病情观察与危象识别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病情观察与早期 危象识别,2,提 纲,一 科学管理思想的创新从南丁格尔（,ICU,）开始,二 问题管理与病情观察,三 分级护理与常见疾病症状观察,四 急危重症病人的病情观察与早期危象识别,1.,急重症病人,2.,输血病人,3.,手术病人,4.,疑难杂症病人,5.,感染病人,五 特殊情境的危象识别,1.,肺栓塞,2,、急腹痛,3.,多发伤,4.,蛛网膜下腔出血,5.,急性心衰,3,她是一位优秀的护理管理者。,She is an excellent nursing manager .,一、,南丁格尔的科学管理思想,4,She suggested that the critically ill patient is placed in a place near the nurse station,then she built ICU,.,她建议把危重病人安放在离护士站近的地方，藉此创建了危重症监护病房。,She,also invented the disinfection and isolation system.,她还创造了消毒隔离技术。,T,he mortality rate dropped from 50% to 2.2%.,伤员的死亡率从,50%,下降到了,2.2%,。,科学管理之母,（T,he mother of science management,）,5,Nightingale stressed individualized care for each patient.,南丁格尔强调个性化护理。,Nightingale,s,theories published in Notes in Nursing.,她发表了护理札记。,科学管理之母,（T,he mother of science management,）,6,组织目标安全、高效、优质,PBM,（,problem,Based,Managing),急诊急救,危重症监护,肿瘤护理等,十大专科,护理小组,PBM,（,people,Based,Managing),以,问,题,为,本,关,注,五,种,病,人,旁路,监督,PBM,查房,人,际,沟,通,人,文,关,怀,工作,环境,（建,设放,心病,房）,技术领先,7,用专科护理支撑专业内涵,安全静脉输液培训,皮肤安全质控,糖尿病护理沙龙,危重症管道护理,肿瘤病人营养筛查,血液病人,“导师制”,床位管理,新手,“五强”,计划,心血管,“护心”,教育路径,8,二、,破冰之术,-,两个,PBM,1,、以人为本：,PBM,People based management,，床边优质护理,2,、以问题为本：,PBM,Problem based management,，保障病人安全,9,敏感,移情,人文,专业,破茧而入,病人至上,1,、以人为本的护理思想,PBM,People based management,10,PBM,记录本,(,护士长五查房记录,),2,、以问题为本的安全管理创新策略,PBM,Problem based management,11,聘请院外护理专家进行现场查房,旁路监督,invite experts from other hospitals to lead checking,12,关注问题环节和时段环节控制,频繁加床、,迁床,跨专科操作,急诊病人,交接,急诊手术病,人交接过程,批量输血,接口部门的,错位,新药品,中午时段,考试高峰,中夜班,双休日,节假日,问题时段,问题环节,13,关注问题病人和护士管理到人,危重症,病人,疑难杂症,病人,外院转入,病人,带入压疮,的病人,感染,并发症,复合外伤,病人,护理员,有心理,问题的,护士,实习,护士,进修,护士,扩招增招,的临时,护士,初级新手,“,早幼粒,”,问题病人,问题护士,14,三、分级护理观察要点,特级护理,观察要点,一级护理,观察要点,二级护理,观察要点,三级护理,观察要点,严密观察病情变化,每小时巡视患者，观察病情变化,每,2,小时巡视患者，观察病情变化,每,3,小时巡视患者，观察病情变化,监测生命体征,根据病情测量生命体征,根据病情测量生命体征,根据病情测量生命体征,测量出入量,15,常见症状观察要点,高热观察要点,昏迷观察要点,休克观察要点,抽搐观察要点,生命体征变化,意识状态及程度,神志及精神状态,抽搐的程度及伴随症状,伴随症状及体征征,意识障碍伴随症状及生命体征等的变化,生命体征，尤其是血压与脉压差的变化,神志与瞳孔的变化,采取任何降温措施后半小时观察疗效,瞳孔的形态及对光反应,皮肤粘膜色泽及温湿度、尿量,16,常见症状观察要点,瘫痪观察要点,疼痛观察要点,压疮观察要点,肢体感觉、运动受损的部位与程度,疼痛的部位、性质、程度及有无伴随症状（如恶心、呕吐、冷汗等）,局部受压情况,受损部位皮肤及肢体的情况,用药后的疗效,创面情况,采取任何降温措施后半小时观察疗效,病人心理状况,营养状态,心理状态,17,五种病人观察的重点,重症病人,输血与血,液净化,病人,传染病人,五种病人,手术病人,专科疑难,杂症病人,18,五种病人的主要特点和问题,1、,危重症病人：病情重、变化快，尤其在夜间、节假日问题较多；,（危机四伏值班，交接班制度、危重病人抢救制度）,2、,输血病人：多，量大，种类复杂，操作时段大多在中午、下午或傍晚等问题时段；偶然输血及假日；,（差错、事故查对制度）,3、,手术病人：多，最高达90台，接病人主要由护工落实，护送病人回室时间多在中午、下午和傍晚，接台时间短，频繁翻台；,（差错查对、交接班制度）,4、,传染病人：艾滋、结核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院内感染危机,（消毒隔离制度）,5、,专科疑难杂症病人：日益增多，无经验可循,（会诊制度护理资源流动）,19,1.,急危重症病人的,病情观察,20,抓急诊病人交接环节,苏大附一院急诊入院病人交接记录：,姓名,性别,年龄,岁 诊断,入院日期,年,月,日 时间,转入病区,1,生命体征：,T,：,P,：,次,/,分,R,：,次,/,分,BP,：,/,mmHg,2,快速血糖测定：,mmol/L,3,神志：清醒 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 其他：,4,皮肤黏膜：完整 不完整：,5,药物交班：,6,置管情况：无 氧气管 静脉输液 留置导尿 胃管,胸腔闭式引流管 其他：,7,药物过敏史：,8,已经执行的特殊检查：无 ,X,片（胸、腹、四肢） ,CT,（头、胸、腹） “,B”,（胸、腹、盆） 其他,9.,已经执行的化验：无 血常规 电解质 尿常规 血、尿淀粉酶 其他,护送护士签名：,清清楚楚交,21,抓急诊病人交接流程,接班护士评估：,接收病人时间：,生命体征：,T,：,P,：,次,/,分,R,：,次,/,分,BP,：,/,mmHg,神志：清醒 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 其他：,皮肤黏膜：完整 不完整：,药物交接：,置管情况：无 氧气管 静脉输液 留置导尿 胃管,胸腔闭式引流管 其他：,特殊接班：片子 化验单 其他,接班护士签名,：,明明白白接,22,危重病人全身系统评估,1、生命体征,2、躯体阳性指标,3、全身体检与监护,4、心理问题,5、社会文化问题,6、家庭支持系统,23,案例一,患者，男性，,75,岁，因车祸后脑干损伤来院，深度昏迷，双瞳散大，呼吸机辅助呼吸，度，,BP75/55mmHg,HR123,次/分,以多巴胺/阿拉明微泵维持。入院后,3,天，右尾骶部发现红肿伴水泡，血红蛋白考虑其有低蛋白血症，白蛋白,医生认为是张力性水泡，予对症处理。转科后护士评估为,8cm*4cm,期压疮。,24,护理评估重点,高度关注病人的首优问题焦点,1、有生命体征改变或生命体征不稳定,依据：监护指标不稳定，血压波动，病情危重，,需随时进行抢救等；,2、清理呼吸道无效或气体交换受损：呼吸机辅助,呼吸，痰液粘稠，昏迷，无主动咳痰意识等；,3、皮肤完整性受损（张力性水疱）,25,护理评估重点,判断中优问题,按照症状发展的先后逻辑顺序,1、体温过高中枢性高热,2、营养失衡低于机体需要量,3、昏迷，高热消耗、低蛋白血症,4、体液问题,5、潜在的皮肤破损,6、潜在的损伤或感染,26,护理评估重点,不可忽略次优问题,1、自理能力,2、病人支持系统,3、知识文化缺乏,4、清醒者自身的心理,5、特殊检查和用药的问题,6、健康教育效度,27,危重症病人的人文关怀,细心明察秋毫；,临在了解需要；,关心无意中的一句话化为力量；,倾听和沟通；,爱心用心去做；,没头绪/无从入手-有重点的工作（眼观六路/耳听八方）；,耐心：孩子讲故事，个性话护理；,亲切和蔼微笑；,移情了解需要/多听意见/多沟通-主动服务（现场管理）；,工作量大门内外的差异，病人孤独寂寞，家属反馈,28,2.,输血病人操作,中的查对制度,29,三查九对,三查,：血的有效期、质量、输血装置是否完好。,九对,：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试 验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、有效期,30,高度关注环节中的查对制度,1、,用他人冲配的药液（输液、封管液、灌肠液、雾化吸入液、膀胱冲洗液、营养液等）,2、,接收他人传递和交待的操作（帮他人穿刺、接过他人手中的补液或其他药物),3、,传递和交接他人处理的标本容器或试管瓶等,31,严守操作规程，不越雷池半步,1、,常在河边走，设法不湿鞋,保持清醒的头脑，按经典路径行走，不跃雷池半步,2、,始终信守操作规程，保护自己和他人,3、,操作中不要也不可轻信他人，制度、规程和书本是可以依循的法宝,三基书上海护理常规总后护理常规,32,床边护理,整体护人,饮 食,卧 位,转 运,康复锻炼,健康教育,（出入院等）,心理护理与沟通,手术麻醉护理,医嘱执行,（用药、检查）,急救与监护,观察要点,“心中有人”的,整体护理内涵,33,如何落实？,建立“心中有人”整体护理服务链,1,、“心中有病人”,能够想到,2,、“目中有病人,”,能够看到,3,、“耳边有病人”,能够听到,4,、“鼻中有病人”能够闻到,5,、“手中有病人”,能够做到,6,、“身边有病人”,始终“临在”,7,、“健康教育”能够说到,病人,34,密切观察病人，全面掌握病情落到实处的优质护理,专科症状体征观察要点,心源性呼吸困难,呼吸困难发生的时间、程度，有无咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状。,呼吸频率、节律、深度，脉搏，血压，意识情况，皮肤粘膜有无发绀。,血氧饱和度。,心源性水肿,水肿的部位、时间、程度。,脉搏、呼吸、血压、尿量、体重。,有无低蛋白血症及电解质紊乱。,皮肤是否完整,。,35,3.,手术病人交接过,程中的问题跟踪,36,术前交接的问题,1、,工人接病人，查对不规范,2、,记录不规范，无专门的手术交接单,3、,病房护士送病人后记录在手术通知单上,4、,病人进入手术室门口无人核对和接应,5、,病人入室后由工人直接送入手术单间，无再次查对,6、,苏醒病人返室由护士单独送,安全可忧,!,37,术后返室交接问题,1、,确认病人身份及相关药品及引流管的通畅度,2、,手术室护士专人护送,3、,病人身份再次确认,4、,搬运的问题及关注点,5、,生命体征及引流管、药品、正在输注的血液等的 交接,38,4.,传染病重点病人的,问题跟踪与落实,39,高危科室的感控警讯 ,严守消毒隔离制度，保障病人安全,1、,感染科（传科）：自身保护与病人照护中要严守消毒隔离制度,（禽流感应急预案）,2、,手术室：手术包的无菌品质及术中无菌概念,3、,供应室：医院中心要害部门有传播和群体感染事件的危险,4、,产房：产妇及新生儿感染，梅毒、艾滋的不可预知严守产前检查检查关，分娩中，严格产后一人一巾制；,5、,血透室：血液净化过程中的无菌概念不能雪上加霜,6、,血液净化仓：严守每一入口关，,保护性隔离名副其实,7、,ICU：医务人员手卫生，开放气道及食物卫生保障,8、,其他：腔镜、口腔、五官、眼科小手术室及计划生育等,40,禽流感应急预案,41,5.,专科疑难杂症病人 的问题跟踪,42,查房制度,目标,：临床经验和资源流动共享，建立旁 路质控，动态观察，尽早确诊,落实,：1、主任查房,2、,护士长查房,3、全院教学查房,4、教学科记录资料供今后培训,43,护士长查房以问题文本,编号,时 间,内容,1,白天常规查房,7:35-7:45 8:00-8:30,10：00-10：30 11：30-12,13：30-14：00 16：30-17,早查房、接班评估、医嘱执行情况 、 午餐及重点交班、午睡情况、检查全天护理质量及与小夜班重点交待夜间情况,2,教学查房,3,夜查房,每月一次,44,一种新的查房制度,答辩式教学查房的介绍（摘要）,目的,： 启迪护生思维，增强运用护理程序能力。,方法,： 将每轮护生随机分为甲、乙两组进行答辩式护理查房，每组派代表发言，针对病人情况提出护理问题及其相关因素、预期目标、护理措施等进行相互答辩，互相取长补短，最后由护士长总结并讲解有异议的问题，查房结束护生代表将有代表性护理措施执行在病人身上，护士长现场指导并评价护理效果。,结果,：融洽了护生和病人的关系，提高了护生沟通技巧，提高了护生运用护理程序的能力，激发了护生学习知识的积极性和自觉性。结论 答辩式护理查房有利于增强护生综合素质，有利于整体护理工作的开展。,45,病例讨论制度,所有危重病人，科内要进行讨论，包括评估内容、护理诊断、护理措施、护理效果评价及目前需要解决的护理问题。以达到提高护理内涵与专科护理水平，教育年轻护士的作用。,疑难护理病例需要多科进行联合讨论，由科室护士长提出申请报护理部，由护理部组织进行全院性护理病例讨论，申请科室要做好讨论前的准备。,46,其它制度,会诊制度,技术准入制度,护理病例讨论制度,病区管理制度,护理文件书写管理制度,医疗事故处理条例,相关责任的认定护士条例等,47,特殊情境的,危象识别,48,1.,肺栓塞,49,早期危象识别,(PE),肺栓塞,(PE),：,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。,早期危象识别口诀（,一二三四五,）：,一问：,问病史（高血压、高血脂、高血糖；高龄；长期卧床；外科大手术后；吸烟及肿瘤患者等）,二看：,看外观（肥胖；气喘；咯血及紫绀等缺氧症状）,三查,：,查心率、血压、呼吸频率、脉氧、彩超、心电图、,CTPA,及血肌酐、肌钙等,50,四防：,防胜于治，常用干预方案：,基本预防：低脂饮食、多饮水、早期功能锻炼、深呼吸及咳嗽、避免损伤血管内膜、术中和术后适度补液,物理预防：梯度压力袜,(GCS),、间歇充气加压装置（,IPC,）、足底静脉泵（,VFP,）；推荐与药物预防联合应用,药物预防：普通肝素、低分子肝素、,Xa,因子抑制剂（立伐沙班）、维生素,K,拮抗剂（华法林）,五治：,吸氧、制动、心电监护、抗凝药物（低分子肝素、,利伐沙班、华法林）,早期危象识别,(PE),51,深静脉血栓（,VTE,）及肺栓塞（,PE,）,静脉血栓栓塞的定义,Definition of,Venous Thromboembolism (VTE),静脉血栓栓塞症,(VTE),包括,深静脉血栓,(DVT),和,肺栓塞,(PE),。,Pulmonary Embolism,52,2.,腹痛,53,腹痛病人的评估,一看：,患者的姿势、体位，重点观察患者的神志及面色以判断患者的意识、呼吸、循环情况。,二听,：注意倾听患者的主诉，抓住重点进行分析。,三问,：询问患者腹痛的起病急缓、疼痛的部位、性质、时间、范围、诱发因素等。重点询问月经、婚育及既往史。通过以上程序，对收集到的材料进行综合分析，在分析过程中，根据患者病情分清轻、重、缓 急、急性病症者询问病情抓住重点，及时收集有救资料，帮助得出正确判断,54,腹痛病人的观察重点,1、,腹痛的部位,2、,腹痛的伴随症状,3、,腹痛性质及程度,4、,诱发因素,5、,腹痛与体位的关系,6、,体格检查,（视、触、叩、听）,7、,查阅病人所做的检查,55,3.,车祸多发伤,（经典案例）,56,危象识别（一）,重点交班及监测内容：,1、T、P、R、BP、SPO2、伤口引流液、创面渗液,2、口腔、鼻腔黏膜、尿道口黏膜、球结膜、造瘘口黏膜,3、大小便色、质、量，肠鸣音，出入量,4、各化验指标,57,护理日重点,一、抗感染,1、消毒隔离,2、口腔护理,3、鼻黏膜护理,4、胸部理疗,5、会阴护理,6、静脉导管护理,7、勤监测各伤口渗液、引流 液、血、尿、粪、痰培养，根据药敏结果使用抗生素治疗,二、伤口护理,1、左下肢医生换药（BID）,2.左侧腰部医生换药（BID）,3.右侧腰部医生换药QD,4.会阴部医生换药（QD）,5.左、右大腿取皮区涂氧氟沙星每班一次,58,护理日重点,三、营养护理,（一）静脉营养：,2.输血、血浆等支持,（二）饮食护理：,1.能全力、白普力,3.根据病人意愿多予病人喝水、果汁,四、造瘘口护理,1、保持局部清洁，绝对不 能污染左侧腰部伤口,2、造瘘口清洁后周围皮肤喷涂3M无痛膜3遍，左侧粘贴3L袋，右侧粘贴保鲜袋。,3、造瘘肠黏膜覆盖3%盐水湿纱布两块（必须交班数量），保持湿润。,4、造瘘口黏膜状况、造瘘口大便颜色交班并记录，每次清洁后记录造瘘口大便色，量，有异常情况及时汇报医师。,59,4.,蛛网膜,下腔出血,60,蛛网膜下腔出血危象识别,1,、,各年龄组均可发生，青壮年更常见，女性多于男性。,2,、,起病急骤，可出现激烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，短时间内发展至最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，有些病人可伴有局部或全身性癫痫发作。,3,、,发病数小时后体查可发现脑膜刺激征阳性。少数病人可有短暂性或持久的局限性神经体征，如偏瘫、偏盲、失语等。眼底检查可见玻璃体下片状出血。,61,蛛网膜下腔出血的护理评估,1、基本数据：,（1）,性别差别：女性男性,(),疾病影响：先天性动脉瘤动静脉畸形高血压性动脉硬化血液病,（3）,生活习惯：重体力劳动情绪变化饮酒、酗酒,、生理评估：,（1）,主观资料：剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时内发展至最严重程度,半数病人有不同程度的意识障碍。,（2）,客观资料：身体生理学检查及数值,62,蛛网膜下腔出血的护理评估,问诊,：过去健康情形/住院史/用药情形、有无脑血管发病史、有无意识障碍发病史,视诊,：呕吐、面色苍白、失语、偏盲、偏瘫,听诊,：,*,呼吸音,：正常/喘鸣音/不对称/呼吸声降低或消失,*,心音,：正常/心杂音/额外心音,临床检查、检验及数值,：,检查、脑脊液检查、脑血管影像学检查、检查,自我照顾能力,（自助/少部分协助/大部分协助/完全协助）：坐起、进食、穿衣、沐浴、如厕、翻身、站立、行走、上下床、使用辅助器,63,心理社会评估,心智评估：,语言表达、情绪行为、智能、思考,与家人互动（配偶/父/兄/弟/姐/妹/子/女/亲戚/朋友/同事/邻居）,：,1、,住院期间主要探视者,2、,对病患最重要的人,3、,病患较亲近的人,4、,有意义之他人,5、,探视频率,6、,互动方式,压力处理,64,5.,心力衰竭,（以急性左心衰为例）,65,急性左心衰竭的表现,呼吸困难,1、,劳力性呼吸困难,2、,夜间阵发性呼吸困难,3、,端坐呼吸（特有体征）,4、,急性肺水肿,咳嗽、咳痰、咯血,体力下降、乏力、虚弱,肾功能不全,心源性晕厥,心源性休克,66,急性左心衰的抢救措施,1、,患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流,5,高流量氧气吸入（1020ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放入酒精,3、,吗啡35mg，静脉注射；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。,4、,呋塞米（速尿）2040mg静注，于2分钟内推完。,5、,应用血管扩张剂，可选用硝普钠或硝酸甘油静滴。,6、,毛花苷丙0.4mg，静脉注射。,7、,氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注。,8、,四肢轮流结扎降低前负荷。,67,团队CPR情景演习,案例二：,这是发生在今年02月04日早上9点左右的情景。患者陈某，女，54岁，因心前区不适3小时由“120”送来急诊科就诊，在接诊时突然发现患者意识丧失，两眼上翻，四肢抽搐，口唇紫绀，口吐白沫。立即开通绿色通道，将患者迅速送入抢救室。,68,团队CPR情景演习,演示者,：,医生甲,：负责总指挥,医生乙,：负责开放呼吸道并气管插管,护士丙,：负责实施胸外心脏按压,护士丁,：负责尽快找到除颤仪并进行除颤,护士戊,：负责建立静脉通路、合理用药,护士己,：负责记录,69,用教育和团队的力量提升品质,Promote quality with the power of education and research,