激素替代疗法与妇科肿瘤课件幻灯PPT

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,激素替代疗法与妇科肿瘤课件幻灯PPT,妇科恶性肿瘤生存率提高,失眠 、潮红、压抑,骨质疏松,萎缩性阴道炎,早老性痴呆症,心血管疾患,Depression,(压抑),NIH,统计美国妇女精神,(,压抑,),症状超过,1,800,万,(1/10),每年新发病例超过,600,万,女性发病两倍于男性,症状表现,情绪低落或歇斯底里,丧失各种欲望,(,包括性欲,),负罪、失落感，自杀倾向,嗜睡或入睡困难和失眠,消瘦或体重增加,不能集中精力、难做出判断,激素替代疗法新评价,妇女健康启动计划,(,),试验原计划随访,年,在平均随访,年后,乳腺癌发生率的增加超过了允许上限、心血管疾病方面的副作用也有所增高, 2002,年,5,月被部分提前终止,我国妇产科专家于,2002,年,7,月,17,日召开了一次关于,WHI,实验研讨会,1),WHI,是一项很好的临床研究,2),试验开始时分组没有做到真正的随机和盲法,3),该试验入选的病例平均年龄为,63,岁,属心血,管疾病和乳腺癌高发年龄段,激素替代疗法与妇科肿瘤危险度,激素替代疗法诱发妇癌可能性,激素替代疗法增加妇癌复发可能性,?,激素替代疗法与妇科肿瘤的相关问题,激素替代疗法是否促发妇癌,?,危险程度,?,妇癌患者,(,卵巢切除后长期存活,),是否可以使用激素替代疗法,?,在使用过程中应注意什么,?,HRT在妇科肿瘤应用的利弊,HRT犹如一双刃剑，如何选择合适的人群，应用个体化方案，在利与弊之间充分权衡，探讨HRT与妇科肿瘤的相互制约关系,性激素在癌症形成过程中的作用,雌激素不能直接引起基因突变，而是通过加强有丝分裂，促进细胞增生，使复制错误的,DNA,逃避修复。孕激素则有抑制有丝分裂的作用。孕激素有诱导,p53,表达的作用,在乳腺癌和子宫内膜癌细胞株中，雌激素诱导的人端粒酶的逆转录酶,(,hTERT,),表达,孕激素短期暴露可显著降低,hTERTmRNA,的表达 ，而孕激素长期暴露可抑制雌激素诱导的,hTERT,表达,生长因子 、粘附分子、血管生成,妇科肿瘤的内分泌特点,内分泌激素对生殖道肿瘤发生的影响,生殖道肿瘤具有内分泌活性,生殖道肿瘤内分泌效靶效应,(,激素受体,),与妇科肿瘤相关,激素,雄,激素,雌,激素,孕,激素,糖皮质,激素,盐皮质,激素,雌、孕激素受体类型,雌激素受体,可分为型和型,型主要存在于乳腺和子宫,型主要在骨骼和血管壁,孕激素受体,分A、B两个亚型,女性生殖系统中,激素,受体分布,产生,激素的,女性生殖系统肿瘤,性索,间质肿瘤,颗粒细胞瘤 雌激素,卵泡膜细胞瘤,支持,间质细胞瘤 雄激素,卵巢门细胞瘤,生殖细胞肿瘤,绒癌,HCG,内胚窦瘤,a FP,ER、亚型组织学特异性,ER在子宫最丰富，在卵巢、睾丸、皮肤和肠管有低表达；ER在卵巢、睾丸、肾上腺和脾脏有高表达，在子宫为中低表达，提示ER、可能参与了不同器官特异性分化作用和生理和病理作用,ER和ER与妇科肿瘤,乳腺癌组织,ER/ER,比率明显高于癌旁组织，提示,ER,和,ER,表达及其相互作用可能与乳腺癌的发生有关,卵巢癌,ER,和,ER,表达率为,80-90%,，明显高于卵巢囊肿和正常卵巢，,Er,Er,为,65%,，推测,ER,过表达可能是卵巢癌发生的一个标志,激素替代疗法促发妇科肿瘤的危险度,子宫内膜癌,乳腺癌,卵巢癌,宫颈癌,子宫肉瘤,阴道及外阴肿瘤,激素替代疗法与子宫内膜癌,确切证据可增加子宫内膜癌的发生率,危险度各家报道不一,(2.6-59.8),雌激素是必要因素,雌激素促发子宫内膜癌的可能原因,促进子宫内膜过增生,调节细胞生长因子及受体表达,增强甲基胆蒽的致癌能力,HRT与,子宫内膜,癌,子宫内膜癌治愈后所面临的问题,80%,患者为,I,及,II,期，治疗可长期存活,卵巢切除后提前进入更年期,骨质疏松和心血管疾患较正常同龄人高不可,30%,子宫内膜癌妇女HRT的应用,雌激素用于子宫内膜癌患者须慎重考虑,孕激素单独作为子宫内膜癌的辅助治疗，使用,5,年以上患者存活时间显著增加,首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其它可选择的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考虑雌激素的潜在危险，可考虑添加小剂量的雌激素,激素替代疗法与,乳腺癌,多数报道,HRT,可,增加乳腺癌发生的危险度,(1.4),乳腺癌发生与用药剂量和持续时间相关,有乳腺癌家族史者更为敏感,雌激素促发,乳腺癌,的可能原因,使,乳腺组织对癌基的影响更加敏感,促使乳腺细胞的有丝分裂,HRT与乳腺癌,386,激素替代疗法与卵巢癌,大量研究显示无促使卵巢癌发生明显证据,(,尽管,60%,细胞有,ER,和,PR),雌、孕激素及其受体参与卵巢癌的发生,卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的发病风险显著增加,激素替代疗法与卵巢癌,HRT,对卵巢癌的影响并未象其对子宫内膜癌与乳腺癌一样达成共识，相关的研究得出许多具有争议的结果。大多数研究没有发现激素替代疗法（,HRT,）,和卵巢癌有关系,卵巢癌患者使用,HRT,对复发和转移无明显影响,激素替代疗法与宫颈癌,无促使宫颈癌发生的明显证据,(95%,为鳞癌,),宫颈癌患者使用,HRT,复发率和,5,年生存率无变化,宫颈癌患者使用,HRT,对,HPV,易感性无增加,激素替代疗法与宫颈癌,HRT,可使宫颈癌患者病情进展的风险降低,HRT,使用可使未侵袭宫颈癌进展危险度 降低,侵袭性宫颈癌降低,0.9,而且随着治疗时间的延长进一步降低,激素替代疗法与其他妇癌,目前尚无证据表明,HRT,乌外阴癌相关，相反，雌激素可以治疗慢性外阴营养不良和外阴白斑,阴道癌 无报道使用雌、孕激素与阴道癌的发病相关，即使是已患阴道癌的患者也可安全使用,HRT,低度恶性子宫内膜间质肉瘤 低度恶性的子宫内膜间质肉瘤是激素敏感性肿瘤，常发生在外源性和内源性雌激素过度刺激的妇女中。低度恶性子宫内膜间质肉瘤可以说是,ERT,的禁忌症,激素替代疗法与其他妇癌,子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤。既往认为子宫肌瘤发生发展的主要原因是雌激素水平过高,孕激素在子宫肌瘤的发病及生长中起着重要作用。孕激素及,PR,调节子宫肌瘤肿瘤细胞的分裂活动,促进子宫肌瘤的增殖。进一步研究证实雌激素有上调,PR,含量的作用,利维爱较经皮,HRT,对子宫肌瘤的影响更小,激素替代疗法与其他妇癌,激素替代疗法与直肠癌,可明显减低直肠癌的发生率。与未使用,者相比, 正在使用HRT者危险度为0.65, 曾经使用HRT者危险度为,激素替代治疗的前景,综合评估HRT风险,更年期后妇女,乳腺癌,发生率,10%;,骨质疏松,30-50%;,心血管疾患,30%,子宫内膜癌,5,年生存率,92%,乳腺癌,5,年生存率,80%,骨质疏松所致骨盆破裂,5,年生存率,68%,HRT,使用者,骨质疏松,死亡率下降,20%,HRT,使用者,直肠癌,的发生率,下降,30%,更年期后妇女骨质疏松演变,骨质疏松,正常骨质,激素替代治疗预防风险对策,降低激素替代治疗促癌风险,1.选择非高危病例:,排除可能诱发子宫内膜癌的高危病例，如高血压、糖尿病、未育、少育、月经周期异常和PCOS患者。良性乳腺疾病、有乳腺癌家族史或乳腺癌患者一般不宜应用HRT。,2.雌、孕激素联合治疗:,所有使用HRT患者均应采用雌、孕激素联合治疗方案，包括已做子宫切除术者。,HRT使用过程中有关的影响因素,不同的方案对生殖道肿瘤的影响,ERT,可导致生殖道肿瘤的发病率上升，尤其是子宫内膜腺癌。而孕激素的加入，即联合,ERPT,有,利于多种生殖道肿瘤的预防,雌激素的剂量和使用时间的长短,雌激素促进生殖道肿瘤的发生，而且随着使用时间的延长风险随之增加，停药后风险降低，但恢复到未用,HRT,状态须要,10,年以上,雌激素在改善围绝经期症状方面又有着不可取代的作用。雌激素,是比较适宜的剂量,HRT使用过程中有关的影响因素,3.孕激素剂量与用药天数,5-200mg/12-14day/cycle,HRT持续时间,HRT需要持续多长时间，目前尚无定论。理想的HRT应符合4个要求：,1)血中E2达到滤泡早期水平，E2E11,2)血中E2水平恒定，接近于卵巢的分泌模式,3)剂量为临床效应的最低有效剂量,4)应用方便，无明显副作用,3.治疗时的监测:,应用HRT期间，应每半年检测体重和血压，每一年进行一次乳房和盆腔检查。如采用雌、孕激素序贯治疗，规则的撤退性出血或无出血属正常，出现突破性出血需行内膜活检或诊刮术。,HRT过程中的医疗监护,通常初剂,6,8,周复查，以后,3,6,月复查,血压、体重、血脂、骨密度、盆腔、肝胆超声检查、乳腺检查等。不规则阴道流血应进行盆腔检查，阴道超声了解子宫内膜厚度,谢谢大家！,结 语,