第章耳部疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,学 习 目 标,1明白分泌性中耳炎的病因，描述其临床表现，说出治疗原则,2记住急性化脓性中耳炎的病因、感染途径及临床特点，说出治疗措施,3能区别慢性化脓性中耳炎的三种类型。,4描述梅尼埃病的病理及临床特征，说出治疗措施,先天性耳前瘘管,先天性耳前瘘管（,congenital preauricular fistula,）为胚胎时期形成耳廓的第一、二鳃弓融合不全或第一鳃沟封闭不全所致，是临床上常见的先天性外耳畸形,。,临床表现,出生时即见耳轮脚前有一皮肤小凹状瘘管口。一般无自觉症状，偶尔局部发痒，挤压时有少量白色皮脂样物溢出，微臭。继发感染时局部红肿、疼痛、溢脓。常反复发作，形成疤痕或脓瘘。,治疗,无症状者一般不作处理。,继发感染者需全身应用抗生素控制感染。,形成脓肿时应切开排脓，置引流条，并逐日换药。,炎症消退后行瘘管切除术。,外耳道炎,外耳道炎（,external otitis,）为外耳道皮肤或皮下组织的弥漫性炎症，又称弥漫性外耳道炎。,病因,挖耳或其他原因损伤外耳道皮肤、游泳时污水进入外耳道、化脓性中耳炎脓液长期刺激等诱因下均易发病。糖尿病人易反复发作。,临床表现,急性者表现为耳内灼热感、耳痛。,检查时有耳屏压痛和耳廓牵拉痛，外耳道皮肤弥漫性红肿、糜烂，可有少量分泌物。,慢性者常觉耳痒不适，或有异物感。检查见外耳道皮肤慢性充血、增厚、皲裂或有痂皮附着。,治疗,急性者局部用2酚甘油纱条填敷，也可配合热敷、理疗。重者需全身应用抗生素。,慢性者用抗生素和糖皮质激素类合剂、糊剂或霜剂局部涂敷。,积极治疗原发病如化脓性中耳炎，并戒除挖耳等不良习惯。,耳廓假囊肿,耳廓假囊肿（,aural pseudocyst,）又称非化脓性耳廓软骨膜炎、浆液性耳廓软骨膜炎、耳廓软骨间积液等。好发于,30,40,岁男性，多单侧发病。病因尚未明确。,临床表现,小的囊肿无症状，大者有胀感、痒感。检查见耳廓外侧面上方有一局限性隆起，边界清楚，表面肤色正常。触诊有弹性感、波动感，透光度良好，穿刺可抽出淡黄色液体。,治疗,小的囊肿可行冷敷或紫外线照射。也可激光、射频、冷冻等。,大的囊肿需,在无菌操作下,穿刺抽液，也可于,抽液后注人硬化剂或强地松龙，局部,加压包扎。,经久不愈者可考虑手术。,分泌性中耳炎,分泌性中耳炎（,secretory otitis media,）是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、非化脓性中耳炎等。,病因,咽鼓管功能障碍是主要原因,1.,机械性阻塞：如腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期鼻咽部填塞等。,2.,功能不良： 腭帆张肌收缩无力或咽鼓管软骨弹性差可致本病。,感染,一般认为本病可能与病毒或轻型、低毒性细菌感染有关。,细菌的产物,内毒素在发病机理中可能具有一定的作用。,变态反应,除引起咽鼓管机能障碍而发生分泌性中耳炎外，也可直接引发鼓室及中耳其他部位黏膜水肿和分泌增加。,病理,咽鼓管功能障碍时，中耳内形成负压，使中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室内出现漏出液。如负压持续，中耳粘膜上皮增厚，杯状细胞增多，分泌增加。中耳积液多为漏出液、渗出液和分泌液的混合液。,如得不到有效治疗，积液逐渐变得粘稠，甚至成胶胨状，即所谓胶耳。,临床表现,以耳内闷胀感、听力减退及耳鸣为常见症状，伴自听增强。部分病人有轻度耳痛。,检查见鼓膜内陷，光锥变形或消失，锤骨柄变短，锤骨短突明显外突。,鼓室积液时,透过鼓膜可看到液平面，有时见液体中有气泡。鼓气耳镜检查见鼓膜活动受限。,纯音测听 多为传导性聋。,声阻抗测试 鼓室导抗图呈平坦型（,B,型）或高负压型（,C,型）。,治疗,治疗原则为,去除病因，清除中耳积液，改善中耳通气。,病因治疗 积极治疗鼻咽或鼻腔疾病。,清除中耳积液应在严密消毒下行鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开或置管治疗。,改善咽鼓管通气,用,1,麻黄碱滴鼻。无急性上呼吸道感染时，可进行咽鼓管吹张。,急性化脓性中耳炎,急性化脓性中耳炎 （acute suppurative otitis media） 是中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。为耳科常见病，好发于儿童。 主要致病菌为肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。,感染途径,咽鼓管途径：最常见。,婴幼儿由于其咽鼓管短宽平直，故较成人更容易经此途径引起中耳感染,。,鼓膜途径：鼓膜外伤、鼓膜穿刺或鼓膜置管时，致病菌可经外耳道鼓膜途径直接侵入中耳。,血行感染：极少见。,临床表现,主要症状为耳痛、耳聋、耳流脓，伴明显全身症状。由于婴幼儿发病后不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头等，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。,检查 早期见鼓膜松弛部充血，继而变为弥漫性充血、肿胀，鼓膜逐渐向外膨出，表面标志消失。鼓膜穿孔后脓液自小穿孔闪烁搏动性涌出，即所谓“灯塔征”。外耳道有大量脓性分泌物。乳突及鼓窦区可有轻微压痛。听力检查呈传导性耳聋。,治疗,治疗原则为控制感染、畅通引流及病因治疗。,全身治疗,及早应用足量抗生素控制感染，直至症状消退后,57,日停药，务求彻底治愈。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。同时注意支持对症治疗。,局部治疗 鼓膜穿孔前，用,2,酚甘油滴耳，穿孔后立即停药。鼓膜穿孔后，先以,3,双氧水彻底清洁外耳道，然后用抗生素水溶液滴耳。同时用,1,麻黄碱滴鼻。如症状较重，鼓膜膨出明显或穿孔小、引流不畅者，应行鼓膜切开术。,病因治疗,积极治疗鼻及咽部慢性炎症性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎等。,慢性化脓性中耳炎,慢性化脓性中耳炎 （,chronic suppurative otitis media,） 是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常合并慢性乳突炎。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点，可引起严重的颅内外并发症而危及生命。,病因,多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般急性炎症持续,8,周以上,未获治愈者,，统称为慢性。,常见致病菌为变形杆菌、金黄色葡萄球菌等，多为细菌混合感染。,病理及临床表现,分为三型,单纯型：最常见。 炎性主要位于鼓室黏膜层，又称黏膜型。病理特点为鼓室粘膜充血、增厚，腺体分泌活跃等。,骨疡型：又称坏死型或肉芽型，组织破坏较广泛，病变深达骨质及听小骨，鼓室内有肉芽或息肉形成。,胆脂瘤型：胆脂瘤并非真性肿瘤，而为一囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤。,单 纯 型,骨 疡 型,胆 脂 瘤 型,病理改变,病变局限于鼓室粘膜层,病变侵蚀骨质，有肉芽及息肉形成,有胆脂瘤形成,耳 流 脓,间歇性流脓，粘液或粘脓性，不臭,持续性流脓，脓性，臭,持续流脓，可有白色鳞屑或豆渣样物，恶臭,鼓 膜,紧张部中央性穿孔,紧张部大穿孔或边缘性穿孔，可累及鼓环,松弛部穿孔或边缘性穿孔,听 力,轻度传导性聋,传导性聋或混合性聋,传导性聋或混合性聋,乳 突,X,线摄片,乳突多为硬化型，骨质无缺损破坏,硬化型或板障型,，有骨质破坏，边界不清,有胆脂瘤空洞形成，边缘浓密锐利,并 发 症,一般无并发症,可有颅内、外并发症,易引起颅内、外并发症,治疗原则,保守治疗，控制感染后，行鼓室成形术恢复听力,消除肉芽或息肉，通畅引流，无效则行乳突手术，,及早行乳突根治术，清除病灶，防止并发症,治疗,治疗原则为去除病因， 控制感染，清除病灶，畅通引流，重建听力。,病因治疗,局部治疗,1,单纯型：,以局部用药为主,。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者手术修补。,2,骨疡型,引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。,中耳肉芽可用,10,20%,硝酸银烧灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。,引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行改良乳突根治术。,3, 胆脂瘤型,应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术，彻底清除病变，预防并发症，以获得一干耳，并酌情行鼓室成形术以提高听力。,化脓性中耳炎的并发症,由于中耳鼓室壁与邻近组织及器官的关系密切，故在中耳感染时，如果脓液引流不畅、骨质破坏严重、身体抵抗力低、抗生素使用不当、致病菌毒力过强等都可使感染向邻近组织扩散，引起颅内外并发症。,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿,急性或慢性中耳乳突炎急性发作时，乳突气房骨壁破坏，炎症经破损的乳突外侧壁蔓延至耳后骨膜下形成脓肿。,迷路炎,主要由于胆脂瘤压迫腐蚀导致迷路骨壳破坏形成瘘管，炎症经瘘管以及卵圆窗或圆窗侵入迷路引起迷路感染。临床上分为局限性、浆液性和化脓性迷路炎三种类型。,Bezold脓肿,化脓性中耳乳突炎时，脓液经受损的乳突尖内侧骨壁流入胸锁乳突肌深面，在颈部形成的脓肿，称,Bezold,脓肿。,颅内并发症,是化脓性中耳炎最为严重的并发症，病情凶险，死亡率高，其发病率以胆脂瘤型中耳炎引起者最高。主要包括硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿。,硬脑膜外脓肿,为颅骨骨板与硬脑膜之间的脓肿。多经鼓室或鼓窦盖破损处直接扩散所致。此病缺乏典型症状，可有持续发热和不规则头痛，当脓肿自发破裂时，大量脓液由耳内流出，症状可突然缓解。此现象可反复出现。,乙状窦血栓性静脉炎,多因胆脂瘤破坏乙状窦骨板引起乙状窦周围脓肿，进而乙状窦壁发炎，导致血栓形成。临床上表现为剧烈头痛，寒战、驰张热，脉速，乳突区压痛，,obey-Ayer,试验阳性。,耳源性脑膜炎,为中耳炎并发的软脑膜急性化脓性炎症。典型表现为寒战、高热，剧烈头痛，喷射状呕吐，病情进一步加重时，出现颈强直、角弓反张、嗜睡至深昏迷。脑脊液细胞数明显增多，蛋白增高，糖及氯化物明显下降，细菌培养结果为阳性。,耳源性脑脓肿,常与其它颅内并发症同时存在。以颞叶脓肿多见，小脑脓肿次之。初期为局限性脑膜炎的症状，有发热、头痛、呕吐，嗜睡、幻觉等。病情进展可出现昏迷、脉缓和体温降低。严重者可出现脑疝或脓肿破溃进入脑室而死亡。,梅尼埃病,梅尼埃病（,Meniere disease,）是以膜迷路积水为基本病理特征的内耳疾病。因,Meniere,于,1861,年首次报道而得名。主要临床特征为发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感。多为单耳发病。,病因,迄今不明，一般认为与下列因素有关：,代谢障碍,免疫反应异常,其他,病理,病理变化主要是膜迷路积水扩张，以膜蜗管和球囊膨大最明显，而内淋巴囊未见扩张。内淋巴压力过高时可使膜迷路破裂，其中前庭膜最易破裂，导致内外淋巴液混合，并使其生化特性发生改变。,临床表现,眩晕 表现为突发性旋转性眩晕。,耳聋 一般为单侧性，常在发作时加重，间歇期好转，呈波动性。,耳鸣多数病人在眩晕发作前已有耳鸣，眩晕发作时耳鸣加重，间歇期减轻或恢复正常。,头或耳内胀满感,检查,1.鼓膜正常.,2.声阻抗检查和咽鼓管功能试验正常；,3.听力检查呈感音性耳聋；,4.前庭功能检查显示前庭功能低下；,5.甘油试验呈阳性。,治疗,多采用药物综合治疗,一般治疗发作时要静卧休息，进食高蛋白低盐饮食，限饮水量。,药物治疗,.镇静剂 .血管扩张剂,.利尿脱水剂 .,抗组胺药,.肾上腺皮质类药物,气体治疗如用二氧化碳和95%氧气混合气体吸入，可扩张内耳血管，增加内耳氧饱和度。,手术治疗眩晕发作频繁、耳鸣及耳聋较重，经内科治疗无效者，可考虑手术治疗。,突发性耳聋,突发性耳聋（,sudden dedsess,）又称特发性耳聋或爆聋，为突然发生的重度感音性耳聋，是耳科的急重症之一，多为单侧发病。病因不明，目前认为可能是内听动脉痉挛或栓塞、蜗窗膜破裂、病毒感染以及变态反应所致。,临床表现,多见于中年人，男女发病率相仿。病人突然发生单侧严重耳聋，患者多能提供准确的发病时间、地点和情形，可伴耳鸣、耳内闷塞感，部分病人有眩晕、恶心和呕吐。,耳镜检查鼓膜未见异常；,听力检查为中重度感音性耳聋，听力曲线呈平坦型或陡降型甚至全聋；,重振试验阳性；,必要时应做前庭功能检查，内耳道X线照相或CT扫描以鉴别前庭疾病、听神经瘤等。,治疗,目前尚无特效疗法，但仍要及早治疗，抢救听力。主要方法是扩张血管，改善内耳血液循环；加强营养，促进细胞代谢，恢复内耳组织的正常功能。,扩张血管制剂,抗凝溶栓剂,促进细胞代谢药物,类固醇药物,维生素类制剂,高压氧吸入,中药及针灸疗法,目 标 检 测,一、名词解释,自听增强危险性中耳炎感音性耳聋 4分泌性中耳炎,二、填空题,小儿比成人易患中耳炎是因为其咽鼓管较_、_、_、_。,慢性化脓性中耳炎分_、_、_三型。,梅尼埃病的主要症状有_、_、_、_。,一病人长期耳流恶臭脓，检查见松驰部穿孔，首先考虑为_，应采取_治疗。,三、选择题,急性分泌性中耳炎的症状，哪项错误？,耳堵塞感低音调耳鸣自听增强耳痛、耳流脓,急性化脓性中耳炎的主要感染途径为,鼓膜途径咽鼓管途径血行途径外耳道途径,清除外耳道脓液常用的药物是,生理盐水双氧水硼酸溶液 75酒精,关于梅尼埃病的描述，错误的是,反复发作性眩晕耳聋、耳鸣、耳胀满感意识障碍, 膜迷路积水,急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔后禁用：,双氧水 石碳酸甘油 氯霉素 新霉素,四、简答题,慢性化脓性中耳炎分哪三型？列表鉴别。,试述耳源性并发症的感染扩散途径。,分泌性中耳炎的病因有哪些？治疗原则是什么？,试述急性化脓性中耳炎的临床特征。,谢谢大家！,