讲题4血管性认知功能障碍

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,血管性认知功能障碍,1894年,1969年,1974年,1985年,1672年,Thomas Willis,描述一例中风后痴呆患者,1990s,Mayer-Gross,等描述血管性痴呆（,VaD,）,Loeb,提出适用广泛的,VaD,概念,Otto Binswanger and Alois Alzheimer,将血管性痴呆与老年性痴呆分开,Bowler,和,Hachinski,提出血管性认知功能损害（,VCI,）,Hachinski,等提出多发梗死性痴呆（,MID,）的概念,VCI,的历史演变,血管性非痴呆的认知功能损害（,VCIND,）是,VCI,的早期阶段，最具有早期发现和早期干预价值,British Medical Bulletin 2007; 83: 291305,VCI,概念的确立,:,为血管性痴呆的预防提供“时间窗”,血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志,. 2007;46(12):1052-1055.,血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与,Alzheimer,病伴发,VCI,VCIND,血管性非痴呆的认知功能损害,VaD,血管性痴呆,多发梗死性痴呆（,MID,）,皮质下缺血型血管性痴呆（,SIVD,）,要害部位梗死型,低灌注型,出血型,混合型，,AD,伴脑血管病,遗传性，如,CADASIL,VCI,的历史演变,2011,年,2,月我国的,血管性认知障碍诊治指南,VCI,是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性（白质疏松和慢性缺血等）脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。,血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志,. 2011;44(2):142-147.,VCI,的历史演变,系统阐述了,VCI,，并指出血管因素是,VCI,和痴呆的重要病因,AHA/ASA,的联合声明,2011-07-31,7,与卒中后非痴呆患者相比（,8.0%,），卒中后痴呆患者,1.5,年死亡率明显升高（,50.0%,）,1,2010,年我国脑卒中疾病负担总伤残调整寿命年（,DALY,）中，死亡导致的寿命损失年（,YLL,）所占比例为,31,，失能导致的寿命损失年（,YLD,）占,69,2,卒中患者年医疗费用为,1.13,亿元（门诊）和,1.24,亿元（住院）,3,认知首次被列入,2011,版中国卒中康复指南,康复小组进行早期认知功能筛查十分必要，及时详细的评价将确定损害的类型、并且指导康复小组为患者提供最合适的有针对性的认知康复方法,4,。（,I,级推荐）,疾病负担及治疗的重要性,曲艳吉，卓琳，詹思延。中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价。中华老年心脑血管病杂志。,2013,；,15,（,12,）：,1294-1301,刘晓婷，李镒冲，姜勇，等。,2010,年我国居民脑卒中疾病负担。中华预防医学杂志。,2012,；,46,（,12,）：,1121-1123,Wang YL, Wu D, Liao X, et al. Burden of stroke in China. Int J Stroke. 2007;2(3):211-3,2011,版中国卒中康复治疗指南,2011,血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志,. 2011;44(2):142-147.,目前还没有全球统一公认的诊断标准,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于,2011,年,2,月公布了我国的,血管性认知障碍诊治指南,VCI,诊断应该三步走，建议对,VCI,进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预,VCI,诊治指南,1,2,3,确定 VCI,VCI的严重程度,VCI病因分类,VCI,的早期诊断,三步走,血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志,. 2011;44(2):142-147.,三大核心要素,1,、认知损害,3,、认知障碍与血管,因素有因果关系,2,、血管因素,Step 1,确定,VCI,的诊断,VCIND,：日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻度损害；不符合痴呆诊断标准,1,VaD,：认知功能损害明显，影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准,2,Step 2 VCI,的程度诊断,病因分类,危险因素,相关性,VCI,脑血管病,合并,AD,缺血性,VCI,出血性,VCI,其他脑血管,病性,VCI,Step 3 VCI,的病因分类诊断,认知障碍的主诉,认知下降的客观依据,日常、社会职业功能受损,确定痴呆诊断,MCI,有无焦虑、抑郁；,3-6,月后复查,与,CVD,及其,RF,有无关系,与,CVD,有无关系,VCIND,其他,MCI,VaD,有,有,有,有,无,无,无,VCI,认知功能下降,病因分类诊断,VCI,的诊断流程,证实血管病变及严重程度,及早发现无症状性脑血管病相关损害,排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病,神经影像学标记物,VCI,认知功能评估工具,敏感性好、特异度高,可操作性强,适合国人,如何做到早期诊断,是,识别和诊断,VCI,的重要手段,VCI,认知损害的特点：,不同类型,(,如多发梗死性和皮质下小血管病性,),、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同,常见特征为额叶,-,皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出,不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重,应对,VCI,进行全面的神经心理学评估,神经心理学量表评估,沿用,AD,的评估量表，不能全面反应,VCI,的认知受损特点及程度,2006,年，,NINDS/CSN,提出,3,套,VCI,神经心理评估草案：,60 min,、,30 min,和,5 min,草案，由于文化和地域的差异，草案中有些分测验对我国老年人群并不适用,对,AD,测查量表进行改进，增加注意、执行功能、信息处理速度等相关检测,抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套,神经心理学量表评估,MoCA,：,已广泛使用,比,MMSE,更能识别轻微的认知损害,尚未建立常模和检测信效度,MMSE,：,对,VCI,的敏感度低,对执行功能障碍不敏感,天花板效应,常用筛查量表,记忆力,神经心理学量表评估,临床常用的为,4,分法，即总分为,4,分,完成一个闭合的圆圈,1,分,时间位置正确,1,分,12,个数字完全正确,1,分,指针位置正确,1,分,简单、敏感、易于操作,常用于筛查视空间和执行功能障碍,画钟试验,(clock drawing test, CDT),神经心理学量表评估,成套认知评估量表：,VDAS-cog,、,CDR,、,GDS,、,WAIS,神经精神问卷：,NPI,日常生活能力：,ADL,情感状态：,HAMD/HAMA,成套量表评估：,神经心理学量表评估,即刻回忆（,5,遍）,长时延迟回忆（,30min,）,Stroop,测验,part C,（,s,）,语义分类流畅性,数字符号,积木测验,轻度血管性认知障碍神经心理量表的构建,大血管病变,小血管病变,大、小血管病变,混合型,栓塞性：是引起,MID,和关键部位梗死性痴,呆的重要原因,遗传性：,如,CADASIL,VCI,的影像学评估,影像学研究发现左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶与认知损害密切相关,1,在早期研究发现,VD,患者的梗死体积大于,50ml,，事实上，小的梗死体积（,1,30 ml,）也可能出现痴呆,2,在皮层下部位，梗死灶的数量与认知缺失间的相关性比梗死体积更密切,3,VCI,的影像学评估,大血管病变,低灌注,VCI,的影像学评估,微出血,（cerebral microbleeds）,腔隙,（lacune）,脑白质疏松,（white matter lesion）,腔隙性梗死,（lacunar infarction）,血管周围,间隙扩大,（enlarged perivascular space）,小血管病变：是引起,VCI,的重要原因,1-2,个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加,20,倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,痴呆,OR,20.7,JAMANun,研究,腔隙性脑梗使痴呆风险,腔梗与认知功能损害相关,样本：,668例患者，年龄60-90岁,研究方法：,磁共振成像，神经心理学测验,-,随访3年,Stroke. 2008;39:2712-2719.,鹿特丹研究,新发腔梗与整体认知功能下降相关,Z-Score,平均改变,P0.01,突发腔梗 无腔梗,认知功能,腔隙灶（,Lacune,）：充满脑脊液的病灶，影像表现为陈旧性脑梗死，临床上多无症状,腔隙性脑梗死（,Lacunar,）：是最常见的梗死类型，可为圆形、条带状，梗死直径小于,2000,Kraepelin,提出,PSD,的概念,Bleuler,发现,“,卒中后患者常伴有行为和心理障碍,”,，,是,“,卒中后躯体功能障碍产生的心理反应,Robinson,等对,PSD,做了奠基性的工作，,至此,PSD,作为一个独立的疾病状态得到重视,研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，,后神经科，流行病学家增多,抑郁症状持续,2,周以上,显著、持久的心境或情感低落,与脑卒中,事件相关,卒中后抑郁的定义,影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等,流行病学,国际,发病率,：,卒中后,1,年的累积发病率为,30 % -80%,卒中后,1,个月内是发病高峰，发病率在,20%,左右,患病率,：,卒中后,3-4,个月是,PSD,患病高峰期，,20 %,-60%,之间。卒中后,1,年,PSD,患病率多在,20 %,-50%,重度抑郁,21.7%,轻度抑郁,19.5%,张长青，等,.,中华神经科杂志,2006,年,1,月第,39,卷第,1,期,:63-65,患病率,不同时间不尽一致,总体：,29%,Review Article,Natural history,predictors and outcomes,Of depression after stroke:systematic review,And meta-analysis,2008-2010,年,56,家医院联合进行的中国,PSD,发病率与患者预后的前瞻性研究,采用,WHO,诊断访谈和,DSM-IV,抑郁症诊断标准,CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 475-481,The Prospective Cohort study on Incidence and Outcome of Patients with Poststroke Depression in China (PRIOD),PSD,现状,“两高三低”,高发病,低诊断,高危害,低关注,低治疗,PSD,对卒中患者的影响,延长康复时间，,生存质量差,社会功能恢复困难,认知损害，思维迟缓,与高死亡率有关,增加自杀意念和自杀成功率,PSD,对,卒中患者,的影响,降低卒中后二级预防依从性,增加卒中复发风险,促进高血压、糖尿病,的发生及恶化,卒中后时间,(,天,),累计死亡概率,-1.0,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0,500,1000,1500,2000,2500,PSD,的患者,无卒中后精神疾病的患者,Linda S.,Williams, etc.Am J Psychiatry 2004; 161:10901095,PSD,与高死亡率有关,PSD,使死亡风险增加,50%,Review Article,Depression after Stroke and Risk of Mortality:A Systematic Review and Meta-Analysis,Hindawi Publishing Corporation,Stroke Reasearch and Teatment Volume 2013,Article ID 862978,II pages,3,个月时,PSD,患者,5,年期间死亡率,Mortality up to 5years after stroke by depression status at 3months.,3,个月时,PSD,患者,5,年期间伴发焦虑、残疾风险增高,生活质量,(QoL),更低,5,年时,PSD,患者,6-10,年期间伴发焦虑、残疾风险、生活质量,(QoL),PSD,患者卒中复发风险为无,PSD,患者的,1.49,倍。,1,校正性别、年龄,2,校正性别、年龄、卒中复发的危险因素,(,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心脑血管病史,),，以及协变量,卒中复发风险增加,Poststroke Depression and Risk of Recurrent Stroke at 1 Year in a Chinese Cohort Study,PLoS One.2012;7(10):e46906,PSD,对认知功能的损害,Kauhanen,et al.,Stroke,1999;30;1875-1880,*,循迹连线（,trail making test, TMT,）测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越多说明认知功能损害越强。,抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了,PSD,患者的认知程度的损害。,P0.05, ANOVA,检验,PSD,的危险因素,临床危险因素：年龄、性别、病程、病史、家族史,神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等,社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境,张彤，王拥军,。中国卒中杂志,2008,年,9,月 第,3,卷 第,9,期,:682-685,PSD,的发生机制,两种假说,卒中病灶机制,神经递质机制,细胞炎性因子机制基因多态性机制,生物学机制假说,反应性机制假说,Fang J, et al. Neurol Res. 2009 Nov;31(9):904-9.,卒中病灶机制,Robinson,等提出大脑损伤部位与,PSD,的发生密切相关,左侧额叶皮质和左侧基底节区的卒中易发生重度抑郁,损伤前界至额极的距离与,PSD,程度呈负相关,Kim,等认为脑卒中破坏了额叶,/,颞叶,-,基底节,-,腹侧脑干环路相关的化学神经解剖径路,促使了,PSD,的发生,Hama,等发现情感性抑郁的程度与左侧额叶损伤有关,而淡漠性抑郁的程度则与双侧基底节损伤有关,也有研究认为损伤部位与,PSD,的发生及程度无关,生物学假说,卒中病灶机制,大脑皮质,+,基底核受损可能与,PSD,严重程度有关联,李汶霞，等,.,中国临床康复,2005,9(16):18-19,大脑皮质,基底核,PSD,与病变部位有关,生物学假说,神经递质机制,Starkstein,等认为，去甲肾上腺素,(NE),能和,5 -,羟色胺,(5- HT),能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质，脑卒中病变累及上述部位可影响,5-HT,能神经元和,NE,能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁,吕路线等证实,PSD,组患者血浆和脑脊液多巴胺、,NE,、,5 - HT,等单胺递质含量低于非,PSD,组与正常对照组,J. Cell. Mol. Med. Vol 16, No 9, 2012,孙觊，吉林医学，,2009,，,30,（,1,）：,83-85,生物学假说,细胞炎性因子机制,1.,影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降,2.,可强效地激活下丘脑,-,垂体,-,肾上腺,(HPA),轴，阻碍皮质激素对,HPA,轴的负反馈，造成,HPA,轴活动过度,3.,可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁,Molecular Psychiatry (2006) 11, 984991.,生物学假说,基因多态性机制,5-,羟色胺转运体基因启动子区多态性（,5-HTTLPR,）与抑郁症相关，携带,S,等位基因及,S/S,基因型的人更容易患抑郁症,疾病严重程度显著高于,L,等位基因及,L/L,基因型者,对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关,潘小平,.,中国卒中杂志,2008,年,9,月 第,3,卷 第,9,期,:632,生物学假说,核心症状：,心境低下和兴趣丧失,非核心症状：,(1),生理症状,，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、食欲减退或缺乏、闭经等；,(2),焦虑症状,，如明显的紧张不安、焦虑和运动性激越等；,(3),其他症状,，如犹豫不决、自我贬低等认知异常。,临床表现,PSD,与经典的抑郁障碍不同：, 患者极少会主动诉说情绪症状或因之就医，而是以睡眠问题、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等躯体症状为主诉；, 患者的抑郁症状并非如经典型者有强烈的自卑、自杀、自责等症状，而是多为轻型抑郁（,minor depression,）、心境恶劣或不符合诊断标准的,“,亚综合征抑郁,”,；, 患者的情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元区分；, 与经典患者能认识到情绪抑郁相反，这些患者会,“,掩饰,”,或拒绝承认有抑郁。,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识,(,更新版,)2011,临床表现,Post-stroke depression scale,PSDRS,被推荐,卒中后抑郁分级量表,1,Hamilton depression rating scale HDRS,汉密尔顿抑郁量表,2,Beck depression inventory BDI,贝克抑郁问卷,3,Zung self-rating depression scale ZSRDS,Zung,自我评定量表,4,Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS),医院焦虑抑郁量表,5,常用的筛查量表,多数研究提示常用的评估量表有效，但缺乏卒中针对性,神经科筛查抑郁,/,焦虑的简明流程,卒中后抑郁的治疗,指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪,(I,类证据，,A,级建议,),治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发,原则：,PSD,首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度,PSD,选用电惊厥治疗,药物及剂量：优选SSRI类，药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量,疗程：首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗,6,个月；首次复发服药,13,年，再复发者终生服药,卒中后抑郁的治疗流程,英国卒中临床指南,National clinical guidelines for stroke,第二版,中国,年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识,更新版,2011,年,处理基本原则,1.,药物治疗,2.,重视心理治疗和家庭社会支持,3.,注意药物相互作用,4.,及时精神专科会诊或转诊,抗抑郁药物,73,73,MAOI,不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺,选择性可逆性：吗氯贝胺,TCA,叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平,仲胺类：地昔帕明、去甲替林,SSRIs,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普,兰,、艾司西酞普兰,SNRI,文拉法辛、度洛西汀,SARI,曲唑酮、奈法唑酮,NaSSA,米氮平,NRI,瑞波西汀,NDRI,安非他酮（布普品）,其他,阿莫沙平、噻奈普汀,圣约翰草,预防性治疗,A double-blind,Placebo-Controlled Study of sertraline in the Prevention of Depression in Stroke Patients,舍曲林预防卒中后抑郁的双盲、安慰剂对照研究,研究对象：,4,周内卒中既往无抑郁患者,评测工具：,HAMD,17,项量表,随访观察,12,月,治疗组：舍曲林,50-150mg/d,，,2,周内达稳定剂量,舍曲林治疗组抑郁患者明显低于安慰剂组,研究对象：,176,名急性卒中非抑郁患者,分组,:,艾司西酞普兰组,（,n=59,，,65y 10mg/d,，,65y,5mg/d,）,非盲法问题解决治疗组（,n=59,）,安慰剂组（,n=58,）,主要终点,:,确诊抑郁症,JAMA. 2008 May 28; 299(20): 23912400.,A Randomized controlled Trial:,Escitalopram and problem-Solving therapy for prevention of poststroke depression,艾司西酞普兰和问题解决疗法预防卒中后抑郁随机对照试验,A Randomized controlled Trial:,Escitalopram and problem-Solving therapy for prevention of poststroke depression,三组患者,PSD,发生率分别为,艾司西酞普兰组,8.47%,（,5/59,例）,问题解决治疗组,11.86%,（,7/59,例）,安慰剂组,22.41%,（,13/58,例）,服用安慰剂的卒中患者发生,PSD,风险是服用艾司西酞普兰患者的,4.5,倍,急性卒中后,12,个月内，艾司西酞普兰预防性治疗可显著减少,PSD,发生,经调整年龄、性别、损伤部位、,ADL,评分、,MMSE,评分和,SFE,后,Cox,比例风险分析显示仅有治疗为显著性因子,JAMA. 2008 May 28; 299(20): 23912400.,预防性治疗,Int Clin Psychopharmacol.,2007 May;22(3):159-66.,理念转换,-,从重视评估到预防性治疗,是否需要对所有卒中的病人进行,PSD,预防性治疗？,（,1,）,PSD,发生率高，且对卒中后患病率、死亡率有不良影响，需要及早预防；,（,2,）现有证据不足以支持卒中患者常规应用抗抑郁药和心理治疗预防,PSD,；,（,3,）仍需进一步大规模的临床药物试验提供证据,Thank you !,