讲稿纵隔肿瘤护理常规

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,纵隔肿瘤护理常规,概 述,纵隔的解剖与分区,纵隔肿瘤的好发部位,临床表现,诊断,治疗,纵隔的解剖,纵隔的定义,两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌,纵隔的解剖,纵隔内的器官和组织,纵隔内有心脏、大血管、,食管、气管、神经、胸腺、,胸导管、丰富的淋巴组织,和结缔脂肪组织,纵隔的分区,解剖学四分法,在胸骨角水平将,纵隔分为上纵隔,和下纵隔，下纵,隔又分为前纵隔、,中纵隔和后纵隔,纵隔的分区,前纵隔,上纵隔至膈肌及胸骨至心包,后纵隔,心包后方的所有组织,中纵隔,前纵隔至后纵隔内所有结构,什么是纵膈肿瘤,纵膈不是器官，而是一个解剖的区域。,纵膈里的组织器官多，因而可发生多种多样的肿瘤，即使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化和神经系统的功能障碍。,儿童纵膈肿瘤的发病率较成人为低，但癌变机会多。,约有2/3的病儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状,，这是和儿童胸腔容量小有关。,有些病儿在胸部X线检查时偶而发现，如果是恶性肿瘤则有贫血和消瘦现象。,发现上述症状应及早就医，医生可由胸部X摄片来确定肿瘤部位和大小，通过超声波检查得知肿瘤的性质,纵隔肿瘤的好发部位,纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位,由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上的区域,常见的纵隔肿瘤：,神经源性肿瘤,畸胎瘤与皮样囊肿,胸腺瘤,纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿,胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤,其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等,纵隔肿瘤的好发部位,上纵隔,前纵隔,中纵隔,后纵隔,胸腺瘤,胸腺瘤,纤维肉瘤,神经源性肿瘤,淋巴瘤,畸胎瘤,支气管囊肿,肠源性肿瘤,胸内甲状腺,肿,淋巴管瘤,淋巴瘤,嗜铬细胞瘤,甲状旁腺腺瘤,血管瘤,间皮瘤,胸导管囊肿,脂肪瘤,纤维瘤,纤维肉瘤,纵隔肿瘤概念,纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。,临床表现,纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状,症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关,良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微,恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状,临床表现,常见症状如下：,1、呼吸道症状,2、神经系统症状,3、感染症状,4、压迫症状,5、特殊症状,呼吸道症状,胸闷、胸痛,一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。,临床表现,神经系统症状,由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：,如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；,如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；,如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症；,肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。,如压迫脊神经引起肢体瘫痪。,霍纳氏综合症：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。,临床表现,感染症状,如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管,或肺组织时，则出现一系列感染症状。,临床表现,压迫症状,上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。,食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。,临床表现,特殊症状,畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。,支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。,极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺机能亢进症状。,胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。,临床表现,纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义,常规查体发现的纵隔肿瘤，,95%,是良性,有症状者，良、恶性各占一半,儿童较成人易出现症状和体征,临床表现,神经源性肿瘤,最常见的纵隔肿瘤,多起源于交感神经，少数起源于外周神经,多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见,多无症状，压迫神经干或恶变时可发生疼痛,畸胎瘤,畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织,皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织,表皮囊肿：含外胚层组织,95%以上位于前纵隔，,多发生在心底部,仅5%发生在后纵隔,10%畸胎瘤为恶性,胸腺瘤,位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般为一侧性的,病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类多为良性，包膜完整，有潜在恶性风险。,15%合并重症肌无力,多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达6080,纵膈肿瘤的化验检查,（1）X线检查：常规胸部正侧位，X线照片及透视检查，可作出初步诊断。进一步检查方法有：支气管造影，断层造影，血管造影及纵隔充气造影等,（2）内窥镜检查,（3）放射性同位素检查,（4）经皮穿刺活检,（5）试验性放射治疗,（6）活体组织检查,（7）CT检查,（8）剖胸探查或胸骨纵劈切开，切除肿块或活体组织病理检查，确定诊断，及时手术治疗,体 征,体检可有胸骨隆起,颈部或锁骨上淋巴结肿大,局限姓哮鸣音,或出现上腔静脉综合征。,诊断,胸部X线检查：,诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法,胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化,X线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等,根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断,CT扫描 ：,CT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。,在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CT扫描有其优越性。,CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。,诊断,磁共振检查(MRI),：,在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于CT。,MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；,MRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。,诊断,超声检查,：,超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。,由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。,在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。,诊断,活组织检查 ：,经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案,同位素扫描 ：,可协助胸骨后甲状腺肿的诊断,诊断,治疗,外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证,放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移,化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移,治疗,纵隔肿瘤手术可以明确诊断，,防止良性肿瘤恶变，解除,器官受压和“减轻瘤负荷”，,为放、化疗创造条件,因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应,首选外科治疗,纵膈肿瘤的护理,一评估,二、术前护理,1、心理护理,2、辅助检查,3、术前准备,三、术后护理,1、病情观察 2、呼吸道护理 3、饮食护理,4、活动与锻炼 5、引流管护理 6、并发症护理,四、健康指导,一、评估,胸腺瘤主要发生在成人，儿童极少见，女性稍多见，且多伴重症肌无力。,50%60%无症状，在查体时偶然发现。,25%以上患者有瘤体侵犯或压迫纵隔引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等。,少数出现声音嘶哑。,腺瘤胸腔内转移，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。远处转移以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。 全身症状：体重减轻、疲劳、发热、盗汗等非特异性症状。,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,1、心理护理,说明手术方法，可能出现的问题，做好心理准备,纵膈肿瘤患者的首发症状往往是胸部憋闷,咳、,喘,透不过气来等, 惧有“濒死感 ”，须行开胸术，有复发危险，对其恐惧。,心理治疗的首要环节,，纠正对纵膈肿瘤的恐惧认识，肿瘤不是绝症，经过合理综合治疗是可以康复的，让他们具有战胜疾病的勇气与信念，积极配合治疗。,本病的治疗周期较长，如何帮助患者保持思想闲静、开朗乐观、形成热爱生命的平和心境，也很重要，它有利于促进患者康复，防止复发和转移。,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,2、按心胸外科术前护理常规护理,了解患者健康情况;,每日测量生命体征；,测量心肺功能，包括心电图检查、肺功能试验等。,做好术前宣教：指导病人做好心理准备，消除恐惧、忧虑。,向病人说明手术的必要性、麻醉方法、手术过程、手术切口；,讲述管道的作用，如胸管、氧气管、补液的目的；,讲述术后并发症及预防方法；,讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性及方法（深呼吸、有效咳痰），以取得患者的合作。,纠正营养不良，嘱病人保持口腔卫生，戒烟、酒。,纵膈肿瘤的护理,3、注意有无食管和气管压迫症状，如有气管移位或气管压迫征者，需备好氧气，气管切开用具和吸痰器等。,4、,如有上腔静脉压迫征者，不宜在上肢作静脉滴注。,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,二、术前护理,术前准备,（1）,保持呼吸道通畅；,（2）指导患者呼吸功能训练；床上排泄训练；床上活动等；,（3）如为重症肌无力患者，根据医嘱定时给予抗胆碱酯酶药物治疗；,（4）术前置胃管，术晨给予抗胆碱药物胃管内注入,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,术前准备,术前1日：肠道准备、配血、药物过敏试验。,术前晚根据患者需要，服用镇静药。,术日晨准备：遵医嘱导尿；备皮；注射术前常规用药；将患者病历、X线胸片、手术用药交手术室工作人员。,纵膈肿瘤的护理,三、术后护理,密切监测生命体征,管道的护理,体位、活动,饮食,疼痛,基础护理,并发症的预防及护理,健康宣教,纵膈肿瘤的护理,1、密切监测生命体征,密切监测生命体征：,每1030分钟,测生命体征1次，病情平稳后12小时测量1次。,观察患者的神志、面色、末梢循环情况：末梢毛细血管充盈时间长、局部皮肤发绀及皮温低常提示组织灌注不良。,维持血压在110120/7080mmHg：血压增高可能是疼痛、缺氧、输血、液过快导致；如血压下降可能为容量不足、心功能不全、心律失常。注意监测心率（HR）：80100次/分钟（心率快可能后会逐步降低，若持续增高，应查明原因，对症处理。）,注意有无呼吸窘迫现象,纵膈肿瘤的护理-术后护理,呼吸道护理,观察呼吸频率、节律及双肺呼吸音，监测动脉血氧饱和度；,根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；,协助翻身叩背，鼓励深呼吸咳嗽咳痰,纵膈肿瘤的护理-术后护理,2、管道的护理,保持引流管通畅，妥善固定，防止阻塞、扭曲、打折、脱落。,观察并记录引流液量、颜色及性状，若引流量,100ml/h，持续23h鲜红色,立即报告医生，必要时开胸止血；,其他按胸腔闭式引流护理常规,纵膈肿瘤的护理-术后护理,胸腔闭式引流的护理,影响引流的因素：水封瓶位于胸部以下,60100cm,，禁止高于胸部。,胸管过短在患者咳嗽或深呼吸时胸水可能回流导致感染。胸管过长可能扭曲、增大呼吸道无效腔，不易引流从而影响肺复张。,注意患者翻身活动时应防止胸管受压、打折、扭曲、脱出。保持胸管通畅，每1530分钟挤压1次。,维持引流系统密封，长管在液面下,34cm,，接头固定。,更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml.,观察记录引流液量：正常者术后5小时内每小时少于,100ml，24小时少于500ml,，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,拔管指标,肺完全复张，且连续引流液少于50ml，,无气体排出，水柱无波动，听诊呼吸音清晰即可拔管。,拔管后用无菌油纱堵塞引流口，以防气胸。,同时注意观察有无,呼吸困难、皮下气肿、渗液。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,3、体位,患者未清醒时平卧，清醒后半卧位，注意,抬高床头4050,，可减轻局部充血和水肿，同时使膈肌下降，增加肺活量，有利于气体交换、引流。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,4、饮食,进食流质、半流质饮食；宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物,纵膈肿瘤的护理-术后护理,5、疼痛,根据疼痛程度，给予镇痛药物。术后带有经静脉连接自控镇痛泵的病人，需密切观察生命体征、镇痛药物的副作用。,心理支持，家属配合，消除紧张情绪。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,6、基础护理,防止敷料、引流管脱落或坠床。,接班时交接皮肤情况，至少每两小时翻身一次；,观察口腔粘膜及口腔气味，口腔护理2次/日；,尿道口护理2次/日；,保持病人床单元清洁，包括更换脏床单、整理床头桌。,有少量渗血、渗液时，及时更换敷料，保持伤口敷料的清洁、干燥；伤口渗血较多时 ，及时通知医生，并观察血压、脉搏的变化。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,7、特殊切口护理,作正中切口者，应注意引流通畅,以及有无,血肿压迫引起的呼吸困难和颈静脉怒张。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,8、活动与锻炼,鼓励患者早下床活动，预防并发症；,指导卧床患者被动肢体按摩和主动屈曲、肩关节运动，预防关节强直及失用性萎缩,纵膈肿瘤的护理-术后护理,并发症的预防及护理,纵膈肿瘤的护理,1、,术后出血,观察引流量情况，观察有无出血征象,根据出血情况，调整输液、输血的速度，立即通知医生并做好病情记录,纵膈肿瘤的护理-并发症的预防和处理,2、,切口感染,密切观察伤口敷料情况，提示切口感染,遵医嘱给予抗生素,严格遵守无菌技术操作，防止医源性交叉感染,纵膈肿瘤的护理-并发症的预防和处理,3、,肺部并发症,鼓励病人深呼吸有效咳嗽咳痰,遵医嘱给予雾化吸人、拍背，促进痰液的排出,纵膈肿瘤的护理-并发症的预防和处理,4、,预防尿路感染,遵医嘱给予会阴冲洗、膀胱冲洗,遵医嘱使用抗生素,注意基础护理,纵膈肿瘤的护理-并发症的预防和处理,5、,切口裂开,及时处理腹胀；,教会病人保护伤口的方法，当病人咳嗽时，协助保护好伤口，以免腹压过大。,纵膈肿瘤的护理-并发症的预防和处理,6、,预防血栓,术后卧床期间，视病情指导病人进行双下肢屈伸或早期离床活动，加速静脉回流；,给予气压治疗,对血液处于高凝状态的病人，遵医嘱给予抗凝治疗。,纵膈肿瘤的护理-并发症的预防和处理,7、,重症肌无力危象,主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧，严重者引起急性呼吸衰竭，试验注射新斯的明，肌力增强，支持此诊断。,掌握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量，防止胆碱能危象的发生。,纵膈肿瘤的护理-并发症的预防和处理,抗胆碱酯酶药物,新斯的明实验？,给药途径及剂量？,胆碱能危象？,？,抗胆碱酯酶药是治疗重症肌无力最主要而有效的药物。常用药物有1）、新斯的明：片剂15mg/片，常用量15-30mg，每日2-4次。针剂1mg/支，每次0.5-1.0mg，每天注射数次，或遵医嘱。该药作用时间快，肌注后30min即见作用，1小时左右最好。半衰期为1-2小时，适用于临床症状较轻或疾病早期。2）、溴化吡啶斯的明：最常用。片剂60mg/片。每次60-120 mg/片，每日3-6次。该药具有作用时间长，副作用轻的特点，适用于治疗眼肌型、延髓肌和全身肌型无力患者。该药口服1.5-2小时后达到高峰，半衰期为4.25小时，服药5小时后仍然有效。严重或伴发感染者对药物吸收和敏感性均降低。3）、酶抑宁：亦称美斯的明。片剂5mg、10 mg/片。抗胆碱酯酶作用强，约为新斯的明2-4倍，每日2-4次。所有抗胆碱酯酶药的应用均应按个体差异决定，从最小剂量开始，保持最佳效果和维持进食能力等标准为度。,1、肌无力危象：即新斯的明不足危象，常因感染、创伤、减量引起。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽无力而危及生命。,2、即新期的明过量危象。除上述肌无力危象外尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：,(1)毒蕈碱样中毒：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢；,(2)烟碱样中毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧宿感； (3)中枢神经症状：焦虑、失眠、精神错乱抽搐等。,3、反拗危象：难以区别危象性质而又不能用停药或加大药物剂量改善症状者，多在长期较大剂量治疗后发生。,四、健康宣教,1、保持居住环境安静、舒适、室内温、湿度适宜，空气新鲜，并根据天气变化增减衣服，减少与流感人群接触，预防感冒。,2、合理膳食：选用各种肉、鱼、蛋、奶，多进食新鲜蔬菜和水果，多吃高蛋白的食物如牛奶、鱼类、豆制品等，高纤维的食物如动物肝脏、胡萝卜、番茄。特别是胡萝卜、香菇、木耳、豆类、黄花菜、芦笋、甲鱼等，都是纵隔肿瘤患者必备的良好食物。癌症患者免疫力低下蛋白质低于正常人是正常的，因此，补充蛋白质是重要的，可以多吃一些。如肉类：羊肉、狗肉、牛肚、鸡肉等。忌辛辣刺激性食物，忌高温油炸、烧烤、腌制的食物等。,纵膈肿瘤的护理,四、健康宣教,3、劝其戒烟、酒,4、,避免或减少职业性致癌因素。,5、适当活动，促进康复，多做深呼吸运,动，锻炼心肺功能。,6、出院后2周至3个月复诊。,纵膈肿瘤的护理,纵膈肿瘤护理查房,护理问题,1、相关知识缺乏 缺乏相关疾病知识,2、气体交换受损 与肿瘤压迫有关,3、舒适的改变 与疼痛有关,护理问题,4、体液不足,与发热有关,血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。,5、皮肤完整性受损的危险 与躯体不能活动， 营养不良， 环境温度过高有关,6、营养失调 与高热、肿瘤致机体需求量不足有关,7、潜在并发症,：,出血、重症肌无力现象，呼吸困难和吞咽困难,护理目标,1、 对疾病相关知识有所了解,2、未发生气体交换受损,3、患者疼痛缓解，能完成自我护理,4、未发生休克,5、未发生压疮,6、未发生营养缺乏，体重不下降,7、患者未发生并发症或得到及时的发现和护理,术前护理,营养支持，给予饮食指导，加强营养,病情观察：有无胸骨后疼痛，闷胀，咳嗽，气短，心悸，发热，遵医嘱对症处理,正确执行医嘱：遵医嘱抗感染补液支持对症，加强基础护理，增进舒适,心理护理，讲解疾病相关知识，减轻病人紧张情绪,遵医嘱给予供氧，指导病人练习深呼吸和咳嗽方法,术后护理,体位：病人回病室后，取去枕平卧位，病情平稳后改半卧位，有利于有效呼吸、渗出液的引出,饮食的护理:遵医嘱给予半流质饮食。,各项导管及引流管的护理：1,保持管道密闭性.2严格无菌操作，防止逆行感染.3保持引流管通畅.4观察和记录.5加强巡视，贴标识贴挂警示牌，防治导管滑脱。,疼痛护理：遵医嘱给予止痛药，分散注意力，咳嗽时手轻按压伤口处。,用药护理：给予止血、止痛、预防感染等对症治疗,心理护理，减轻术后紧张感。,皮肤护理，预防压疮。,并发症的预防。,健康宣教。,术后护理,导尿管的护理:,保持良好功能，预防尿道损伤.,防止逆行感染,注意倾听病人的主诉并观察尿液情况增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复,深静脉留置的护理,正确封管，输液时控制滴速，注意无菌操作，观察穿刺处有无红肿，注意倾听病人主诉,健康指导,合理搭配饮食，少量多餐，保证营养摄入。,遵医嘱及病情，循序渐进的增加运动量 。,保持心态良好 ，促进康复。,讲解疾病相关知识。,指导有效咳嗽咳痰。,The End,Thank you,