急救医学--机械通气

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,呼吸机,呼吸力学机制,各类通气模式的意义和机制,呼吸机,呼吸机的工作环节,呼吸机的分类,对呼吸机功能的要求,呼吸机的基本结构,呼吸机的工作环节,人为产生呼吸动作,改善通气,呼吸机的正压气流;不同的方式或途径克服气道阻力增加相肺顺应性降低,改善换气功能,提高吸入氧浓度;特殊通气方式),降低呼吸作功,不依赖神经肌肉产生呼吸动作）,纠正病理性呼吸动作,呼吸机的分类,按使用或应用的类型分类,按(使用)机械通气的途径分类,按吸、呼气相的切换方式分类,按通气频率的高低分类,按是否有同步装置或性能分类,按适用对象分类,按工作原理分类,按控制方式分类,电动电控型,呼吸机,驱动和参数调节均由电源控制,气动气控型,呼吸机,需4 kg/cm,2,以上氧源和空气源，由逻辑元件控制和调节呼吸参数,气动电控型,呼吸机,多数现代化呼吸机的驱动和调节方式,按用途分类,成人呼吸机,婴儿和新生儿呼吸机,辅助呼吸或治疗用呼吸机,麻醉呼吸机,携带式急救呼吸机,对呼吸机功能的要求,1,工作特点,容量、压力及时间转换,可调吸气流速,可调吸/呼比率, 吸气峰压的限制,频率 060 bpm。,有,吸气平台和呼气滞后,。,具有常用的通气方式,对呼吸机功能的要求,2,监测,气道压力、频率、潮气量、通气量、吸入氧浓度,吸入气温度,报警,气道高、低压,吸入氧浓度,湿化和雾化液平面,吸气温度,断电或断气报警,呼吸机的基本结构,气源,供气和驱动装置,空氧混合器,控制部分,呼气部分,监测报警系统,呼吸回路,湿化和雾化装置。,呼吸机的基本结构 1,气源,氧气源 中心供氧； 钢筒,高压空气 中心供气； 空气压缩机,输出压力不大于5kg/cm,2,电动型呼吸机不需高压空气，部分需高压氧,呼吸机的基本结构 2,供气和驱动装置,供气装置,主要作用是提供吸气压力、吸气潮气量、新鲜气体,驱动装置,提供通气驱动力，使呼吸机产生吸气压力,呼吸机的基本结构 3 ,空氧混合器,输出气体氧浓度可调范围应21%100%,简单空氧混合装置,结构简单、混合度不很精确，由单向阀和贮气囊组成。,通过调节氧氧流量达到预定氧浓度：,气流量=每分钟通气量（要求混合气氧浓度20%）/80%,复杂空氧混合器,结构精密、复杂，通常由一级或二级压力平衡阀、配比阀及完全装置组成,呼吸机的基本结构 4 ,控制部分,是呼吸机的关键组成部分；,使呼吸机在吸气相和呼气相之间切换,控制原理,气控,无需电源，在某种特定的环境很有必要。精度不高，一般可作简单控制，有被淘汰可能,电控,用控制电路来驱动和控制；参数精度高，可实现各种通气方式，有很大优越性,微处理机控制,仍属电控型；日趋成熟；控制精度高，功能多，是发展和更新的总趋势,控制方式,机械通气三个必要的机械功能：,起动（initiating）,限定（limiting）,切换（cycling）,控制方式,起动（initiating,）,起动是指呼吸机开始送气的驱动方式。,1,时间,起动,按固定频率通气,2,压力,起动,病人微弱自主呼吸时，吸气时气道压降为负压，触发呼吸机送气，完成同步吸气。,优点 能保持呼吸机与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。 用于辅助呼吸,3,流量,起动,呼吸回路入口和出口流速差值达预定水平即触发呼吸机送气。 用于辅助呼吸。,控制方式,限定（limiting）,目的 正压通气时避免对病人和机器回路产生损害作用,调节,容量、压力、流量、时间,之一,1,容量限定,2,压力限定,3,流速限定,控制方式,切换（cycling）,指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。,时间,切换,达到预设的吸气时间，即停止送气，,转向呼气,容量,切换,当预设的潮气量送于肺后即转向呼气,流速,切换,吸气流速,降低到,一定程度后转向呼气,压力,切换,当吸气压力达到一定数值后转向呼气,呼吸机的基本结构 5 ,呼气部分,主要作用是配合呼吸机作呼吸动作,主要有三种功能的阀：,呼气阀、,PEEP阀,呼气单向阀,呼吸机的基本结构 6,监测和报警系统,作用：能监测 病人呼吸、呼吸机功能,压力监测,平均气道压(Paw)、吸气峰压（Pmax）、吸气平台压（Plat）和PEEP上下限,流量监测,流量传感器监测呼出气潮气量；,可判断机器使用状态、机械连接情况和病人情况。呼气流量监测还可反馈控制呼吸机,F,I,O,2,监测,保证吸入所需浓度的新鲜空-氧混合气体。,传感器：氧电极，氧电池,呼吸机的基本结构 7 ,呼吸回路,管道呼吸回路,呼气管、吸气管由Y型管连接,呼吸机的基本结构 8 ,湿化器与雾化器,湿化器,加温和湿化吸入气体、以降低分泌物粘稠度、预防和减少呼吸道继发感染、减少热量和呼吸道水分的消耗,水分子结构存在于气体,水分子不易携带药物,不会吸入过量水分,雾化器,雾滴小于5m,水分子易沉淀到呼吸道壁,增加湿化效果；药的雾化吸入；,容易让病人吸入过量水分,呼吸力学机制,肺顺应性（,C,）,气道阻力,（R,aw,）,气道压力,流速和时间常数,（T）,呼吸力学机制,肺顺应性,容量转换型模式,：,顺应性差时，虽能保证一定的潮气量但气道压力升高,压力控制型模式：,虽能降低气道压力，但潮气量常减少,呼吸力学机制,气道阻力,气道阻力增加，潮气量减少，,呼气时间延长,呼吸力学机制,气道压力,气道峰压（P,peak,），气道平均压（P,aw,）及平台压（P,plat,）,肺顺应性降低和,R,aw,增加， P,aw,升高，潮气量减少,吸气流速增加 ， P,aw,升高。,呼吸力学机制,流速和时间常数（T）,使肺扩张63%（或肺泡压达平衡压力的63%）时所用的吸气时间,T（s）=C,总,R,aw 总,T与R,aw,和胸肺顺应性有关。,R,aw,增加及C下降，气体流速减慢，P,aw,升高，最终导致潮气量减少,各类通气模式的意义和机制,机械通气模式,定容型通气模式,定压型通气模式,压力预置（容量调节）型通气模式,机械通气模式,定容型通气模式-1,特点,当预定潮气量输送完毕，呼吸机停止送气，开始呼气。,优点,能够提供稳定的潮气量，保证通气稳定,缺点,容量伤,当肺顺应性下降时，较大潮气量导致高气道压，引起已受损肺的进一步损伤。,机械通气和自主呼吸配合不良,即,人机对抗,。病人紧张、烦躁、氧耗增加、氧分压降低和肌肉疲劳。可使用镇静剂或肌肉松弛剂抑制病人自主呼吸。,机械通气模式,定容型通气模式-2,间歇正压通气,（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）,机械,控制,呼吸,（,c,ontrolled mechanical ventilation，,C,MV）,机械,辅助,呼吸,（,a,ssisted mechanical ventilation，,A,MV）,间歇指令通气 / 间歇强制呼吸,（intermittent mandantory ventilation，IMV）,分钟指令通气,（,mandatory minute,volume ventilation,MM,V）,定容型模式,-,1,间歇正压通气,吸,气: 呼吸机产生正压，将气流送于肺内， P,aw,升高；,呼,气: 肺内气体靠胸肺弹性回缩排出, P,aw,降至零。,作用,可改善通气与氧合，促使CO,2,排除，提高PaO,2,适应证,：呼吸停止，通气不足和呼吸功能不全。,可减少静脉回心血量 ,CO下降,；,容量过多心力衰竭病人的呼吸功能支持,；,定容型模式,-,2,机械控制呼吸,（,c,ontrolled mechanical ventilation，,C,MV）,时间起动、容量限定、容量切换,呼吸机控制通气频率和潮气量,适应症 呼吸停止 通气不足,定容型模式-3,机械辅助呼吸,（,a,ssisted mechanical ventilation，,A,MV）,压力或流量起动、容量限定、容量切换,保持人、机同步吸气，以利呼吸恢复和 减少呼吸做功,辅助/控制呼吸（A/C）可自动,转换,：,有自主呼吸 机械,辅助,呼吸,无（,C,MV）,有自主呼吸但不能触发,控制,呼吸,定容型模式-4,间歇指令通气（,intermittent mandantory ventilation，IMV ） 与,同步,间歇指令通气,（,synthetic,intermittent mandantory ventilation，SIMV）,IMV,vs,SIMV,自主呼吸同时，间断,C,MV,呼吸机按预调频率、VT供给,可能有人机对抗,已不常用,自主呼吸气流由呼吸机持续,恒流输送,自主呼吸同时，间断,A/C,自主呼吸触发 ,辅助,呼吸,自主呼吸弱,无自主呼吸,无人机对抗,是撤机前必要方式,自主呼吸气流 为,按需,气流,是IMV的一种改良方式,控制,呼吸,定容型模式-5, 分钟指令通气,mandatory,minute,volume,ventilation, MMV,目的,解决IMV/SIMV脱机时可能遇到的问题：病人自主呼吸不稳定时不能得到,恒定的通气,，使,TV,和,M,V,下降,机制,根据病人需要，自动控制和调节指令通气的频率。,当,MV,达到预先设定值时，仍依靠病人SR,当SR低于预定,MV,时，机器自动提高指令通气频率以补足,MV,。,用途,：呼吸不稳定和通气量不恒定的病人，作脱机前准备或从机械通气过度到自主呼吸，可能较IMV/SIMV更安全。,目前多种呼吸机有MMV功能,通气模式,限压型通气方式,随着气道压力不断升高，当达到某个预定值时，呼吸机停止送气，开始呼气。,缺陷,不能提供稳定的潮气量，不能保证稳定的通气。渐被定容型呼吸机取代。,通气模式,限压型通气方式,分类-1,呼气末正压（positive expiratory end pressure，PEEP）,持续气道正压（,continuous positive airway pressure,，CPAP）,压力限制通气 （Pressure Limited Ventilation，PLV）,压力控制通气 （pressure controlled ventilation, PCV）,压力支持通气 （pressure support ventilation，PSV）,自动导管补偿（automatic tube compensation, ATC）,通气模式,限压型通气方式,分类-2,比例辅助通气（proportional assist ventilation, PAV）,压力调节容量控制（pressure regulated volume control, PRVC）,容量支持（volume support ventilation, VSV）,双气道正压通气（bi-phsic positive airway pressure，BiPAP）,气道压力释放通气（,Airway Pressure Release Ventilation,，APRV）,高频通气（High Frequency Ventilation,HFV）,低频正压通气（Low Frequency Positive Ventilation，LFPPV）,体外二氧化碳排除（Extracorporal CO,2,Removal，ECCOR）,呼气末正压,呼气末正压,（positive expiratory end pressure，PEEP）是病人,无,自主呼吸时的,呼气,末正压。,持续气道内正压,（continuous positive airway pressure，CPAP） 病人,存在,自主呼吸，在,吸气和呼气,期呼吸机向气道内输送恒定的新鲜正压气流,PEEP和CPAP,背景,长期应用IPPV 能减少FRC ，致肺泡萎陷和肺不张，低氧血症。,作用,PEEP可增加呼气末肺容量和FRC，使萎陷肺泡再膨胀，肺顺应性增加，减少呼吸做功，改善通气与氧合。是低氧血症的主要治疗手段,缺点,增加呼吸道内压力，可影响心血管功能,注意,选择最佳PEEP，减轻循环功能的抑制。,最佳PEEP/CPAP,指肺顺应性最好，已萎陷肺泡膨胀，血氧分压达最高，肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小的PEEP水平（510,cmH,2,O）,PEEP,和,CPAP,的比较,PEEP CPAP,控制呼吸时应用 自主呼吸时应用,呼气末正压 吸气和呼气时加入持续气流产生正压,静态正压 动态正压,FRC增加较少 FRC增加较多,对血流动力学影响大 对血流动力学影响小,通气模式,限压型通气方式,压力,支持,通气,流量,切换、,压力,控制、,压力,切换,特点,病人,自行调节吸气时间、呼吸频率；,呼吸机,产生预定的正压；若自主呼吸的流速及幅度不变，潮气量则取决于吸气用力、预置压力水平及呼吸回路的阻力及顺应性。,优点,减少膈肌疲劳和呼吸做功。,与SIMV或CPAP联合应用，有利于撤离呼吸机,高频通气,high frequency ventilation，HFV,高频正压通气,（high frequency positive ventilation，HFPPV）：频率60100次/分；,高频喷射通气,（high frequency jet ventilation，HFJV）：60100次/分，潮气量50250,ml,高频振荡,（high frequency occilation，HFO）：300800次/分，潮气量550,ml。,高频喷射通气,特点,频率快，I/E小于0.5，潮气量小，呼吸道内压较低，不易产生肺气压伤，对循环影响小,适应证,麻醉和手术中应用，如喉镜、支气管镜、声带手术等； 重危病人治疗,禁忌证,慢性阻塞性肺部疾病；哮喘状态,无创通气,noninvasive ventilation，NIV,传统,气管插管机械通气,缺点,增加感染危险性；创伤性操作；常需镇静或麻醉,NIV,优点,避免气管内插管同时通气支持有效；降低气管内插管导致的并发症和损伤；病人可讲话、保留吞咽反射，占有心理上的优势，并保护了气道防御机制,经面罩或鼻罩，允许进食、饮水、咳痰,常用于,治疗急性呼吸衰竭的病人，特别伴有COPD病人,机械通气时呼吸参数调节,分种通气量（MV）,吸,/,呼比 （,I/E,）,气道压力,（Paw）,FiO,2,机械通气时呼吸参数调节,分种通气量（MV）,VT和RR按具体情况调节：,成人宜： 较大VT，较慢RR,需要避免高,Paw,时：较小VT，较快RR,判断通气效果：,血气分析：有创（,PaCO,2,）；无创（,E,T,CO,2,PtcCO,2,）,临床表现：安静、无自主呼吸或人机同步、呼吸音清、循环稳定,机械通气时呼吸参数调节,吸/呼比 （ I/E ）,常规：,I/E,1,:2 ,1,:2.5,I/,E,呼气末停顿,气流慢、气体分布均匀、肺泡易扩张、气道阻力低,适应于 呼碱、限制性通气障碍,I/,E,（,呼气,）,有利于,CO,2,排除 和 静脉回流,适应于 呼酸、阻塞性通气障碍,机械通气时呼吸参数调节,气道压力（Paw,）,Paw决定因素：,顺应性、阻力、潮气量、吸气流速等,原则：尽可能低的气道压获得合适的VT,实施方法,适应证,管理,并发症,停机指征,实施方法,适应证,凡是通气不足或（和氧合）不足,面罩吸氧,PaO,2, 60mmHg,和（或） PaO,2,/FiO,2,30 bpm 5 次/分）；,VT小于正常1/3,结合临床,实施方法,管理,建立通畅呼吸道,短期气管插管,长期 气管插管(经鼻)或气管切开,实施方法,管理,人机对抗,原因：,不习惯,呼吸机有轻微漏气或压力调得太高,合并引起用力呼吸的疾患如气胸、呼吸道阻塞、心力衰竭等,通气量不足,疼痛,争取同步措施,有同步装置的呼吸机,人为过度通气后再接呼吸机,注意有无张力性气胸等合并症,合适的镇静、镇痛,必要时非去极化肌松药,