第章作用于血液及造血器官药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第章作用于血液及造血器官药物,血管破损处,血小板激活,释放凝血物质,出现纤维蛋白网,生理性止血过程,1.,血管,平滑肌收缩,2.,血小板,的黏附和聚集,短暂,的止血,3.,激活,凝血,系统,4.,纤维蛋白,形成,有效,的止血,凝血只发生在受损血管,局部,同时激活,抗凝血,系统,血液凝固（即血栓形成）,血液凝固相关知识,血凝概念：,是指血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态过程。,凝血因子：,指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。国际凝血因子命名委员会根据发现的先后顺序，以罗马数字编号的有,12,种，,即,- ,。常称作,F- F ,。,凝血因子的命名,Stuart- Prower,因子,血浆凝血活酶前体,纤维蛋白稳定因子,因子,同义名,同义名,因子,纤维蛋白原,凝血酶原,组织凝血激酶,Ca,2+,前加速素,前转变素,抗血友病因子,血浆凝血激酶,接触因子,附：,、,、,、,凝血因子称,维生素,K,依赖性凝血因子。,除因子,Ca,2+,外，其余均为蛋白质,大部位凝血因子在肝中合成,a,a,TF,a,a,a,a,a,PL,a,Ca,2+,TF,Ca,2+,Ca,2+,a,Ca,2+,PL,a,Ca,2+,HK,Ka,Pk,内源性,外源性,变化方向,催化方向,难溶性,凝血过程示意图,TF,：组织因子,Ka,：激肽释放酶,Pk,：前激肽释放酶,HK,：高分子激肽原,凝血过程,各种,凝血因子,相继激活,凝血酶原激活复合物形成,（,a-Ca,2+,-,a -PL,）,凝血酶原,(,),凝血酶,(a ),纤维蛋白原,纤维蛋白,引起,血栓,形成,第一节 抗凝血药及促凝血药,一、抗凝血药,（一）肝素,【来源与化学】,1.,具有强酸性，带有大量负电荷。,2.,因为最早是从肝脏中发现、提取的，故取名肝素,3.,现在药用肝素是从动物内脏,(,肺,),中提取，常用其钠盐即肝素钠。,药理作用,1.,抗凝血作用,2.,降血脂作用,3.,抗炎作用,4.,抗血管内膜增生作用,抗凝作用机制,肝素,AT-,肝素,- AT-,凝血酶,(a,),肝素,- AT- -,凝血酶复合物,发挥抗凝作用,解离,肝素,AT- -,凝血酶,复合物,反复利用 被单核,-,巨噬细胞系统,清除,AT-,的特性,1.,使凝血因子（,a,、,a,、,a,、,a,、,a,）、 激肽释放酶（,Ka,）和纤溶酶活性降低,起灭活凝血因子作用的。,2.,但正常情况下, AT-,的,抗凝,血作用很,弱,。,3.,肝素可明显,增强,抗凝血酶,III,的,抗凝,活性,可使其,抗凝,血作用升高,达,千,倍以上。,肝素使,AT-,抗凝活性增强机制,肝素与,AT-,结合,形成肝素,- AT-,复合物,使,AT-,构型发生改变 活性部位（精氨酸残基）充,分暴露 加速,AT-,（精氨酸）与凝血因子（丝氨,酸）通过肽键的结合 形成肝素,- AT- -,凝血,酶复合物 并抑制这些凝血因子的活性 使,其灭活 起抗凝作用；,作用,特点,1.,体内、外均有强大抗凝作用（,肝素,1u,能使,1ml,血浆,不凝）,。,2.,抗凝作用,迅速,（,肝素,iv,10 min,起效），,但维持时间,短,（大约,3-4 h,）。,临床用途,1.,防治血栓栓塞性疾病,防止血栓形成和扩大,对已形成血栓无溶解作用。,2.,体内、外抗凝：用于心血管手术、体外循环、血液透析、心导管检查等。,早期的治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗引起的出血。,4.,缺血性心脏病,常见血栓栓塞性疾病,不良反应及用药注意事项,1.,自发性出血：,预防和处理：,（,1,）,定期监测凝血时间；（,2,）停用肝素；（,3,）应用特效对抗解毒剂,鱼精蛋白,。,2.,血小板减少：产生肝素依赖性抗血小板抗体。,3.,骨质疏松：可能与肝素抑制成骨细胞活性有关。,4.,过敏反应：很少见。,1mg,鱼精蛋白,可,中和,100U,肝素,禁忌症,1.,肝肾功能不全者禁用。,2.,有出血倾向者（溃疡病、恶性高血压、颅内出血、血友病等）,3.,孕妇使用引起：先兆流产、早产、死胎和畸胎。,（二）香豆素类,【常用药品】,双香豆素（败坏翘摇素）,华法林（苄丙酮香豆素）,新抗凝（醋硝香豆素）,作用机制,1.,口服具有抗凝作用。,2.,抗凝机制：,为竞争性,VitK,拮抗剂，,香豆素类,抑制,VitK,抑制凝血因子,-,（凝血酶原）、,、,、,前体的羧化,(,活化,),；,这些过程是在,肝脏,内进行的。,对血液中已合成的凝血因子无效,体内抗凝无体外抗凝作用,临床应用,1.,主要用于防治血栓栓塞性疾病：静脉血栓、肺血栓、心脏瓣膜血栓等。,2.,一般与肝素同时,-,联合使用：,肝素起效快,应急,3,4,天停药；,香豆素类,作用缓慢而持久。,不良反应及用药注意事项,1.,过量易引起自发性出血,：,(,1),可用大量,VitK,对抗，但作用缓慢。,(2),病情较重时，要输新鲜血浆、全血对抗,(,其内含有大量有活性的凝血因子,),。,2.,影响胎儿骨骼发育,肝素,与,香豆素类,作用比较表,肝素,华法林,（苄丙酮香豆素,),用法： 静脉 口服,靶点,：,AT-,Vit K,（,抗凝血酶,III,）,凝血,a,、,a,、,a,、,a,、,（凝血酶原）、,因子,a,、,Ka,和纤溶酶,、,、,解救,：,鱼精蛋白,VitK,、新鲜血浆、全血,途径： 体内、外 体,内,时间： 快 慢、持久,（三）、体外抗凝血药,枸橼酸钠中的酸根与血中,Ca2+,结合形成难解离的枸橼酸钠钙。,降低,Ca2+,浓度，妨碍,Ca2+,的促凝作用,用于体外抗凝（血袋里常用）,引起低血钙，导致心功能不全（钙剂解救）,枸橼酸钠,1.,天然,型维生素,K,植物性食物,K,1,肠道细菌产生，,K,2,2.,人工,合成维生素,K,K,3,K,4,（,脂,溶性）,（,水,溶性）,口服吸收,需要,胆汁参与,口服吸收,不需要,胆汁参与,二、促凝血药,维生素,K,维生素,K,作用机制,参与肝脏合成有活性的,、,、,、,凝血因子。维生素,K,缺乏时凝血因子合成障碍，干扰凝血过程引起出血,临床应用,1.,用于,VitK,缺乏所致的出血,（,VitK,吸收障碍、,VitK,合成障碍,）,2.,用于低凝血酶原所致的出血,(1),长期大量应用维生素,K,拮抗剂（,如双香豆素类,水杨酸和敌鼠钠等,抑制凝血酶原的活化、合成）,(,2),肝功能不良,凝血酶原的合成能力,疗效不佳或无效。,因胆汁不足而,影响吸收,如阻塞性黄疸和胆瘘病,人体主要,VitK,来源的肠道细菌缺乏或受抑制,;,如新生儿出血和长期服用广谱抗生素,不良反应,维生素,K,1,静注过快可致血管平滑肌扩张,面红、出汗、胸闷,甚至,血压剧降,，以肌注为宜。,K,3,、,K,4,可致：（,1,）新生儿、早产儿,溶血反应、核黄疸,（新生儿红细胞膜脆性大,易破裂）；,(2),高铁血红蛋白血症,（,K,3,、,K,4,还具有氧化作用）。,K,3,、,K,4,可诱发,G,6,PD,(,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,),缺乏者,溶血,反应（因为,G,6,PD,的作用是维持还原型谷光苷肽的水平，而还原型谷光苷肽是,维持红细胞膜的完整性的）。,第四节 抗贫血药及造血细胞生长因子,一、抗贫血药,【,贫血概念,】,循环血液中单位容积内血红蛋白（,Hb,）浓度、红细胞（,RBC,）计数低于正常值者。,贫血类型,类型 主要治疗药物,缺铁性贫血： 铁剂,巨幼红细胞性贫血： 叶酸、,VitB,12,再生障碍性贫血： 综合疗法,【,概念,】,铁,(,Fe,),是维持人体正常,造血,，所必需的重要的,微量元素,之一，当体内用来合成,血红素,的贮存,Fe,缺乏使,Hb,合成,减少,，而出现的,小细胞低色素性,贫血，称之为缺铁性贫血。,【,铁剂的作用,】,补充体内铁量不足，增加血红蛋白合成，治疗缺铁性贫血。,缺铁性贫血,多数红细胞体积小于正常，所有的红细胞中 血色素含量,很少。中心淡染区扩大，红细胞看起来像轮子，故称为,轮状红细胞。,正常红细胞,缺铁性贫血的原因,谢谢！,