认识结节性硬化综合症在腹部表现

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Case 1,女，,25,岁,Case 2,男，,20,岁,结节性硬化综合征,（,Tuberous Sclerosis Complex,，,TSC,）,梁长虹,TSC,概述,分子学研究,诊断标准,胸腹部异常表现,TSC概述,常染色体显性多系统遗传性疾病，以不同器官的多种错构瘤样病变为特征,TSC,可以累及男女及所有人种；估计发病率在,1/6000-1/12000,，约,2/3,的病例为散发,TSC,预后很差，约,40%,死于,35,岁以前,不同年龄阶段主要死亡原因,Umeoka S, et al. Radiographics.2008;28(7),分子学研究,TSC,是,TSC1,和,TSC2,两种基因的突变导致的,TSC1,基因位于,9,号染色体的长臂（,9q34,），编码错构瘤蛋白；,TSC2,基因位于,16,号染色体的短臂（,16p13,），编码马铃薯蛋白,TSC1,和,TSC2,是肿瘤抑制基因，如果它们因突变发生变化，会导致在身体多处形成肿瘤,TSC,病人中有,15-20%,没有基因突变，这些病人通常临床症状较轻微,血管平滑肌脂肪瘤和淋巴管平滑肌瘤病的发病机制,Crino,PB, et al. N,Engl,J,Med.2006;355:1345-56.,诊断标准,典型三联征（,Vogt,三联征）,智力低下,癫痫,皮质腺瘤,约有一半的,TSC,智力正常，约,1/4,的,TSC,没有癫痫,主要特征,次要特征,1.,面部的纤维血管瘤或额部纤维斑块,1.,多发的、随机分布的牙釉质小凹,2.,非创伤性指（趾）甲或甲周纤维瘤,2.,错构瘤性直肠息肉,3.,色素脱失斑（,3,块或,3,块以上）,3.,骨囊肿,4.,鲨鱼皮样斑,4.,大脑白质放射状移行线,5.,多发性视网膜结节状错构瘤,5.,牙龈纤维瘤,6.,皮质结节,6.,非肾性错构瘤,7.,室管膜下结节,7.,视网膜无色性斑块,8.,室管膜下巨细胞星形细胞瘤,8.“,咖啡”牛奶斑,9.,单发或多发的心脏横纹肌瘤,9.,多囊肾,10.,淋巴血管肌瘤病,11.,肾血管平滑肌脂肪瘤,肯定性诊断：两个主要特征或一个主要特征加上两个次要特征,可能性诊断：一个主要特征加上一个次要特征,怀疑性诊断：一个主要特征或两个、两个以上次要特征,Roach ES, et al. J Child Neurol.1998;13(12):624-628.,1998,年全美,TS,协会制定的诊断标准,2012,年更新的,TSC,诊断标准,Northrup H, et al. Pediatr Neurol.2013;49(4):243-254.,A.,基因诊断标准,发现,TSC1,或,TSC2,致病性突变即可作出肯定性诊断,10-25%TSC,患者传统基因测定中没有发现突变，一个正常的结果并不能排除,TSC,，也不能对使用临床诊断标准诊断,TSC,产生任何影响,B.,临床诊断标准,主要特征,次要特征,1.,皮肤脱色斑（,3,，至少,5mm,直径）,1.“,咖啡”牛奶斑,2.,纤维血管瘤（,3,）或纤维性头部斑块,2.,牙釉质小凹（,3,）,3.,指甲纤维瘤（,2,）,3.,口腔内纤维瘤（,2,）,4.,鲨革斑,4.,视网膜色素缺失斑,5.,多发视网膜错构瘤,5.,多发肾囊肿,6.,皮质发育不良,*,6.,非肾性错构瘤,7.,室管膜下结节,8.,室管膜下巨细胞星形细胞瘤,9.,心脏横纹肌瘤,10.,淋巴管平滑肌瘤病（,LAM,）,+,11.,血管平滑肌脂肪瘤（,2,）,+,肯定性诊断：两个主要特征或一个主要特征与,2,个次要特征,怀疑性诊断：一个主要诊断或,2,个次要特征,*,包括结节和脑白质放射状迁移线,+LAM,和血管平滑肌脂肪瘤两个主要特征结合而没有其它特征，不能满足肯定诊断的标准,2024/9/28,16,Umeoka S, et al. Radiographics.2008;28(7),Northrup H, et al. Pediatr Neurol.2013;49(4):243-254.,胸腹部异常表现,心脏,横纹肌瘤,肺,淋巴管肌瘤病（,Lymphangioleiomyomatosis,，,LAM,）,错构瘤结节（,Multifocal Micronodular Pneumocyte Hyperplasia,，,MMPH,）,透明细胞糖瘤（,Clear Cell “Sugar” Tumor, CCST,）,肾脏,血管平滑肌脂肪瘤（,Angiomyolipoma,，,AML,）,囊肿,肾癌、嗜酸细胞腺瘤,腹膜后,淋巴管肌瘤病（,LAM,）,肝,血管平滑肌脂肪瘤（,AML,）,消化道,息肉,心脏异常,心脏横纹肌瘤,常是此病的首发表现，,TSC,中发生率约,50-65%,；反之，,40-80%,心脏横纹肌瘤的病人存在,TSC,肿瘤常在胎儿期发现，生后肿瘤常退化，通常不引起严重的临床症状,可多发或单发，常位于,心室,2024/9/28,18,男,2,岁 确诊,TSC,肺部异常,LAM,几乎均发生于女性，平均年龄,37,岁，约见于,26-39%,的女性,TSC,病人,以弥漫性间质平滑肌细胞增生和肺实质囊性变为特征,常见症状是劳力性呼吸困难或复发性气胸,典型,CT,表现,散布于双肺的不同大小和轮廓的薄壁囊肿,，可与气道相通,有时可见网格状阴影，代表淋巴血管阻塞引起的间质水肿,气胸或乳糜胸,2024/9/28,20,Johnson SR,，,et al,Eur Respir J.,2010; 35: 14,女，,37,岁,女，,25,岁,肺部异常,MMPH,是一种可与,TSC,相伴的少见的肺部异常，发病率不清,多中心、边界清楚、,II,型肺泡细胞沿肺泡间隔结节样增生为特征,没有性别差异，可出现在有或没有,LAM,的,TSC,病人中,通常不需治疗，不致命也不进展,在薄层,CT,上，表现为,肺内弥漫随机分布的多发小结节,（直径,1-8mm,）,2024/9/28,23,女，,18,岁,Umeoka S, et al. Radiographics.2008;28(7),男，,19,岁,男，,20,岁,肺部异常,透明细胞瘤（,CCST,）,由于,CCST,细胞胞质内富含糖原颗粒，使胞质丰富、透明，又称为糖瘤或透明细胞糖瘤,男女发病基本相等，好发于,40-60,岁,肺周边，边界清楚的圆形或卵圆形结节影，边缘光滑锐利，密度均匀,增强扫描强化明显，时间密度曲线为速升速降型,Kim WJ, et al. J Korean Med Sci.2008;23(6):1121-1124.,.,男，,64,岁,肾脏病变,AML,是,TSC,最常见的肾脏异常,TSC,中的发生率约,55-75%,约,20%,的肾,AML,病人伴有,TSC,是成人,TSC,的首要致死因素,与散发性病变相比，在,TSC,病人中的,AML,倾向于年龄较轻、多发、较大、双侧和生长较快,发现,瘤内脂肪,和,异常血管,可对其作出特异性诊断,2024/9/28,28,女，,30,岁,肾脏病变,肾囊肿或多囊肾,是,TSC,第二常见的肾脏改变，发生率在,18-53%,TSC2,和,PKD1,基因紧密相邻,典型,CT,表现为在,年轻病人,中双肾多发的囊性病变,Umeoka S, et al. Radiographics.2008;28(7),女，,10,个月,女，,2,5,岁,肾脏病变,肾细胞癌,是,TSC,较罕见的肾脏表现,发病率在,TSC,中与在总体人群中相似；但,TSC,中的肾细胞癌会出现在比较年轻的病人，并且生长较慢,肾细胞癌的多种亚型均可出现在,TSC,中，,CT,表现与肾细胞癌的亚型有关,2024/9/28,32,Umeoka S, et al. Radiographics.2008;28(7,),腹膜后病变,腹膜后,LAM,组织学上与肺,LAM,相同，可出现在,20%,的有肺部,LAM,的病人中,相关症状包括腹胀不适、下肢淋巴水肿或感觉异常等,腹膜后发现厚或薄壁的囊性病变,梗阻导致的淋巴血管扩张,可伴有淋巴结肿大、腹水和胸水,2024/9/28,33,Umeoka S, et al. Radiographics.2008;28(7),肝脏病变,肝,AML,肝脏,AML,多为散发,5.8%,肝脏,AML,合并,TSC,TSC,中出现率约,13%,多见于女性,胃肠道表现,TSC,病人中，胃肠道表现相当罕见,最常见表现为息肉，常多发，可见于从食道到直肠的任何部位,发病率不清,通常较小，直径,5mm,2024/9/28,35,Umeoka S, et al. Radiographics.2008;28(7),Summary,TSC,是一种常染色体显性遗传病，由,TSC1,或,TSC2,基因突变引起,诊断标准,基因诊断标准,临床诊断标准,多个胸腹部器官可出现异常表现,2024/9/28,36,