颈椎前后路手术配合

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈椎病的手术配合,陈奕帆,手术室,概述,手术方式,手术步骤,并发症,一、概述,1、定义: 指颈部椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、周围神经、血管损害而表现的相应症状和体征。,这个定义包括三个基本内容:,1.颈椎间盘退变或间盘关节退变;,2.累及其周围的组织;,3.出现相应的临床症状.,2. 分型,根据定义可以分为以下几型,：,1神经根型,2脊髓型,3交感型,4,椎动脉型,5混合型,二 、手术方式,目的：减压、 固定 、重建生理曲度,术式:1、前路,2、后路,(一) 前 路,1 . 前路术式,椎间盘切除椎间植骨融合术,椎间盘切除椎间植骨前路钢板固定术（单节段、多节段）,椎间盘切除钛网置入前路钢板固定,椎间盘切除人工椎间盘置换,椎体次全切 椎间植骨前路钢板固定,2. 前路的优势,对于来自脊髓前方的压迫,可进行直接、彻底地减压,可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度,且融合节段少,对颈椎活动影响较小,前路手术入路简单、出血少、术后恢复快,颈前切口,显露椎体并行C,5,椎体次全切,髂骨取骨,修整后嵌入C,4,-C,6,椎间隙,放置前路钢板,术后X光片,三、,【手术步骤】,1.体位、切口、显露见颈椎前侧显露途径（见脊柱显露途径）。,2.定位在两侧颈长肌之间的中线上，纵行切开椎前筋膜，用骨膜剥离器将筋膜向两侧推离，即可显露椎体及椎间盘图1 。椎间盘呈白色，略高于椎体前缘平面。椎体部呈灰色，略凹陷于椎间盘。取一无尖的注射针头，截成1cm长，将其插入显露的椎间盘内，摄颈椎侧位片定位。如病变部椎体缘有特定形状的唇样增生，也可有助于辨认定位。摄片时应将病人双上肢向远端牵拉，以利下颈椎在x线片中显影。颈 6、7在侧位片显影不清，可将定位针插入高于病椎的正常椎间盘内摄片，以利定位针显影。如有电视x光机，可简单地在透视下定位。3.切除病变环锯法：定位确定后，请麻醉师将病人颈部保持中立位。取环锯的指示钻芯纵向、垂直、正中钉入病变的椎间盘内，其上下各涉及邻椎部分椎体骨质。取相应环锯，套在钻芯柄外，左右旋转，使环锯锯齿旋入椎体骨质及椎间盘后，依顺时针方向稍许加压、稳妥旋进时，防止锯柄左右晃动，因晃动可导致骨块断裂，造成手术困难。,随着深钻，当环锯进入椎体后缘时，术者可体会到有发涩样手感，此时更应稳妥慢钻，同时注意钻芯柄外露刻度。若钻芯柄随环锯转动，说明环锯内骨块已活动，环锯已钻透椎体。此时旋转环锯时不许加压，可将环据向左右顺或逆时针方向稍加转动。如硬脊膜囊外有粘连，可感到有撕裂感，动作必须缓慢而轻巧。当钻芯柄随环锯旋转活动达180时，即即可将环锯及钻芯柄回旋上提，拔出环锯、钻芯及其钻得的骨块。检查骨块是否完整，椎间盘硬膜面有无破口。椎体钻孔用68冷冻生理盐水冲洗，孔擘有渗血时，应用骨蜡暂时止血，保持骨孔内干净。用干纱布堵塞止血后，结合ct显示，用小刮匙刮除或用枪式咬骨钳咬除椎体后缘的所有骨赘。用,明胶海绵,轻轻堵塞伤口止血，以备植骨。,骨刀法切除间盘：定位确定后，用宽约1cm薄骨刀分别在病变椎间隙的上、下椎体上35mm处凿入，保持垂直，凿力轻缓而稳定，慢慢凿入，深约11.2cm即暂停；继在两侧颈长肌内侧缘，在椎体间盘上进刀凿入。并连接上下凿刀口，取出长方形椎体、间盘块。用刮匙或枪式咬骨钳清除剩留的间盘组织及椎体后缘骨赘。用68冷冻生理盐水冲洗吸净，暂用明胶海绵填充止血，以备植骨。4.髂骨取骨一般均在前、中髂骨嵴外缘切口，显露髂骨，根据颈椎处开孔的大小、形状切取髂骨块。如用环锯在颈椎开孔，则用比其大一号的环锯，在髂骨上，根据手术需要钻取一块或多块骨块。需要较厚骨块的则靠髂嵴后部取骨。髂骨残留创面用骨蜡涂抹止血，髂骨部伤口逐层缝合。切除钻取骨块上附着的软组织并根据颈椎开孔大小修整后，用生理盐水纱布包盖备用。,5.植骨融合颈部植骨时，需请麻醉师适当牵引患者头部，使颈椎间隙适当扩大。植骨块置入病区的骨孔内，将植骨器平整地放在植骨块上，用鎚轻轻叩打，使植骨块深入并稍低于颈椎椎体前缘或相一致。放松颈部，伸屈、转动颈部检查植骨块是否牢,嵌入。如植骨块嵌入牢靠稳固，即可缝合伤口。,6.闭合伤口伤口冲洗后，检查无出血，无异物存留，椎体前置引流后，逐层缝合切口。,(二) 后 路,1. 后路术式,后路单开门椎管扩大成形术,后路单开门椎管扩大成形术侧块钢板固定术,2. 后路的优势,对于多节段椎管狭窄的病例可使椎管横截面积扩大，达到有效减压,可直接解除关节突交锁，清除凸入椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带,手术体位,合理的手术体位是手术成功的基本保证，安置手术体位既要符合手术操作的需要，保持正常呼 吸、循环及神经功能，又要预防各种并发症的发生。俯卧位摆放不当会造成手术失血量增多，神经麻痹或损伤。颈椎后路手术多取俯卧位，头面部用头架支撑固定，调节头架保持屈颈位，以开大椎板间隙，防止颈椎反屈畸形，减少脊神经的损伤机会。双上肢以中单固定于躯体两侧，双肩部用45 cm的胶布斜贴至对侧髂后上棘至床档，以充分暴露颈椎间隙，胸腹两侧、骨盆用长枕头垫起，使胸腹悬空，勿受压，以防影响呼吸功能，膝下垫一薄海绵枕头，脚踝垫软枕，固定双下肢。由于患者身上带有多种管道、导线，变换体位时，易发生导管脱落、移位及循环功能紊乱，故翻身时应加强监测，妥善固定好各种导管，并专人站于患者头侧做有效牵引，以维持正常的生理轴线，多人协作且动作协调、缓慢、稳妥，防止意外发生。,手术方法,作后颈部正中切口，逐层切开皮肤、皮下和深筋膜，切开项韧带，将棘旁肌剥离至关节突关节外侧，暴露椎板及侧块，在侧块或椎弓上钻入螺钉（C36固定侧块，C2、C7固定椎弓根），C臂X光机透视下见螺钉位置满意，用高速磨钻及枪状咬骨钳作病变全椎板切除，并切除压迫的软组织和骨赘，硬脊膜受压解除，关节突间植骨，按上纵向连接杆，锁紧螺帽，C臂X光机透视证实内固定物位置良好，彻底止血，冲洗切口，留置负压引流管，清点纱布、棉片、器械无误后，逐层缝合，敷料包扎。,四、 手术并发症,并发症,切口裂开,植骨块吸收，椎间隙下沉,过撑,再关门,取骨区切口不愈合,脑脊液漏,喉返神经损伤,股外侧皮神经损伤,C,5,神经根麻痹,椎间高度的变化,椎间高度改变术后椎间高度术前椎间高度,疼痛传导方式的探讨,颈前路术中椎间撑开张力过大,后纵韧带和关节囊张力增大,信号通过窦椎神经/关节突关节的压力感受器,传入背根神经节,合成体表区域疼痛投影,