失眠中西医结合诊疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,失眠中西医结合诊疗,睡眠生理,2,一、睡眠分期：两个时相,1、非快眼动睡眠NREM：慢波睡眠,促进生长、消除疲劳、恢复体力、动作行为记忆,全身代谢减慢、脑血流量减少、大局部脑区神经元活动,呼吸平稳、心率 、血压与体温,肌张力降低但仍能保持一定姿势,无眼球运动,1期入睡期：EEG波波幅普遍降低；波增加,2期浅睡期：出现12-14秒/次睡眠纺锤波，肌张力,3期中度睡眠期)：睡眠纺锤波为主，波出现20-50%,4期深度睡眠期： 波 50%,睡眠生理,3,2、快眼动睡眠REM ：快波睡眠,神经系统发育、其他记忆功能、伴发分娩、心脑血管病、哮喘、,肌张力极度下降除眼肌、中耳肌外,脑血流量 、大局部脑区神经元活动,自主神经功能不稳：呼吸浅快、心率、体温调节、血 压波动、阴茎勃起,与梦有关,有眼球运动,EEG：低幅快波为主(波),睡眠生理,波,波,波,4,二、正常睡眠构造,NREM睡眠与REM睡眠交替出现，,交替一次称为一个睡眠周期。此两种,时相循环往复，每夜通常有 4-5个睡,眠周期。,NREM睡眠：75%-80%90 min,REM睡眠：20%-25%10-30 min,睡眠生理,觉醒和睡眠时相的交替,5,人类不同年龄的睡眠时间,婴儿,幼儿,24,小时,9-12,小时,学童,9-10,小时,成年人,7-9,小时,老年人,5-6,小时,我们终究需要多少睡眠量?,充足的睡眠量指第二天不觉得思睡,不同生命阶段需要不同的睡眠需求,6,失眠症insomnia,7,世界卫生组织的失眠定义ICD-10,有入睡困难、维持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感,至少每周3次并持续至少1个月睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活,没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠,失眠症的定义,8,长期失眠-白天功能障碍工作能力、认知功能、精力下降,还可增加患抑郁症的危险,促使高血压、糖尿病、肥胖、心脏病发作，增加脑卒中的发病风险,还可导致糖耐量降低、使免疫力降低,增加医疗资源的消耗,增加意外的发生世界某些大灾难,失眠的危害,9,慢性躯体疾病,：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、关节炎、慢性肾衰、帕金森病、脑血管病、脑炎等。,原发性睡眠疾患,：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动和不安腿综合征等,药物与其他物质：,酒精、尼古丁、咖啡因、儿茶酚胺、甲状腺素、,-,阻滞剂、口服避孕药、皮质类固醇等,失眠症的原因,原因,10,昼夜节律紊乱：睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合 症、时差、夜班工作等,生理因素：睡眠环境变化、噪音、高温、强光等,心理因素：焦虑入睡困难、抑郁早醒,精神疾病：精神分裂症、反响性精神病等,行为因素：心理生理性失眠、不良的睡眠卫生,失眠症的原因,原因,11,根据病程分类：,一过性失眠 ：,4,周，,短期失眠,: 4,周，, 3-6,月,失眠症的分类,12,1,、,心理生理性失眠,：,15%,任何原因引起的情绪冲突诱发，青年期发病、,女性多见,学得性阻睡联想,：因对睡眠过分注意而不能入睡,躯体紧张,：越接近睡眠时越焦虑，肌紧张、血管收缩,条件性唤醒,：,对卧室或睡眠相关行为,无意识入睡,：看电视、阅读时却可轻松入睡,首夜颠倒效应,：,与睡眠正常者在陌生环境中首夜睡眠变差的现象相反,治疗：良好睡眠卫生,+,光疗。,主要的失眠症类型,13,2,、,睡眠卫生习惯不良,：,各种可诱发入睡困难的日常生活行为习惯所致,表现为入睡困难、觉醒频繁、早醒,纠正不良睡眠卫生习惯可缓解失眠,早期可适当使用催眠药辅助治疗,主要的失眠症类型,14,3、主观性失眠：5%,指对睡眠状态感知不良,多主诉失眠，可有焦虑、抑郁病症,PSG显示睡眠潜伏期、睡眠构造、维持时间均正常,目前无特殊治疗,主要的失眠症类型,15,4、抑郁障碍相关性失眠：,心境恶劣、动力缺乏突出,睡眠障碍以早醒最为常见,可伴躯体不适：疼痛、多汗、胃肠道病症等,失眠可随情感障碍的缓解而消失,主要的失眠症类型,16,5、焦虑障碍相关性失眠：,长期存在广泛性焦虑精神性、躯体性,睡眠障碍以入睡困难为主,心理治疗、抗焦虑治疗有效,主要的失眠症类型,17,失眠症的主观标准：,入睡或睡眠维持困难、早醒而不能再次入睡；,睡眠不能恢复脑力和体力；,日间社会功能或生活质量明显受影响,失眠症的诊断,诊断,18,失眠症的客观标准要根据多导睡眠图PSG)来判断：,睡眠潜伏期延长30分钟,实际睡眠时间减少每夜6小时半,觉醒时间增多每夜30分钟,失眠症的诊断,诊断,19,对失眠症患者需进展2周的观察和记录。,就寝、起床时间，睡眠持续时间和质量、夜间觉,醒情况等主要病症与规律；,饮酒、含咖啡因饮料与用药情况、生活习惯等,进展详细的内科系统检查；,必要时应做心理分析、精神病专科检查、多导睡,眠图等其他客观检查,失眠症的诊断,诊断,20,06年中国6城市睡眠情况调查,普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%, 其中53%病症超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈与自己的睡眠问题。,中国失眠现状,上海,62%,北京,60%,广州,68%,南京,49%,总计,57%,天津,44%,杭州,62%,21,06,年京沪穗三地医师对抑郁伴失眠患者的认知和处理状况调查报告结果显示，失眠和抑郁常共同存在。,中国失眠现状,75% 的抑郁患者同时伴有失眠,抑郁伴失眠患者最普遍的病症是入睡困难62%,早醒并难以再次入睡占52。,22,基于有失眠问题的人群,N=1500,国内现状：仅,5%,患者采用医师处方缓解失眠,27%,服用过药物或采用其它,缓解方法,73%,从未服用药物或采用其它,缓解方法,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS中国调研公司。2006年1月。,23,有69.4% 1914例的医生存在睡眠障碍问题,其中51.7%的医生认为睡眠问题对日常生活有一点影响，16.6%认为对日常生活有较大影响,07,年中国医师睡眠情况调查,过去,12,个月内，全国,67,家医院,-2759,名医师睡眠情况调查结果,24,26.0%的医生那么认为是慢性/长期的睡眠问题,难以入睡为55.2% ，睡眠质量差为43.5% ，容易惊醒而不能持续睡眠29.4% ，早醒27.0%,07,年中国医师睡眠情况调查,25,存在睡眠问题的1914例医生中，51.0%976例医生曾经尝试过解决自己的睡眠问题，解决方法中以行为治疗最多55.9% 546例,07,年中国医师睡眠情况调查,26,在服用西药的医生中，服用苯 二氮卓类的有174例57.6%， 服用非苯二氮卓类122例40.4%,07,年中国医师睡眠情况调查,27,失眠症的治疗,28,失眠症治疗的目的是改善病人的生活质量。任何减轻夜间压力、使精神放松的措施均有助于改善失眠,药物治疗,非药物治疗：,1/3,的失眠者只需调整生活,病因治疗,行为治疗,失眠症的治疗方法,29,一、非药物治疗：,首选,一病因治疗：,改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等,治疗影响睡眠的疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性疼痛、抑郁症 等等,防止服用引起兴奋的药、物质,儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡、口服避孕药 ，茶、酒精、烟等。,病因治疗,30,一、非药物治疗,二行为治疗方法,1、睡眠卫生教育养成良好的睡眠习惯与规律,创造舒适的睡眠环境温度、噪音、光线、床,防止睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水,不在床上进展非睡眠活动，如看电视、阅读、 听收音机等；尽量不要午睡,睡前放松、日间规律运动下午：30-40分钟,行为治疗,31,2、刺激控制训练, 稳定睡眠-觉醒节律，提高睡眠效率,只在有睡意时上床,假设在1520分钟还未入睡，应离开卧室，有,睡意时再回到床上,只要需要便重复前2步,早上定时起床,一、非药物治疗,行为治疗,32,3、其他：,放松训练：减少觉醒,热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸,光照治疗 ：,适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差反响等。,一、非药物治疗,行为治疗,33,二、药物治疗,理想的催眠药,一理想的催眠药物应具有以下特点：,迅速诱导入睡，不阻碍自然睡眠构造,白天无残留作用，不影响记忆功能,无失眠反跳,无成瘾性,无呼吸抑制作用,不与酒精或其他药物发生作用,34,二催眠药物作用机制：,-氨基丁酸GABA对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体苯二氮卓类受体结合，增加GABA的抑制作用。,二、,药物治疗,35,二催眠药物作用机制：,GABA-A型受体，分为三个类型：,型受体：催眠、镇静,型受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、,精神运动,型受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等,药物治疗,36,三催眠药物的缺点：,延续效应和蓄积作用：半衰期 3小时,耐药性：使用 2周可逐渐失效,依赖性生理性、心理性：承受长期治疗的病人约15,撤药综合征：长期使用后，出现不同的病症如癫,痫、错觉、幻觉等。,反跳性失眠：由于突然停药引起一样的病症,不良反响：多见于剂量不适当时,二、药物治疗,37,四药物种类,1、巴比妥类：1900年,曾是有效的催眠药，但其治疗平安范围较小；,有明显耐药性与依赖性；,有呼吸抑制作用及过量致死作用；,目前只用于控制癫痫发作鲁米那-苯巴比妥,巴比妥类,药物治疗,司可巴比妥速可眠作为最后一个巴比妥类,催眠药也已在2000年被淘汰出我国根本药物目录,38,2、苯二氮卓类药物,1960年引入临床后，因其使用平安、起效快、耐受性良好等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗。目前，仍是使用最广泛的催眠药。,苯二氮卓类,药物治疗,39,1药物特点：,非选择性苯二氮卓类GABAA受体冲动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛,可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但改变睡眠构造、缩短慢波睡眠,副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性与反跳性失眠，短效药物最易出现；而长效药物那么有抑制呼吸作用与白日残留作用宿醉等,苯二氮卓类,药物治疗,40,2分类：按药物的半衰期的长短,短效类：T1/26h，1520分起效。如三唑仑、咪哒唑仑多美康、去甲羟安定,中效类：T1/2 624h，30分起效。如劳拉西泮罗拉、舒乐安定、阿普唑仑佳静安定、氯氮卓利眠宁等 。,长效类：T1/2 2450h，4060分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。,苯二氮卓类,药物治疗,41,3、新型非苯二氮卓类药物,20世纪80年代以来出现了选择性苯二氮卓类受体冲动剂 短效类催眠药,Zolpiclone 佐匹克隆：T1/2 5小时，受体,Zopidem 唑吡坦 ：T1/2小时， 受体,Zaleplon扎来普隆：T1/2 1小时， 受体,非苯二氮卓类,药物治疗,42,主要特点：,选择性 GABA-A受体冲动剂，如唑吡坦与扎来普隆特异性与受体结合，催眠同时无抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛作用,不影响安康人的生理睡眠构造，改善患者睡眠构造,可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增加总的睡眠时间,治疗剂量时不引起反跳性失眠,经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。,唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的抑制作用 ，但呼吸功能不全者应慎用；,非苯二氮卓类,三、药物治疗,43,1Zolpiclone佐匹克隆,吡咯环酮类短效催眠药，冲动GABA-A、受体。具有镇静催眠、抗焦虑作用肌肉松弛、抗惊厥等作用未在人类研究中证实。,1520分起效811分，半衰期5小时，服药后90分钟血中浓度达最峰。,天睡前服，老年人初始剂量应为天。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,44,最常见：口苦,其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、肌无力、头痛等。,个别出现谵妄、精神错乱,长期服药突然停药会出现撤药反响，应连续使用,在起效期间对认知功能短时记忆、简单运算能力有影响，但随药物的去除6小时后会消除。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,不良反响,45,2Zopidem唑吡坦思诺思,咪唑吡啶类衍生物，选择性作用小脑苯二氮卓类受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等作用,服药后1530分钟起效，半衰期约为小时。作用维持时间6小时,推荐剂量为10mg/天，老年人65岁5mg开场,非苯二氮卓类,三、药物治疗,46,1、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生,2、中枢神经系统：常见,头晕、行走不稳、嗜睡、乏力,在起效期间对认知功能人手控反响能力有影响，但随药物的去除6小时后会消除,也有发生视幻觉、意识模糊、抑郁和遗忘等，尤以视幻觉和遗忘最为多见。主要发生在睡眠中或入睡时。尤其是有报“睡行症，表现为睡眠时不适宜的或奇怪的自动行为，包括暴饮暴食、粉刷房屋。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,不良反响,( 07年澳大利亚药物不良反响公报,47,3Zaleplon扎来普隆,属于吡唑嘧啶类，选择性苯二氮卓类受体亚型冲动剂。与唑吡坦相比，扎来普隆对于受体的亲合力要低5倍 。,具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。明显减少睡眠潜伏期，快速诱导入睡。日间残留作用少，成瘾性与撤药反响少，不良反响小。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,48,吸收快速，到达最大浓度时间和T1/2均约1小时，不产生活性代谢产物，每天服用后没有蓄积。,不影响驾驶能力、认知操作能力,不良反响：为头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等 。,成人推荐剂量是10mg，老人为5mg睡前服否那么可引起运动与认知行为的减弱。主要用于入睡困难 。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,49,新型非苯二氮卓类药物最新进展,左旋佐匹克隆：可长期使用于慢性失眠6月,Rozerem ：褪黑素冲动剂等上市,Indiplon： 作用于GABA-A受体的特定部位 待批,Gaboxadol加波沙朵：选择性突触外GABA-A冲动剂,Tiagabline：选择性抑制神经胶质对GABA再摄取剂试验期,非苯二氮卓类,三、药物治疗,50,4、抗抑郁药,抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。但此类药平安性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副作用。,无特异性催眠作用的5-羟色胺再摄取阻断剂如佐洛复舍曲林、氟西汀百优解、帕罗西汀赛乐特等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效 早醒为典型表现，且副作用小。,药物治疗,三、药物治疗,51,5、褪黑素,褪黑素是由松果体分泌的一种吲哚类激素，具有催眠、镇静、调节睡眠-觉醒周期等作用。,主要睡眠时相延迟综合症、时差反响、到班所致睡眠节律障碍等，对老年性患者效果更好 。,关于其催眠效果的研究仍无定论，并且没有关于最正确剂量、服用时间、适应症、禁忌症和毒性的资料 。,药物治疗,三、药物治疗,52,失眠患者中,2/3 (53 - 83%),为慢性，需要长期治疗,长期每夜服用安眠药,( 4 weeks),增加药物依赖风险,72%,的失眠者的失眠非每晚发生,问题：,是否必要每晚服催眠药,53,1、在病因治疗和认知行为疗法的根底上，首选,非苯二氮卓类药物。,2、按需服用,偶尔失眠最好不用药,上床后30分内未入睡时服药,次日有重要工作或事情时连续服药24次/周，,短期使用 34周。次日为周末时不要服药,两种催眠药物交替使用,三、药物治疗,催眠药使用原那么,54,3、使用本卷须知,首次用药自小量开场，特别是老年人，找到最低有效剂量。,与良好的睡眠习惯相结合,定期随访，让患者记睡眠日志，根据需要调整方案,驾驶员或机械师慎用，或次日不工作前夜用,三、药物治疗,催眠药使用原那么,55,4,、禁忌症：,孕妇、儿童、阻塞性睡眠呼吸障碍、肝肾功能不全、酒后、夜间应值人员、重症肌无力等。,应用其它中枢抑制剂如抗抑郁、抗精神病、解痉、镇痛、止咳剂时，应慎用或减量。,三、药物治疗,催眠药使用原那么,56,5、更换催眠药的原那么,推荐剂量无效；,产生耐药性、发生副作用,存在与其它药物相互作用的可能,长期服用安定类药者更换非苯二氮卓类药方法,苯二氮卓类,安眠药,非苯二氮卓类安眠药,苯二氮卓类安眠药,逐渐减量，10天,非苯二氮卓类,安眠药,三、药物治疗,催眠药使用原那么,57,6、停催眠药的原那么,应在几周至几个月内逐步停药。可每天减原量的25%或每周、每2周减少一次服药从周五或周六晚上开场较好。,三、药物治疗,催眠药使用原那么,58,中医对失眠的认识,病因,“不得卧、“目不暝?内经?,“胃不和那么卧不安?素问.逆调论?,“虚劳虚烦不得眠?伤寒论?、?金匮要略?,阴阳失调,邪正失和,59,失眠的中医病因病机,情志失调,饮食不节,劳逸失调,年老、病后体虚,病位在心，涉与肝、脾、肾,60,失眠的临床常见分型,肝火扰心,痰热扰心,心脾两虚,心肾不交,心胆气虚,61,失眠的临床选方用药,龙胆泻肝汤,黄连温胆汤,归脾汤,六味地黄丸和交泰丸黄连、肉桂,安神定志汤和酸枣仁汤酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草,62,中医治疗失眠的现状,有效，效果的几率？,有效方药是？,中西医诊疗如何结合到达临床效果最优？,中医药治疗失眠的临床研究开展问题？,63,Thank you for your participation !,64,谢谢！,65,谢谢观赏,