-12,化疗栓塞,射频消融,药物注射,（外断供、内治疗）,现代抗肿瘤治疗理念,现代抗肿瘤治疗理念是,生命与生命质量,并重，抗肿瘤技术的发展的特点是微创、高效、低毒，而介入治疗能适应并满足这一社会需求,。,已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，,肝动脉化疗栓塞术,-TACE,（,TAE-,栓塞、,TAI-,化疗）是最好的治疗方法，并且获得较快的推广应用，已成为肝癌治疗中不可少的一种手段,原发性肝癌,发病率占肿瘤第,3,位，死亡率仅次于肺癌。,病因目前认为与病毒感染、食物饮水污染、基因组不稳定性有关。大体病理,可分为：,结节型、,巨块型,、弥漫型。,临床表现。中晚期表现肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状。,实验室检查,AFP,有相对特异性，,400,g,L,。,影像学检查,：超声是常用筛查手段，,CT,、,MRI,对诊断及治疗后随访具有更多优势。腹腔动脉或,肝动脉造影具有特征性表现,.,（下图）,原发性肝癌的 肝,A,造影表现,附：原发性肝癌的,肝,A,造影表现,肿瘤血管,和肿瘤染色,动脉迂曲,拉直推移,动脉包绕征,A-V,瘘和门,V,瘤栓,瘤湖样或瘤池样改变,CT,复习,1-6,章内容,用,Seldinger,、套管法,引流,栓塞,灌注,血管成形,管腔成形,在,医学影像设备,的引导下，结合临床治疗学原理，通过导管等器材和药物对病变进行灌、堵、通、扩、引等的一系列,治疗技术,适应证与禁忌证,适应证：,1.,不适宜手术或希望非手术治疗的小肝癌，,2.,外科手术切除前应用，可缩小肿瘤，有利于切除并控制转移，,3.,失去手术切除机会的中晚期肝癌,，,4.,外科手术失败或术后复发者。,禁忌证,：,1.,肝功能严重障碍，,2.,严重心肺肾功能不全，,3.,严重凝血功能障碍，,4.,大量腹水、恶病质。,目前常用且较有效的三种方法,一、肝动脉,化疗栓塞,术,-TACE,，目前最常用,(,重点）,分析肝癌血供特点,TACE,依,-,正常肝血供,25-30%,来自肝,A,，,70-75%,来自门,V,，而,肝癌的血供,90-99%,来自肝,A,。因此栓塞或结扎肝,A,后的肝癌的血供可减少,90%,，致肿瘤坏死，而正常组织仅减少,35-40%,血供；,操作技术：,DSA,引导,、,Seldinger,技术，,股,A,穿刺,，超选择导丝,-,瘤动脉,(,化疗药物灌注后,+,栓塞瘤,A),。（门,V+,肝,A,联合栓塞）,药物,及,栓塞,物,:,阿霉素、丝裂霉素，,5-FU,，,CDDP,（顺铂）等。,+,碘油。微颗粒、明胶海绵。,机制：碘油,与化疗药长时间（可数年,),聚集肿瘤血管及组织,-,杀死瘤细胞；阻断血供,-,肿瘤,缺血缺氧,坏死。,肝动脉化疗栓塞术,-TACE-,具体操作,操作技术：,DSA,引导、定位，,Seldinger,技术，股,A,穿刺，超选择导丝,-,瘤动脉,(,化疗药物灌注后,+,栓塞瘤,A),。（门,V+,肝,A,联合栓塞）,超选择性导管,(,微导管）,。,附,1,、动脉内给药的优点：,-,动脉内给药肝内保持高浓 度， 较静脉给药高,2-6,倍,-,动脉灌注提高疗效,2-10,倍,-,动脉内给药可减轻全身毒副反应,附,2,：,栓塞肝癌门,V,血供（另外,1-10%,）,路径：,DSA,监视下，颈,V-,上腔,V-,右心房,-,下腔,V,-,肝,V-,穿刺肝,-,门,V-,肿瘤,V,栓塞,原发性肝癌,TACE,过程,方法二,二、物理消融治疗（辅助）,目前，以,射频消融,(RFA),治疗为主,方法：,Seldinger,经皮穿刺,具体操作：,CT,、,B,超、,MRI,实时监视下（皮,-,肝,-,瘤灶）,机制：高频电流,-,产热,50,度,-,蛋白凝固、胞膜崩解,肿瘤细胞变性坏死,方法三,三、经皮穿刺,药物注射,治疗,（主要作为补充及辅助治疗方法）,具体操作：,CT,、,B,超、,MRI,实时监视下（皮,-,肝,-,瘤灶）,药物：无水乙醇、乙酸、液态碘油,机制：肿瘤细胞,脱水,-,变,性坏死。,总结,肝癌介入,肝癌介入,-,利用,Seldinger,技术,1,阻断血供、放入化疗药物,-,饿死、毒死肿瘤。,2,高射频,-,热死肿瘤。,3,注乙醇、液态碘油,-,肿瘤脱水而死。,作业,简述：上述巨块型肝癌患者介入治疗的基本过程,一、肝动脉化疗栓塞术,-TACE,目前最常用,原理：,1.,肝脏具有双重供血系统，而肝癌血管的,95%-99%,来自肝动脉，是解剖学基础。,2.,肝癌肿瘤血管的特点：常为丰富血供，具有虹吸作用；肿瘤血管缺乏平滑肌；肿瘤组织无库普弗细胞，缺乏吞噬能力，有利于碘化油集聚，是肿瘤生物学基础。,3.,阿霉素、丝裂霉素等化疗药物并非肝脏首过效应，具有时间依从性、浓度依从性特点，有助于提高治疗效果，是肝动脉化疗的药代动力学基础。,适应证与禁忌证,适应证：,1.,不适宜手术或希望非手术治疗的小肝癌，,2.,外科手术切除前应用，可缩小肿瘤，有利于切除并控制转移，,3.,失去手术切除机会的中晚期肝癌，,4.,外科手术失败或术后复发者。,禁忌证：,1.,肝功能严重障碍，,Child-pughC,级者，,2.,严重心肺肾功能不全，,3.,严重凝血功能障碍，,4.,大量腹水、恶病质。,经皮肝,A,插管治疗栓塞：,TAE(,经导管血管栓塞术,),或,HAE,化疗：,TAI,肝动脉内灌注化疗,技术,或,HAI,Trans-catheter Hepatic ArterialEmbolization,(Infusion),已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，,TAE,和,TAI,是最好的治疗方法，并且获得较快的推广应用，已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段。,(,一,),肝癌的介入治疗, TAE,和,TAI,的理论基础,肝血供：正常肝血供,25-30%,来自肝,A,，,70-75%,来自门,V,，而肝癌的血供,90-99%,来自肝,A,。因此栓塞或结扎肝,A,后的肝癌的血供可减少,90%,，致肿瘤坏死，而正常组织仅减少,35-40%,血供；小肝癌肿瘤包膜上有肝,A,和门,A,双重血供，故行肝,A,、门,V,双重化疗或栓塞，可能优于单一的栓塞。,(,一,),肝癌的介入治疗,肝氧供：肝,A,和门,V,各提供,50%,，肝氧供减少,50%,仍维持正常功能。,肝,A,非终末,A,：肝,A,结扎,24,小时后，在叶段间、包膜下即出现侧支循环。,肝脏代偿功能好：剩余肝组织,10%,以上即可维持正常功能。实践证明，占据肝脏,80-90%,的肝癌肝功能无异常。,动脉内给药的优点：,抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果，取决于药物的有效浓度与活性持续时间的乘积，浓度比时间更重要,动脉内给药肝内保持高浓度， 较静脉给药高,2-6,倍,动脉灌注可减少抗癌药与血浆蛋白的结合，提高疗效,2-10,倍,动脉内给药可减轻全身毒副反应,(,肝脏灭活,),小肝癌,TACE,12,术后,1,月,术前,术后,1,月,栓塞化疗的并发症与处理原则,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、出血,原因,A.,抗癌药的毒副作用,B.,部分栓塞剂进入胃十二指肠,A,栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死：胆囊坏死,栓塞术后综合征：发烧、疼痛、厌食、恶心,呕吐、腹泻、脱发,插管技术所致：内膜损伤、痉挛、闭塞、,导管打结等,肝功损害和白细胞降低,:,保肝治疗,生白治疗,呃逆：中药,/,针灸,治疗方法与种类,留置导管法：保留导管,5,日，每天滴注或经加压泵灌注抗癌药，因不便已很少使用,大剂量冲击疗法,(one-shot):,是目前广泛采用的方法，应尽量超选，尽量,TAE,与,TAI,联合使用,近端,(,中央性,),栓塞、远端,(,周围性,),栓塞及混合性栓塞,叶段性栓塞和灌注：累及两叶肝的肿瘤：对一叶肝栓塞，另一叶肝灌注，下次交替,球囊导管阻塞法：大大提高肿瘤区药物的浓度，且药物停留时间长,动,-,门脉联合疗法：目前多数学者已承认肝癌有双重血供。病理证实，,90%,左右的肝癌门,V,内有癌栓，肝内转移常发生在门,V,供血的肿瘤区，单纯肝,A,栓塞化疗常不能完全使肿瘤坏死,(,一,),肝癌的介入治疗,埋藏型动脉导管加胃肠,A,栓塞术（动脉泵,/,化疗泵）：,90,年代颇为流行,动脉升压疗法：肝癌的肿瘤血管缺乏平滑肌，亦缺乏肾上腺素受体和血管加压素受体，对血管活性物质不起直接反应，是被动扩张,夹心面包疗法：,LP,抗癌药,LP/GF,(,一,),肝癌的介入治疗,经侧支循环栓塞或化疗：膈下动脉、肋间动脉等,化疗性栓塞,(chemo-embolization):1981,年，,Kato,首先用乙基纤维素,MMC,微球介入治疗原发肝癌，,90,年代国内外发展较快。,作用：,A.,阻断血供,从而增加肝癌细胞,对化疗药的反应,B.,缓解释放药物,长时间保持肿瘤,组织内高浓度,(,一,),肝癌的介入治疗,栓塞,/,化疗药物的选配,抗癌药的选择：,A.,细胞周期特异性药物：,MMC,、,ADM,、,CDDP,等,B.,细胞周期非特异性药物：,5-FU,、,MTX,C.,还要注意药物的,“,第一关卡效应,”,：即第一次循环通过该器官后被代谢的现象，,CDDP,主要在肝脏转化,碘化油在肝癌诊断和治疗中的作用机理：碘油选择性积聚肝癌组织内，且可存数月,-,数年，原因：,A.,肿瘤血供丰富造成的虹吸作用,B.,肿瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不规则，所以不能冲刷掉粘附的碘油,C.,肿瘤无,Kupffer,细胞，所以不能廓清粘附的碘油,影响肝癌介入治疗疗效的因素,肿瘤的大小,对病人生存率有较大影响,1989,年日本一组资料,(69,例,),1,年生存率,2,年生存率,3,年生存率,5cm 35% 9% 0%,门脉情况,有门,V,瘤栓则预后不良,一组,85,例资料：,半年生存率,1,年生存率,无门脉瘤栓,84% 61%,有门脉瘤栓,41% 0%,治疗方法,对治疗效果有重要影响,联合用药比单一用药好。,适当间隔的重复治疗是提高病人生存率的重要因素之一。,二、物理消融治疗,目前，以射频热消融,(RFA),治疗为主，包括射频、微波、高能聚焦超声、激光等；冷消融主要包括氩氦冷冻治疗。,三、经皮穿刺药物注射治疗,主要作为补充及辅助治疗方法,注射无水酒精,-,。,四、其他综合治疗,1.,分子靶向药物治疗。,2.,生物治疗。,3.,放射免疫治疗。,4.,抗病毒与护肝治疗。,肝脏,男，,64,岁，肝癌术后,1,年复发。,高分化腺癌,术后,VR,(,第三节,),肝血管瘤的介入治疗：,血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，较大者能破裂。以往以手术切除，结扎肝,A,或放疗为主。目前介入治疗方式有,一、选择性肝动脉栓塞,，首先选择性肝动脉造影，了解后超选择到供血分支，将栓塞剂（主要是碘化油、聚乙烯醇颗粒、无水酒精、鱼肝油酸钠等）和药物（平阳霉素）经导管从肝动脉缓慢推入，达到破坏血窦内皮细胞核闭塞瘤体血窦的作用。,二、经皮穿刺硬化剂、药物注射治疗,适应证与禁忌证,适应证：,1.,大于,5cm,血管瘤，有明显压迫症状或疼痛者，,2.,肿瘤邻近肝包膜，有破裂风险者，,3.,肿瘤破裂出血者，,4.,不能手术切除或不愿接受手术治疗者。,禁忌证：严重出血倾向，严重肝肾功能不全者。,(,三,),肝脓肿,超声引导下经皮穿刺抽吸法适应症：主要适应于,3-5cm,的单发或多发孤立性囊肿,不适于手术的囊肿,囊肿合并感染,超声引导下置管引流术,适应症,巨大肝囊肿或多房分隔肝囊肿，估计一次穿刺,抽吸难以抽尽,消化道出血,(,一,),区域性药物灌注疗法,适应症,消化性溃疡出血，如胃溃疡，十二指肠球溃疡，吻合口溃疡,各种原因引起的急性胃粘膜弥漫性出血，如应急性溃疡,食道贲门粘摸撕裂症,胃肠道憩室和肿瘤出血,禁忌症：无绝对禁忌症，但大量出血时要审慎,消化道出血,(,一,),区域性药物灌注疗法,垂体后叶素用法,:0.2u/min20-30min,造影复查,出血停止,:0.2u/min24h0.1u/min24h,若临床无进一步出血,停止灌注,;,出血未控制,:0.4u/min20min,造影复查,出血控制,0.4u/min6-8h0.3u/min16h0.2u/min16h0.1u/min16h,若临床无进一步出血,停止灌注,;,消化道出血,(,一,),区域性药物灌注疗法,疗效评估,:,与出血累及的血管大小及出血速率有关,选择性胃左,A,灌注治疗应急性胃出血,效果良好,80%,以上病人可免于手术治疗,.,肠憩室出血控制率,90%.,对局限性大出血疗效较差,特别是对下消化道出血的治疗作用有限,.,范,xx,M,68,岁,.,气管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克,消化道出血,(,二,),动脉插管栓塞疗法, 概况,:,对胃肠道出血，首先多采用,A,内灌注血管收缩药进行止血，只有某些情况下才考虑栓塞疗法。胃出血通常栓塞胃左,A,，十二指肠出血一般不采用栓塞疗法，除非患者十分衰弱不能耐受手术。肠道出血用栓塞疗法易引起肠坏死，故多数作者不主张采用此法。,消化道出血,(,二,),动脉插管栓塞疗法,适应症：胃、十二指肠出血，经保守治疗或血管内灌注收缩药治疗无效时而又难以耐受外科手术者,肝,A,瘤破入胆道者,胃十二指肠假性动脉瘤,医源性胆血症,禁忌症：严重的肝肾功损害、严重腹水,消化道出血,(,二,),动脉插管栓塞疗法,疗效评价：对食道下端及胃十二指肠动脉出血，动脉栓塞后可获得控制出血和达到止血的目的，疗效明显高于动脉内灌注加压素止血；小肠出血病人加压素治疗通常无效，超选择插关栓塞治疗常可达到止血目的。,李,xx,M,黑便,20,天伴重度贫血,（第四节）,子宫肌瘤的介入治疗方法,子宫肌瘤,为女性生殖器官最常见的良性肿瘤,分为：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤，检查方法主要手段为超声检查,子宫肌瘤的介入治疗方法,一、子宫动脉栓塞术,适应证：,1.,育龄期妇女，绝经期之前，希望保留生育功能或子宫者，,2.,子宫肌瘤所引起的经血过多或压迫症状明显者，,3.,保守治疗无效或复发者，,4.,无症状但有心理影响者，,5.,体弱合并严重内科疾病不能耐受手术者，,6.,巨大子宫肌瘤子宫切除术前辅助性栓塞治疗。,禁忌证：,1.,严重心脑血管疾病，,2.,严重肝肾功能障碍，,3.,凝血功能障碍，,4.,带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。,二、其他治疗方法,腹腔镜,子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫肌瘤切除术。,子宫肌瘤栓塞示意图,子宫肌瘤栓塞前后,MRI,作业,：,简述子宫肌瘤动脉栓塞术的介入治疗方法,三、食道静脉曲张,(,一,),内镜下硬化剂注射疗法,(endoscopic injection sclerotherapy ,EIS),硬化剂：,5%,鱼肝油酸钠,(SM)(sodium morrhuate),无水乙醇,(,无水酒精,),适应症：食道,V,曲张破裂急性出血,易出血的食道曲张,V,，包括既往有食道静脉曲张破裂,外科分流或断流手术有禁忌症，如肝功失代偿,重症患者，或合并有恶性肿瘤,内科药物治疗无效或三腔管压迫,24,小时后仍有出血,硬化剂治疗曲张消失后又有小,V,再生或再通者,禁忌症：急性出血处于休克前期或肝功不全伴有肝性脑病,三、食道静脉曲张,(,二,),经皮经肝食道,V,曲张栓塞疗法,Percutaneous trans-hepatic obliteration of esophageal varices, PTO),常用栓塞剂：,SM,、,AE,、组织胶,适应症：,V,曲张破裂出血经内科保守治疗无效者,既往有,V,曲张破裂出血目前手术分流有禁忌者,既往无出血，但,V,高度曲张，肝功处于失代偿期而不能耐受手术者,禁忌症：门脉系统有阻塞为绝对禁忌，腹水、贫血、感染为相对禁,四、脾脏功能亢进,脾,A,栓塞,方 法,:,部分性脾栓塞，一般栓塞脾脏面积的,50-70%,可达到治疗的目的,适应症,:,各种原因所致的脾亢，血小板减少无法作脾切除者,禁忌症,:,肝硬化病人伴有严重黄疽,肝硬化顽固性大量腹水伴原发性腹膜炎,血浆蛋白极低下及凝血酶原时间明显延长,提示肝功极差者,疗效评价,:,部分性脾栓塞既能部分保留脾脏的完整性以完成其免疫功能，同时还能有效地改善外周血象和降低并发症，所以已成为目前治疗脾功能亢进的首选疗法，一般,2,周左右血小板达最高峰。,脾亢,脾动脉栓塞,六、经颈,V,肝内门,-,腔,V,内支架分流术,(Tips),适应症,CPH,发生消化道大出血后，内科治疗难以控制者，尤其是不适于外科手术治疗者,尚无或曾有消化道出血史，但有出血或再出血危险的,CPH,病人,多次食道硬化治疗仍有反复出血者,有中重度胃底,V,曲张者,有难治性腹水者,重度,CPH,行肝移植术前，需对消化道出血作预防性治疗者,外科手术复发后或失败者,Budd-chiari,综合症,(BCS),继发,CPH,，尤其是出现消化道出血或难治性腹水者,六、经颈,V,肝内门,-,腔,V,内支架分流术,(Tips),禁忌症：,心肺肾功能和造血机制有明显障碍,血栓或瘤栓等引起的门静脉闭塞,胆系感染,第五节 泌尿生殖系介入放射学,一、经皮腔内肾,A,成形术,(PTRA),及支架术（,PTRS,）,(,一,),历史回顾,:,1978,年,Gruntzig,首次,报道,PTRA,治疗肾血管性,高血压成功,.,至此欧美及,日本,已有大量,PTRA,的,报道,.,80,年代初 我国也逐步,开展了,PTRA,的临床实,践,.,一、经皮腔内肾,A,成形术,(PTRA),及支架术（,PTRS,）,PTRA,适应症：,单侧或双侧肾动脉狭窄,60,（跨,狭窄压差,1.33kpa,10mmHg,肾移植动脉或旁路血管狭窄导致,的高血压或氮质血,PTRS,适应症：,开口部狭窄,偏心性狭窄（自开口起始,5mm,以内）,完全闭塞性病变,PTRA,后残余狭窄,30%,PTRA,后再狭窄,一、经皮腔内肾,A,成形术,(PTRA),及支架术（,PTRS,）,PTRA,禁忌症：,长病变,瘤样狭窄,累及开口的动脉粥样硬化性狭窄,伴有主动脉严重病变,或瘤样改变的肾动脉狭窄,不可逆的肾功能损害,无血流动力学意义的狭窄,严重肾萎缩,6cm,大动脉炎活动期,一、经皮腔内肾,A,成形术,(PTRA),及支架术（,PTRS,）,PTRS,禁忌症：,并存外科处理的瘤样病变,严重钙化病变,PTRA,后造影剂外渗者,无功能肾或萎缩肾,6cm,弥漫性肾血管病变,不能接受抗凝治疗者,一、经皮腔内肾,A,成形术,(PTRA),及支架术（,PTRS,）,(,四,),肾动脉狭窄的病因,先天性肾血管纤维肌性结构不良,动脉粥样硬化,多发性大动脉炎,一、经皮腔内肾,A,成形术,(PTRA),及支架术（,PTRS,）,(,五,),疗效评价,:PTRA,创伤小并发症少,对肾血性高血压是一种安全有效的治疗方法,.,文献统计,肾血管性高血压患者,PTRA,后,3-6,个月的近期疗效为,66-100%,随访达,6-30,个月,.,有人认为,如果,PTRA,后的肾,A,保持通畅,3-6,个月,则至少,4,年半的长期通畅是可能的,.,在外 狭窄的病因上,纤维肌性结构不良的病例,PTRA,疗效明显优于粥样硬化和大,A,的病例,.,再狭窄仍困扰着内支架治疗。,双肾动脉狭窄,内支架植入,二、泌尿生殖系统的栓塞,(,一,),栓塞剂的选择,:,暂时性栓塞,:,明胶海绵,永久或姑息性治疗,:,SM,鱼肝油酸钠 或,AE,无水乙醇，,PVA,聚乙烯醇、,弹簧圈,二、泌尿生殖系统的栓塞,(,二,),适应症,:,肾肿瘤的术前栓塞或姑息治疗,肾,A,瘤 、,AVF,肾外伤性出血,前列腺术后出血,精索静脉,V,曲张,产后子宫出血,子宫肌瘤,子宫颈癌,卵巢肿瘤,二、泌尿生殖系统的栓塞,(,三,),疗效评价,:,对肾外伤性出血、产后出血、肾,A,瘤,AVM,、子宫颈癌、子宫肌瘤等病变的栓塞,/,化疗有肯定疗效,.,对前列腺术后的出血,子宫肿瘤出血均有显著止血效果。精索静脉,V,曲张栓塞对不孕症的治疗有一定疗效。,产后子宫大出血,GF,栓塞,残肾动脉栓塞,子宫颈癌,子宫动脉化疗,/,栓塞,