意识障碍护理

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,神经系统疾病患者意识障碍的评估,2,学习内容,意识障碍定义,意识障碍分类,意识障碍护理,1,2,3,意识,?,意识障碍？,1,意识：意，既是自我的意思。识，就是认知，认识。,意识障碍：即患者对周围环境刺激反应迟钝、意识模糊或完全无反应、丧失知觉。,4,学习内容,意识障碍定义,意识障碍分类,意识障碍护理,1,2,3,意识障碍分类,2,觉醒度,意识内容,意识障碍分类？,7,3,2,意识障碍分类：,觉醒度改变,嗜睡,somnolence,1,昏睡,stupor,昏迷,coma,患者处于病态的睡眠状态，但可被轻度刺激或言语所唤醒，唤醒后能配合检查及正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝，停止刺激后即刻入睡。,病人处于沉睡状态，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激,(,如压眶、摇动身体等,),有反应。不易唤醒，醒时可睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，答话含糊或答非所问，当外界停止刺激后立即进入熟睡。,轻度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,分类,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,生命体征,大多正常,可有改变,不稳定,神志,大部分丧失,丧失,完全丧失,自主运动,可有无意识的自发动作,-,全身肌肉松弛无任何自主动作,对刺激的反应,对声光无反应、对疼痛有反应,各种反应减弱剧烈刺激可有防御反应,无反应,反射活动,吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。,减弱、迟钝,深浅反射均消失,意识障碍分类：,意识内容改变,模糊,谵妄,10,学习内容,意识障碍定义,意识障碍分类,意识障碍护理,1,2,3,意识障碍护理,3,护理评估,常用护理诊断,护理措施及依据,护理评价,3,2,实验室及其他检查,1,护理评估,病史评估,身体评估,护理评估-,身体评估,了解意识障碍类型,判断意识障碍,程度,全身,情况评估,注意观察患者,意识水平的变化,这是神经系统疾病,最早最敏感的指标！,正常为,15,分，,8,分以下为昏迷，,3,分以下提示脑死亡或预后不良。,格拉斯哥昏迷评定量表,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼 4,回答正确 5,遵嘱动作 6,呼唤睁眼 3,回答错误 4,疼痛定位 5,刺痛睁眼 2,吐词不清 3,肢体回缩 4,无反应,1,有音无语 2,四肢屈曲 3,无反应,1,四肢伸直 2,无反应,1,护理评估,身体评估-意识障碍,程度,护理评估,身体评估-护理评估全身情况,BP、R、P、T,瞳孔,、对光反应,脑膜刺激征,常用护理诊断,有受伤的危险,与脑组织受损导致的意识障碍有关,护理目标,病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症,病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良,饮食护理,呼吸道护理,病情监测,生活护理,护理措施,18,皮肤护理,会阴护理,安全护理,1,2,3,4,生活护理,口腔护理,高热量,足够水分,高维生素,饮食护理,体位选择,坐位进食，头略前屈,不能坐起者将床头摇起30,，,下垫枕头部前屈,食物选择,食物柔软；不易松散有黏度；,能够变形；不易粘在黏膜上。,不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。,21,平卧头侧位 /侧卧位,开放气道 ，清除口鼻分泌物,1,2,3,呼吸道护理,防止舌后坠、窒息、误吸,肺部感染,22,准确记录出入量,1,2,3,病情监测,消化道出血、脑疝,生命体征、意识、瞳孔,护理评价,病人未发生误吸、压疮、尿路和呼吸道感染等并发症,生活需求得到满足，营养状态良好,思考题,刘某男63岁，家人代诉因,“,突然倒地，呼之不应2小时,”,送入急诊。,身体评估：,体温、脉搏、呼吸正常,，血压180/100mmhg,病人双眼闭合，对大声呼喊无反应，,压眶有痛苦表情,，,双瞳等大等圆,直径3mm，,对光反应存在,。,请判断病人的意识状态？,25,THANK,YOU,THANK,YOU,谢谢！,