抑郁相关疼痛机制性治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抑郁相关疼痛机制性治疗,目 录,抑郁障碍与疼痛概述,抑郁障碍与疼痛病理生理相关机制,抑郁障碍相关疼痛临床诊疗,“,疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验,”,“,疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏、之后的第,5,大生命体征,”,第,10,届国际疼痛大会共识,疼痛,定义,疼痛,分类,急性疼痛,慢性疼痛,伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛,病理生理学角度,疼痛持续时间,慢性疼痛在疼痛中发病率最高,慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一,慢性疼痛的发生率,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,. 2000; 27(4): 219-222.,慢性疼痛的病因及发病机制,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,. 2000; 27(4): 219-222.,疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是,躯体疾病所致,，也可以由,精神疾病引起,疼痛的病理机制包括,心理机制,和,生理机制,大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续或加重中起着关键性作用,慢性疼痛在抑郁患者中常见,抑郁患者的比例,(%),Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482.,疼痛抑郁,抑郁疼痛,疼痛抑郁,疼痛抑郁更多的疼痛,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,. 2000; 27(4): 219-222.,疼痛与抑郁之间关系密切,抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高， 比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群的,3,倍以上,慢性疼痛患者临床上可诊断为抑郁症的发生率是,30-60%,若仅考虑重性抑郁症时，其发生率为,8-50%,慢性疼痛的抑郁发生率,30-60%,罗秋华,等,.,国外医学精神病学分册,. 2000; 27(4): 219-222.,疼痛是抑郁症患者常见躯体症状,抑郁症患者中,35%,患者,不伴有,疼痛,65%,患者,伴有,疼痛,研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括：,头痛,背痛,颈痛,四肢,/,关节痛,胸痛,骨盆疼痛,腹痛,全身痛,14,项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率,发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响,抑郁障碍患者疼痛的发生率高,Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.,抑郁障碍相关疼痛同时存在,严重影响患者社会功能,不能工作的比例,(%),骆艳丽,.,中华神经科杂志,. 2007; 2:123-125.,疼痛影响抑郁障碍治疗结局,55-85,岁人群的,3,年纵向调查,获得临床治愈的抑郁症患者,(%),疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施,Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002;37:23-30.,单纯抑郁症患者,抑郁症伴随疼痛患者,(n=102),(n=119),疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验,慢性疼痛在疼痛中最常见，,疼痛与抑郁障碍高度相关,抑郁障碍患者疼痛的发生率高,疼痛是抑郁障碍常见躯体症状,小 结,目 录,抑郁障碍与疼痛概述,抑郁障碍与疼痛病理生理相关机制,抑郁障碍相关疼痛临床诊疗,疼痛和抑郁存在共同的致病基础,罗秋华,等,.,国外医学,.,精神病学分册,. 2000;27(4):219-222.,血清及尿中的褪黑素水平低,脑脊液中的,5-HIAA,低,血小板单胺氧化酶低,皮质醇分泌亢进,睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜伏期缩短,脑脊液中内啡肽因子,I,水平正常或增高,Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383,5-HT,和,NE,缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，,也是各种躯体症状的生化基础,额叶皮层,下丘脑,小脑,基底节,边缘区,睡眠中枢,中缝核,蓝斑,5-HT,NE,5-HT,能神经元主要集中在中脑的中缝核,NE,能神经元主要集中在蓝斑,5-HT,和,NE,能神经元的,上行,神经纤维多相伴投射脑部的共同区域,有些投射部位却不同，如,5-HT,能神经纤维投射到基底节 （调节运动）和 睡眠中枢（调节睡眠,-,觉醒节律）,，,NE,能神经纤维投射到额叶皮层（调节认知功能和注意力）和小脑（调节精细运动）,5-HT,能神经元和,NE,能神经元,下行,神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传递，调节痛觉的产生,5-HT,和,/,或,NE,耗竭是疼痛产生的主要原因,Fields HL, et al. Ann Rev Neuro. 1991;14:219245,ACC,：前扣带回；,PAG,：导水管周围灰质,(5-HT);,DLPT,：脑桥被盖背外侧,(NE);,RVM,：延髓头端内侧区；,T:,丘脑,;,H:,下丘脑,延髓头端腹内侧区,(RVM),有两种细胞：,“,on cells”,易化痛觉,“,off cells,”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知；当,5-HT,和,/,或,NE,耗竭时这种抑制作用减弱,导水管周围灰质,(PAG),下行调节机制,-,间接控制脊髓后角的疼痛传导,杏仁核,疼痛易化,疼痛抑制,ACC,T,H,PAG,DLPT,后角,RVM,增强,NE,和,5-HT,功能可抑制疼痛,Blier P, Abbot FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26:3743.,前额叶皮质,边缘系统,5-,羟色胺通路,去甲肾上腺素通路,蓝斑,中缝核,神经病理性疼痛与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低有关,下行通路调节上传信号,NE,和,5-HT,是痛觉下行抑制通路的主要神经递质,增强,NE,和,5-HT,功能可以加强中枢的疼痛抑制,疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础,5-HT,和,NE,缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是疼痛产生的主要原因,增强,NE,和,5-HT,功能可抑制疼痛,小 结,目 录,抑郁障碍与疼痛概述,抑郁障碍与疼痛病理生理相关机制,抑郁障碍相关疼痛临床诊疗,抑郁障碍相关疼痛的临床特征,1,2,3,抑郁的严重程度与疼痛的严重程度相关，有疼痛症状患者比没有疼痛患者的抑郁程度更重,抑郁和疼痛症状的患者，抑郁和疼痛症状加重时，两者之间的联系会更加明显,疼痛和抑郁的存在，严重影响患者的社会功能,骆艳丽,.,中华神经科杂志,.2007;2:123-125,抑郁障碍相关疼痛诊疗注意事项,骆艳丽,.,中华神经科杂志,.2007;2:123-125,不能盲目将躯体症状与某些可能的器质性疾病联系起来，易导致误诊漏诊,抑郁症患者最常见的主诉，即躯体不适症状，是正确诊疗重要影响因素,50%,抑郁患者只有躯体不适主诉，其中,60%,的躯体症状与疼痛相关,抑郁患者躯体主诉多，如乏力、失眠和疼痛，多与器质性疾病无关,患者的躯体主诉，尤其是疼痛，极易影响对抑郁的识别,抑郁障碍相关疼痛治疗原则,03,02,01,对疼痛加以识别,防止抑郁障碍的漏诊,明确诊断具有抑郁障碍和疼痛的患者，应该选择更有效的治疗方法，有效缓解疼痛和抑郁,提高患者的生活质量，及早恢复患者社会功能,骆艳丽,.,中华神经科杂志,.2007;2:123-125,临床常用治疗抑郁障碍相关疼痛的药物,1,2,3,三环类抗抑郁药物,SSRIs,类药物,SNRI,类药物：文拉法辛、度洛西汀,骆艳丽,.,中华神经科杂志,.2007;2:123-125,疼痛性躯体症状对,SSRIs,治疗的反应差,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,积极情绪,抑郁情绪,ARTIST,研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对,SSRI,类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差,Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818.,SNRIs,通过双通道作用治疗疼痛疗效好,NE,和,5-HT,下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入,抑郁焦虑障碍患者的,NE,和,5-HT,递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体疼痛症状较多,SNRI,通过抑制,NE,和,5-HT,的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;679-680,存在相关症状的患者比例,62,例抑郁症患者的访谈评定结果显示,抑郁患者伴发症状中，,头痛,所占比例最高，高达,35.5%,季建林,王虹,.,中国心理卫生杂志,. 2002;16(9):605-608.,头痛是最常见的抑郁相关性疼痛,度洛西汀治疗抑郁患者头痛效果不佳,28,天内头痛发作平均天数,(,天,),Taylor AP. Headache. 2007;47:1200-1203.,一项度洛西汀治疗头痛的回顾性研究，,65,例患者服用度洛西汀治疗头痛，度洛西汀,30-90mg,qd.,，疗程至少,2,个月，评价患者头痛改善情况，结果显示，正常组头痛改善平均天数仅天，抑郁组头痛改善平均天数为天，治疗,2,个月后，,头痛改善疗效不佳,治疗前,治疗,2,个月后,度洛西汀治疗,2,个月后头痛改善情况,*,*,*,*,*,#,#,*,正常组：无抑郁焦虑患者；*焦虑组：单纯焦虑患者和焦虑合并抑郁患者；*,*,非焦虑组：单纯抑郁和无抑郁焦虑患者；,#,抑郁组：单纯抑郁和焦虑合并抑郁患者；,#,非抑郁组：单纯焦虑和无抑郁焦虑患者,*,COMPARE,研究结果表明：,文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善疼痛症状,*,P,0.001 vs.,安慰剂.,P,0.01 vs.,对照药,.,P,0.05 vs.,对照药,.,P,0.001 vs.,对照药,.,躯体症状 ：,头痛 背痛 肌肉痛,丧失精力 疲乏,对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析,*,*,*,*,*,*,*,*,*,文拉法辛 (,n=3,273),SSRIs(n=3,217),安慰剂 (,n=932),有症状改善的患者 (总体躯体症状条目得分=0) %,(氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西酞普兰,氟伏沙明).,Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif.,文拉法辛有效预防偏头痛,一项回顾性、开放性研究,入组,56,个,CTTH,病人和,114,个偏头痛病人，之前使用过平均,5,种,(0-18,种,),预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛,XR,剂量从开始，平均有效剂量为,150mg/d,平均每月发作次数,头痛发作,中重度头痛发作,P,P,偏头痛患者,Leon C. Headache 2000;40:572-580,头痛发作,中重度头痛发作,P,P,紧张性头痛患者,平均每月发作次数,Leon C. Headache 2000;40:572-580.,一项回顾性、开放性研究,入组,56,个,CTTH,患者和,114,个偏头痛患者，之前使用过平均,5,种,(0-18,种,),预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛,XR,剂量从开始，平均有效剂量为,150mg/d,文拉法辛有效预防紧张性头痛,文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用,文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非典型面痛）的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼痛症状不同程度缓解,部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房切除术后疼痛综合征治疗,1 Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248. 2 Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289.,3 Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17-24.,文拉法辛有效改善各种疼痛,文献,患者类型,随访时间,分组、给药剂量,患者例数,结果,Sindrup SH 2003,1,痛性多神经病变,4,周,三交叉研究,安慰剂,文拉法辛,225mg/kg,丙咪嗪,150mg,29,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低患者的疼痛总和评分（,P,=0.004,）、疼痛发作评分（,P,=0.015,）、持续疼痛评分（,P,=0.0042,）以及压痛评分（,P,=0.011,），全面改善患者的疼痛症状,Rowbotham MC 2004,2,痛性糖尿病性神经病变,6,周,安慰剂,文拉法辛,75mg/d,文拉法辛,150-225mg/d,81,82,82,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低,VAS,疼痛强度评分（,P,0.001,），显著降低疼痛强度,Tasmuth T,2002,3,乳腺癌治疗,伴随的神经痛,10,周,交叉研究：,文拉法辛,37.5mg/d,其中,11,例增加剂量至,75mg/d,安慰剂,13,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（,P,0.05,），降低患者疼痛强度（,P,0.05,）以及运动中的疼痛强度（,P,0.01,）,Forssell H 2004,4,非典型性面痛,4,周， 洗脱,2,周后再交叉给药,4,周,交叉研究：,文拉法辛（每周期前两周,37.5mg/d,，后两周,75mg/d,）,安慰剂,15,15,与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（,P,0.010,）,1. Sindrup SH, et al. Neurology, 2003; 60: 1284-1289 2. Rowbotham MC, et al. Pain, 2004; 110: 697-706,3. Tasmuth T, et al. Eur JPain, 2002; 6(1): 17-24 4. Forssell H, et al. J Orofac Pain, 2004; 18(2): 131-137,文拉法辛有效改善各种疼痛,文献,患者类型,随访时间,分组、给药剂量,患者例数,结果,Sullivan M,2009,1,骨关节痛,10,周,文拉法辛,150-225mg/d,18,与给药前相比，文拉法辛治疗可显著降低,BPI,评分（,P,=0.03,），提高疼痛缓解,30%,以上的患者比例达,50%,Lee H,2003,2,功能性胸痛,4,周,安慰剂组,文拉法辛,75mg/d,21,22,与安慰剂相比，文拉法辛治疗显著提高症状缓解大于,50%,的患者比例（,P,0.001,）,Amr YM,2010,3,乳腺切除术后疼痛,6,个月,安慰剂,加巴喷丁,300mg/d,文拉法辛,37.5mg/d,50,50,50,与加巴喷丁和对照组相比，文拉法辛治疗可显著降低疼痛评分（,vs,加巴喷丁，,P,0.0001,；,vs,对照组，,P,0.0001,）,Reuben SS,2004,4,乳腺切除术后疼痛,6,个月,对照组,文拉法辛,75mg/d,47,48,与对照组相比，文拉法辛治疗后，显著改善患者的胸壁痛（,P,=0.0002,）、手臂痛（,P,=0.003,）和腋痛（,P,=0.0009,）,1. Sullivan M, et al. Pain Med, 2009; 10(5): 806-812 2. Lee H, et al. Am J Gastroenterol, 2010; 105: 1504-1512,3. Amr YM, Yousef A.,Clin J Pain,2010; 26(5):381-385 4,. Reuben SS, et al. J Pain Symptom Manage, 2004; 27: 133-139,指南推荐：,文拉法辛是神经病理性疼痛的一线用药,EFNS,（欧洲神经学会联盟 ）指南（,2010,）：,SNRIs,（如,文拉法辛,）被推荐用于治疗痛性多发性神经病（包括痛性糖尿病周围神经病变）,Attal N, et al. European Journal of Neurology 2010, 17: 11131123,IASP(,国际疼痛研究协会,)NeP,药物治疗专家共识,(2007),：,SSNRIs(,如,文拉法辛,),是治疗,NeP,的一线用药,(NeP,：神经病理性疼痛,),英国,NICE,指南,(2010),：,文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生（,specialist,）处方,*根据英国的医疗体系，患者需先在社区,GP,处就诊，之后才能前往医院由,specialist,诊治,NE,脑啡肽,阿片类,谷氨酸,P,物质,痛觉传入神经,上行通路,下行通路,细胞核,背角,神经元,突触,痛觉传入纤维,痛觉冲动,NE,和,5-HT,5-HT,文拉法辛改善疼痛症状的可能机制,NE,和,5-HT,下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入,抑郁焦虑障碍患者的,NE,和,5-HT,递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体疼痛症状较多,文拉法辛通过抑制,NE,和,5-HT,的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;679-680,文拉法辛具有独立的改善疼痛作用，通过抑制,NE,和,5-HT,的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状,文拉法辛是多个指南推荐的神经病理性疼痛用药,循证临床研究证明：文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善多种疼痛症状，治疗头痛效果优于度洛西汀,小 结,总 结,谢 谢,!,谢谢！,