第四节类风湿关节炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎,RA是一常见的以,关节,组织的,慢性炎症,性病变为主要表现的,全身性,自身免疫性疾病。,关节表现,关节外表现,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族,在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为,0.3-1.5%,我国的发病率为,0.32-0.36%,RA,可以发生在任何年龄，但发病高峰在,40-60,岁,女性与男性患本病的比例为,2-3:1,类风湿关节炎病因,由抗原导, 多因素参与的自身免疫病,感染,免疫,内分泌,环境,遗传,RA,发 病 机 制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF,继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4,干扰素等,免疫球蛋白：RF、,其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎,血管炎,病理,关节滑膜炎,(,synovitis,),：,是基本病理改变,急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。,慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。,血管炎,可以发生在关节外的任何组织，类风湿结 节是血管炎的一种表现,关节表现,晨僵,(,morning stiffness,),痛与压痛,关节肿,关节畸形,特殊关节受累的表现,关节功能障碍,晨 僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的,(,至少一小时,),的僵硬，如胶粘着样的感觉。,出现在,95,以上的患者；,持续时间与关节炎症成正比；,是疾病活动的指标之一；,主观性较强；,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状,最常出现的部位,:,手关节如,腕、掌指关节、近端指间关节,其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节,多呈,对称性、持续性,，但时轻时重,受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节肿,原因：,对称性,形状：梭形,关节腔积液,关节周围软组织炎症,滑膜慢性炎症后肥厚,RA的关节受累特点,1、小关节,近端指间关节、掌指关节、腕关节,2、对称性,早期可为单侧受累,3、持续性,6周，因病程而异,4、晨僵,1小时,关节畸形,尺侧偏斜,屈曲畸形,天鹅颈畸形,钮孔花畸形,其它畸形,原因：,1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直,2、关节周围的肌腱和韧带损伤,3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,功能障碍,关节痛和结构障碍，分四级：,级：,能照常进行日常生活和各项工作,级：,可进行一般的日常生活和某种职业工作，,但对参加其他项目活动受限。,级：,可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，,或参加其他项目活动受限。,级：,日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。,特殊受累关节,颈椎的可动小关节,颞颌关节,胸锁关节,环,杓,关节,髋关节,RA的关节外表现,1、全身表现,发热、乏力、体重下降,2、皮下结节,3、血管炎,皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等,4、脏器受累,心脏、脾、肺、神经系统,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在,20-30%,患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,大小不一、质硬、无压痛、对称性分布,提示本病的活动,与类风湿因子相关,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎,部位：,皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等,侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变,心脏受累心包炎，冠状动脉炎,神经系统脊髓受压、周围神经炎,其他,干燥综合症：3040病人出现,贫血：小细胞低色素性,原因：疾病本身,非甾体抗炎药引起的胃肠道出血,弗尔他（Felty）综合症,：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。,肾脏损害,实验室及其他检查,血常规,血沉(ESR),C反应蛋白(CRP),免疫复合物和补体,类风湿因子(RF),关节滑液,关节X线检查,血常规,可有轻至中度贫血,活动期患者可有血小板增高,白细胞数及分类多正常,血沉,：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性,C,反应蛋白,：与疾病活动性有关,免疫复合物和补体,：,70,患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,类风湿因子(,rheumatoid factor,),在常规临床工作中测得的为,IgM,提示本病的严重性和活动性,也可出现在,SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病,5,的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子,影像学检查,X线,：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准,CT,：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想,高分辨CT,：提高CT空间分辨率，,有助于显示病变细微结构,MRI,：对滑膜炎诊断有帮助,1987年修订的RA诊断标准,1、,晨僵:,至少1小时 (6周),2、多关节炎:,14个关节区中3个同时肿胀或积液,(6周),3、手关节炎:,腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀,(6周),4、对称性关节炎,(6周),5、皮下结节,6、 X线:,手和腕关节的X线改变,7、类风湿因子:,类风湿因子阳性(该滴度在正常 的阳性,率 5%)。,* 具备4条或4条以上,诊断的敏感性94%，特异性89%,RA活动性判断,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,关节压痛和肿胀的关节数,关节功能限制程度,急性炎症指标,血沉,或,反应蛋白,疲劳的严重性,治疗目的,减轻或消除患者的症状,控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能,促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法,药物治疗,外科手术治疗,药物治疗,非甾体抗炎药,（,NSAIDs,）,缓解病情抗风湿药（,DMARDs,）,糖皮质激素,植物药,NSAIDs化学分类,酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林),丙酸 (酮洛芬、布洛芬),乙酸 (双氯芬酸),吡喃羧酸(依托度酸),邻氨基苯甲酸(依托芬那酯),烯醇酸 美洛昔康,磺酰苯胺尼美舒利,非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮,昔布类 塞来昔布 罗非昔布,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎,不并用,2,种抗炎药,2-4,周无效换另类药品,活动性溃疡禁用,心血管肝肾病慎用,个体化原则,慢作用抗风湿药,DMARD,S,柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日,爱若华（Lef） 10-20mg/日,金诺芬（瑞得） 6mg/日,环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日,帕夫林 1.8 g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病,仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药,症状控制后要迅速减量,植物药,雷公藤,青藤碱,白芍总甙 （帕夫林）,外科手术治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs,可以延缓病情进展，但亦不能治愈,RA,为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,护理诊断,有废用综合症的危险,：,与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关,疼痛,与关节炎性反应有关,自理缺陷,与关节疼痛、功能障碍有关,功能障碍性悲哀,与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关,护理措施,饮食,：,足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物,忌：辛辣、刺激性食物,休息与体位,：,急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，,但不宜绝对卧床。,过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能,。,观察,：,关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵,关节外的表现,心理护理,护理措施,关节护理,晨僵护理,：,起床后行温水浴 活动关节。,夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度,。,预防关节废用,：,勤督促、勤协助,1,、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动,2,、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动,3,、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。,4,、配合理疗、按摩,护理措施,用药护理,1慢作用抗风湿药,起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。,用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。,2肾上腺糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。,长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。,病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。,密切观察药物的疗效及副作用。,护理措施,干燥综合征的护理,口腔护理：评估口腔粘膜形态,保持口腔清洁,忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物,眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼,每日用温热毛巾湿敷眼1次/小时,室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部,勿长期看书和电视，避免眼疲劳,皮肤护理：干燥可涂抹油剂,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,单选题：,1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（ ）,A 观察病情变化 B 给营养丰富的饮食,C 指导医疗体育锻炼 D 避免寒冷、潮湿等诱因,E 按医嘱服药,2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（ ）,A 主要侵犯小关节尤其是手关节,B 清晨关节疼痛和僵硬较下午轻,C 双手近端指关节呈梭性肿胀,D 晚期关节僵硬，畸形,E 30%40%病人可出现干燥综合征,二、判断题,（ ）1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。,（ ）2、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。,SLE,单选题,1、SLE病人面部红斑的正确护理是（ ）,A 经常用清水洗脸 B 用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹,D 外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂,2、SLE最典型的皮肤损害是（ ）,A 对称性皮疹 B 面颊部红斑 C 网状青斑 D 雷诺现象 E 口腔溃疡,3、SLE病人的护理措施，以下哪项不妥,A 安置在朝北的病室 B 加强口腔护理,C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护,D 给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物,三、判断题,（ ）1、狼疮细胞仅见于活动期的系统性红斑狼疮病人。,（ ）2、SLE和类风湿关节炎都可出现干燥综合征。,（ ）3/几乎所有SLE患者均有肾脏损害。,四、填空题,1、继发Raynaud综合征可见于,和,等疾病。,2、SLE中80%左右面部出现典型皮损称,，在日光暴晒下或紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称,五、多选题,1、以下疾病女性好发的有（ ）,A SLE B类风湿关节炎 C肝癌 D 肾盂肾炎 E Graves病,The end !,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,