[临床医学]颅脑损伤病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑损伤病人的护理,急诊科 曾小慧 李珍,1,病历介绍,患者，女性.47岁.因车祸致头.胸及全身多处外伤1小时于2021年10月15日21：10急诊入抢救室。查T36.3 ，P 112次/分，R 8次/分，BP 150/80mmHg，呈深昏迷状，左眼睑青紫，双侧瞳孔等大等圆，直径为5.0mm,光反射消失。,2,急救处理,心电监护,建立静脉通路，完善相关检查,气管插管，呼吸机辅助呼吸,急请相关科室会诊,保存导尿,3,急诊检查结果,血气分析：,酸碱度：,7.06,Pac02: 53mmHg ,血常规： 白细胞：,23,10,9,/L,中性粒细胞：,16.410,9,/L,血红蛋白：,108g ,4,肝肾功能,.,电解质：,Ck,同工酶,98 U/L ,乳酸脱氢酶,282 U/L ,钾,3.3mmol/l,凝血功能 凝血酶时间,28.0s ,凝血酶原时间活动度,67.4,5,初步诊断,重度颅脑损伤,6,颅脑损伤,颅脑损伤的定义,指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。,7,概述,颅脑损伤,多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的,10,20%,， 仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为,头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后,起决定性作用,的是脑损伤的程度及其处理效果。,8,第一节头皮损伤,头皮解剖：分五层皮肤、皮下组织、帽状腱膜、,腱膜下、颅骨外骨膜,特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。,头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下,组织,颅骨骨膜,9,一、头皮血肿,按血肿部位分为,皮下,、,帽状腱膜下,、,骨膜下,血肿，共同,表现,：局部,隆起,、,疼痛,、,触痛,。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,10,血肿类型,血肿位置,软硬度,血肿范围,皮下血肿,皮下组织,较硬，无波动,限挫伤中心，较小,帽状腱膜下血肿,帽状腱膜与骨膜之间,较软，有明显波动感,较大，可蔓延至全头部、帽状,骨膜下血肿,骨膜与颅骨之间,张力较大，可有波动,常局限于骨缝之间,三型头皮血肿的鉴别,处理： 小的让其自行吸收早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收。, 大的穿刺抽血，加压包扎。, 感染血肿切开引流，防止扩散，应,用抗生素。,11,二、头皮裂伤,多为锐器或钝器打击所致。,头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，易发生失血性休克。,现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，假设有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。,12,三、头皮撕脱伤,是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。,剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少合并颅骨和脑损伤。,处理原那么； 包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。,13,第二节 颅骨骨折,颅骨骨折定义,指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。,颅骨骨折约占颅脑损伤的,15-20%,，可发生于颅,骨任何部位，以,顶骨最多，额骨次之,，颞骨和枕骨,又次之。,临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起,脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅,内血肿及颅内感染。,14,颅骨骨折分类,按骨折部位：,颅盖骨折 颅底骨折,按骨折形态：,线性,骨折,凹陷性,骨折,按骨折是否与外界相通：,开放性,骨折,闭合性,骨折,15,【临床表现及诊断】,一颅盖骨折,1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X或“CT可以确诊。,2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X或“CT可协助诊断。,16,二颅底骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经,颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（,“,熊猫眼,”,征） 嗅神经、视神经,颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（,Battle,征） 面神经、听神经,颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见,17,【处理原那么】,一 颅盖骨折：,1.线性骨折：,无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。,2.凹陷性骨折：,如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。,二 颅底骨折：,重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经,损伤等合并症。,18,【,护理措施,】,一防止颅内感染,保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。,在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。,防止用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。,19,严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止,耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。,密切观察有无颅内感染迹象。,根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素,二促进颅内外漏通道尽早闭合：,维持特定的体位到停止脑脊液漏35天,三病情观察：,有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征,20,颅骨骨折到达骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。假设有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。,21,第三节,脑 损 伤,一、概 述,脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和,脑神经的损伤。,22,【分类】,一根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：,开放性和闭合性脑损伤。,二根据脑损伤病理改变的先后分为：,原发性和继发性脑损伤,原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，,继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,23,二、脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍,【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等病症。“CT检查，无阳性体征。,【处理原那么】无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,24,三、脑挫裂伤,脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，,【病理生理】 脑水肿顶峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,【临床表现和诊断】:,1、意识障碍,2、局灶病症和体征,3、头痛、呕吐,4、颅内压增高和脑疝；,5、特殊类型：脑干损伤,6、诊断依“CT和“MRI检查,25,脑干损伤：病人由于脑干网状结构受损，上行激活系统障碍而持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，伴单侧或双侧椎体束征等，经常出现高热、消化道出血,26,【处理原那么】：,一以非手术治疗为主。,一般处理,防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键,促进脑功能恢复 应用营养神经药。,二手术治疗：,如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出,现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶去除,术。,27,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。,据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性3天内、亚急性3天3周、慢性3周以上,28,2,、,硬脑膜下血肿：,血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,1、硬膜外血肿：,指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,临床表现,意识障碍 典型有中间清醒期,颅内压增高及脑疝表现,处理：确诊后手术去除血肿,29,3、脑内血肿：,分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，假设血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶病症，经“CT确诊后，行手术去除术。,30,护理措施,1,、 现场急救,(1),、保持呼吸道通畅,(2),、妥善处理伤口,(3),、防治休克,(4),、做好护理记录,31,2,、,病情观察,动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，,15,30,分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中,意识,观察最为重要。,32,a,、,意识：,意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。,33,意识分为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,34,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反响，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低说明意识障碍越严重。,35,Glasgow,昏迷评分法,36,b、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为防止病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,37,c,、,瞳孔变化,评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。,38,c,、,瞳孔变化,中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。,桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。,脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定,药物性瞳孔：,双侧瞳孔散大：阿托品中毒。,双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。,39,C,、,瞳孔变化,脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。,脑疝早期：,瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常,脑疝中期：,患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失,脑疝晚期：,双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失,40,d椎体束征,原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。,继发性脑损伤引起的偏瘫：那么在伤后逐渐出现。,假设同时还有意识障碍进行性加重表现，那么考虑为小脑幕切迹疝。,41,3,、昏迷护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温湿度、使用抗生素；,保持正确体位：头部抬高,15-30,，使头与脊柱同一直线；,营养：使用多种方法加强营养；,42,预防并发症,压疮；,泌尿系统感染；,肺部感染；,暴露性角膜炎；,关节挛缩、肌萎缩。,43,4,、躁动的护理,多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等引起。,首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，防止使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。,44,6,、术后并发症的观察及护理,出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫。,5,、对抗脑水肿，降低颅内压,45,7,、并发症的观察及护理,7.1,消化道出血,为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。,a,、,留置尿管，禁食水，负压引流。,b,、,观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验,C,、,局部和全身使用止血药,d,、,观察血压及面色,46,7.2,外伤性尿崩症,为下丘脑受损所致。,a,、记录,24,小时尿量,b,、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理,c,、随时检测电解质,47,a、注意平安，防坠床和骨折。 b、保持呼吸通畅，放舌垫,c、对症处理,7.3,外伤性癫痫,任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。,48,7.4,高热,为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。,a,、,严密观察体温，并记录,b,、,体温,38,时行物理降温，,39,头部带冰,帽或静滴冰盐水。,c,、,防虚脱,d,、,加强口腔及皮肤护理,e,、,必要时遵医嘱对症处理,49,7.5,便秘,以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠,.,7.6,急性神经源性肺水肿,可见于下丘脑和脑干损伤。,主要表现,呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；,血气分析显示,PaO2,降低和,PCO2,升高,。,50,【,小结,】,颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑,损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑,损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震,荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅内血肿一旦确诊应尽早手术，去除血肿、止住出血。颅脑损伤护理：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出,血、感染、中枢性高热、废用综合征、应激,性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。,51,颅脑损伤病情急，变化快。护士必须了解颅脑外伤的根底知识和救治原那么,严密观察病情变化,及时准确执行医嘱,技术操作熟练,具有高度的责任心和较强的观察力,为抢救工作创造良好条件,提高治愈率,防止并发症,52,护理方案,P1.,心跳骤停,I,.,持续心电监护，严密观察患者病情，神志、瞳孔及生命体征的变化,.,床旁备好抢救仪器及药品，迅速准确配合抢救、并做好记录,. 24h,专人守护床旁,O,患者恢复心率,53,P2清理呼吸道无效因意识障碍，气管插管呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制,I2 . 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿,度50%-60%，防止空气枯燥。 .随时观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔,变化 .监测体温每4小时1次。 .保持呼吸道通畅，防止脑缺氧,54,1妥善固定气管导管，及时去除呼吸道分泌物、呕吐物。 2 调整好呼吸机管路的位置及长度，翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流 3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 4痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 5备气管切开包于床旁。,O2患者无窒息的发生,55,P3脑组织灌注异常与颅内出血、颅内压增高有关,I3 .随时监测并记录意识状态，神经系统病症和生命体征。,.如病人突然出现烦躁不安，或剧烈头痛，频,繁呕吐等反响应及时报告医生，以防脑疝发生。,.抬高床头15-30，假设病人处于休克状态，,平均动脉压低于10.66KPa80mmHg，或伴,有脊髓损伤时，采取仰卧位。,56,.遵医嘱给高渗溶液，如甘露醇，并快速静脉点滴，留置尿管以便准确地测定利尿效果一般在输液后20min30min内起作用。在使用高渗溶液过程中监测电解质、葡萄糖和血浆渗透压。,.严格记录出、入水量，,57,.尽量减少或防止促使颅内压增高的操作或活动。在行气管切开管内吸痰前应给病人过度通气和高浓度氧气治疗。,O3病人恢复教好脑组织灌注,58,P4有感染的危险与外伤致皮肤的损伤，气管插管，上呼吸机及留置导尿有关,I4 .控制探视，减少外源性感染因素。,给予鼻饲饮食，增强机体抵抗力,.正确护理气管插管及导尿管,.如有皮肤破损，及时换药，防止受压,59,.严格执行无菌操作原那么,.做好脑脊液外漏的护理,.监测体温，每4-8h一次,O4病人未发生感染,60,P5有皮肤完整性受损的危险与意识障碍有关,I5 .评估病人全身营养状况、皮肤情况。 .定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。 .及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并,及时抹洗局部。 .为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温,50左右，防止用力擦、搓，受压部位,扑爽身粉。,61,.,病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。,.,修剪指甲，防止自伤。,.,加强饮食护理，改善全身营养状,况，增强机体抵抗力。,O5,病人无皮肤的损伤,62,1,63,1硬膜外血肿典型的临床表现是什么？,64,中间清醒期是硬膜外血肿典型的临床表现。,65,2脑疝的先兆表现有 哪些？,66,剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规那么，意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝。,67,3脑损伤按病情可以分为哪几种？,68,脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿,69,Thank you !,70,