卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展教学讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,【精品课件教案】 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展,一、,PFO,与卒中关系的研究,study,n,检出率,%,Parsons,399,26,Fawectt,306,32,Scammon,809,29,Patten,4083,25,Seib,500,17,Wright,492,23,Hagen,965,27,thompson,1000,29,尸体解剖,PFO,的检出率,PFO,与卒中,PFO,病人中每年不明原因卒中发生率在,1.5-12%,发生率差异的原因？,哪些是高危人群？,PFO,合并房间隔瘤卒中发生率高,法国的一项研究，入选,18-55,岁经食道超声发现,FFO,并合并缺血性不明原因卒中的患者，服阿司匹林治疗，,4,年后，单独,PFO,患者，复发卒中,2.3% , PFO,合并房间隔瘤患者为,15.2%,ASA,并发卒中可能机制,导致,PFO,通道开放频率增加和开放口更宽（,Stroke 1994;25:582586,）,改变血流的方,向，使下腔静脉的血流向,PFO,，促进右向左分流（,Stroke 2000;31:24072413,）,European Heart Journal (2012) 33, 705713,二、,PFO,并发卒中的临床与影像学特征,提示心原性血栓的临床线索,Valsalva,动作时出现卒中,Blue Toe Syndrome,裂片形出血,肾衰,球结膜出血,PFO,与特殊人群,潜水员和飞行员在潜水、 飞行后 出 现肢体麻木、 偏瘫 、眩晕等脑卒中症状， 超声检查发现,PFO , V a l s a l v a,动作后出现右向左分流,特殊动作可促发卒中,PFO,处的血栓,经,PFO,的血栓,心原性血栓栓塞性卒中的临床特征,多次卒中,时间不同,部位不同,PFO,与房颤引发卒中的影像比较,脑血管造影比较,PFO,卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见,盆腔静脉血栓与卒中,-,提示血栓从右向左,三、封堵,PFO,预防卒中的临床研究,封堵,PFO,对,CS,的影响,-,Meta,分析,3,项随机的临床试验和,11,项非随机研究，共,4335,例,PFO,合并,CS,患者封闭,PFO,预防卒中复发,随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势，但未达到统计学显著差异,TIA,，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤的危险增加,结论：堵闭,PFO,对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的发生率,介入治疗与药物治疗的比较,CLOSURE 1,评价药物治疗与介入治疗,PFO,预防缺血性卒中或,TIA,的前瞻性、随机对照研究,该研究共入选,909,例患者，年龄为,18,到,60,岁，比较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗的效果,结果，介入治疗组（,447,例患者）的主要终点累计发生率为,5.5%,，药物治疗组（,462,例患者）的为,6.8%,卒中的发生率分别为,2.9%,和,3.1%,（,P=0.79,）。,两组无事件发生率无明显差异,RESPECT,试验,入选,980,例患者，年龄,18-60,岁，随机分为内科治疗和应用,Amplatzer PFO,封堵器封堵,PFO,一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的发生率，,499,例行封堵治疗组中，事件发生率（,9/499,），,481,例药物治疗组中，事件发生率为,16/481),介入治疗组的事件发生率低于药物治疗组，但未达到统计学显著差异。,PC,研究,比较了,PFO,患者使用,Amplatzer,封堵器与药物治疗的临床效果,入选,414,例,PFO,合并缺血性卒中，,TIA,外周血栓栓塞事件患者，随机分介入治疗组,204,例和药物治疗组,210,例,一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞,结果介入治疗组,1,例发生非致命性卒中，药物治疗组,5,例发生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异,复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，,TIA,，外周栓塞,三项随机的临床试验结果,PFO,：疗效偏向于介入治疗,临床试验解读,三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复发的疗效未达到显著差异,从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低于药物治疗组，两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少，入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低，加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异,增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结果,临床试验解读,封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素，镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成血栓的发生率低,在,closure I,研究中应用的不是镍钛合金丝编织的封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能影响结果,选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率,封堵器的选择影响疗效,PC,和,respect,研究应用的是镍钛合金封堵器，,似乎更偏向于介入治疗,介入治疗的并发症可能影响介入治疗的疗效,术中一过性房性早搏 、 房速 、 房颤,封堵器表面有血栓形成,个别病例出现封堵器金属骨架断裂,感染、出 血 、心房穿孔、分流、栓塞,提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效,四、如何选择需要介入治疗的患者,选择介入治疗需要考虑的问题,PFO,是否与卒中有关？证据？,药物治疗能否预防卒中复发？,药物治疗能否耐受,药物治疗出现不良反应,出血,植入物的长期反应？,RoPE,评分,RoPE,评分越高，,PFO,检出率越高，归因分数越高,RoPE,评分越高卒中,/Tia,的复发率越低,PFO,合并卒中患者应用,ASP,或华法林治疗中仍可发生卒中,抗血小板和抗凝治疗出血的风险,PICCS,（,Cir,2002,105,2625,）,WARSS,（,NEJM ,2001, 345,1444-1451,）,华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异,缺血性卒中合并,PFO,的处理流程,缺血性卒中和,PFO,CT/MRI,显示脑缺血显像,排除心原性血栓,排除颈动脉狭窄,排除小血管病,排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）,首发卒中，合并,PFO+,房间隔瘤,封堵,PFO,复发卒中，合并,PFO,，无房间隔瘤,曾有卒中，合并,PFO,无房间隔瘤,不封堵,PFO,Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013:6 357363,2006,年卒中指南,级别,证据水平,PFO,合并缺血性脑卒中或,TIA,，应用抗血小板治疗预防卒中复发是适当的,IIa,B,有其他口服抗凝药物指证的高危患者，即高凝状态，或有静脉血栓证据者，口服华法林是合理的,IIa,C,对,PFO,首发卒中缺乏充分的证据推荐闭合,PFO,，而对经适当的药物治疗仍反复卒中者闭合,PFO,IIb,C,五、结语,治疗的选择的依据？风险与获益,卒中可致残，致死，先行药物治疗，如等到卒中复发再行封堵治疗？,以色列沙龙一次卒中后病逝，积极治疗与消极等待攸关生命,介入治疗操作简单，安全，疗效至少与药物治疗的疗效相等，随机试验偏向介入治疗，因此，积极治疗,PFO,并发卒中可能是合理的选择,卒中致残、致死,一次卒中对身体和心理产生巨大影响，严重影响工作、学习、生活、家庭。,首发无先兆，如何预防再发？疾病过程不能重来，机会仅有一次,劳动合同法：理论与案例,主讲：陈丽如,内容简介,随着劳动关系的发展变化，劳动法制也在不断加强，有关劳动法制的研究成果也大量涌现，在此背景下，我们编写了这本书。本书以基本理论为线索，从实际案例到法律依据、再从法律依据到理论分析，为读者提供学习思考劳动合同法问题提供指引。全书共分为10章，在每个章节中，我们以劳动合同法的基本内容为线索，对劳动合同法的内容从理论与实际两个层面进行了系统的分析研究。体系结构新颖。根据理论问题在每章后面分别设计了阅读参考文献、本章小结、本章复习思考题等几个方面的内容，充分体现了理论与实践的结合。对劳动合同法中的相关问题分析完整，力争用简洁的语言剖析案例，说明法理，使读者能够一目了然。启发读者思考。由于我们在该教程中设有复习思考题，给读者留下了学习思考的空间，启发其运用所学知识分析和解决现实问题。,适合学法学专业的本专科学生、从事劳动合同法教学的老师及关注劳动合同法的普通劳动者学习参考。,第一章 劳动合同法的基本问题,【本章导读】,本章的主要内容是劳动合同法概述、劳动合同法的适用范围、劳动规章制度的制定及劳动关系的三方协商机制。,劳动合同是整个劳动关系的核心，是劳动关系的基础。劳动合同法的基本问题，是认识和学习该部门法的前提和基础，必须作为一个首要的问题予以掌握和理解。,1.1劳动合同的概述,1.11 劳动合同的概念和特征,1.劳动合同的概念,我国劳动法第16条明文规定：“劳动合同是劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议。”2008年5月1日施行的劳动合同法未对劳动合同的概念作出界定，但却非常强调劳动合同的书面形式。综合理论与立法的表述，我们认为所谓劳动合同是指用人单位与劳动者确立劳动关系，明确双方权利义务关系的书面协议。,2.劳动合同的特征,1）主体的特定性,2）劳动者地位的双重性,3）内容具有较强法定性,1.1劳动合同的概述,3.劳动合同与劳务合同的区别,1）主体不同。,2）主体的地位不同。,3）主体的待遇不同。,4）合同的内容不同。,5）合同的形式不同。,6）适用的法律不同。,7）纠纷的处理方式不同。,1.1劳动合同的概述,1.1.2 劳动合同的性质,1. 国外有关劳动合同性质的学说,1）租赁契约说。,2）身份契约说。,3）雇佣合同说。,4）特种契约说。,2. 我国有关劳动合同性质的学说,1）公法说。,2）私法说。,3）社会法说。,1.1劳动合同的概述,1.1.3 劳动合同的分类,劳动合同按不同的标准，可以分为不同的类型：,1. 按照用工形式划分,按照用工形式，劳动合同可分为全日制劳动合同和非全日制劳动合同两种。,2.按照劳动合同的期限划分,劳动合同法第20条规定：“劳动合同分为固定期限劳动合同、无固定期限劳动合同和以完成一定工作任务为期限的劳动合同。”与此同时，劳动合同亦可划分为固定期限劳动合同、无固定期限劳动合同及以完成一定的工作为期限的劳动合同三类，这也是关于劳动合同的基本分类。,3. 按照劳动合同主体的数目为标准划分,按此标准，可将劳动合同分为个人劳动合同和集体劳动合同两类。,1.2 劳动合同法的立法背景与宗旨,1.2.1劳动合同法颁布实施的重要意义,1有利于更好地保护劳动者合法权益,制定劳动合同法是尊重劳动，保护劳动者的重要举措。,2构建和发展和谐稳定的劳动关系,落实科学发展观、构建和谐社会是我们当今社会的主要发展任务。,3有利于完善劳动合同制度,劳动合同在保护劳动者各项劳动保障权益中发挥着关键作用。,1.2 劳动合同法的立法背景与宗旨,1.2.2,劳动合同法的立法背景,劳动合同是整个劳动关系的核心，是劳动关系建立的基础。劳动合同法是调整用人单位和劳动者订立、履行、变更、解除和终止劳动合同行为的法律规范的总称。劳动合同法出台的背景主要是：,1.已有的法律滞后,1）劳动法对劳动合同的规定过于简单。如试用期、违约金、竞业禁止等内容的规定都过于笼统。,2）劳动合同签订率抵。,3）劳动合同短期化严重。,4）用人单位往往利用其处于强势的地位签订劳动合同,2建立统一的劳动力市场需劳动合同法,由于劳动法规定的滞后，各地制定了地方性的法规，但是，地方性法规的问题在于，各地的立法之间的差别较大，立法的不统一，也给用人单位带来了麻烦，企业的异地用工的麻烦比较大，因此，建立统一的劳动力市场，需要统一的劳动合同法。,3社会经济的发展需要劳动合同法,1.2 劳动合同法的立法背景与宗旨,1.2.3.劳动合同法的立法宗旨,劳动合同法的立法宗旨有三层意思,。,1完善劳动合同制度，明确劳动合同当事人双方的权利义务,有必要完善劳动合同制度。劳动合同法的颁布实施，就是用专门立法的方式，对劳动合同进行规范，明确劳动合同双方的权利和义务，促进和谐劳动关系的建立。,2保护劳动者的合法权益,3.构建和发展和谐稳定的劳动关系,1.2 劳动合同法的立法背景与宗旨,1.2.4.劳动合同法与劳动法的关系,我国劳动法于1995年1月1日起实施，劳动法第16条明确规定“劳动合同是劳动者与用人单位确立劳动关系、明确双方权利和义务的协议。建立劳动关系应当订立劳动合同。”,1.劳动合同法与劳动法是特别法与一般法的关系,2.劳动合同纠纷的法律适用,1.3 劳动合同法的适用范围,1.3.1 劳动合同法适用的主体范围,1. 用人单位的范围,根据劳动合同法第2条、劳动合同法实施条例第3条和第4条的规定，用人单位的范围主要包括：,1）企业。,2）个体经济组织。,3）民办非企业单位。,4）依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会。,5）劳动合同法规定的用人单位设立的分支机构，依法取得营业执照或者登记证书的，在与劳动者订立劳动合同时，可以作为用人单位。,6）国家机关、事业单位、社会团体。,2. 劳动者的范围,作为劳动合同主体的劳动者，是指具有劳动权利能力和劳动行为能力，并受用人单位雇用的自然人。,1）与企业、个体经济组织、民办非企业单位建立劳动关系的劳动者。,2）与国家机关、事业单位、社会团体建立劳动关系的劳动者。,1.3 劳动合同法的适用范围,1.3.2 劳动合同法适用的空间范围,由于劳动合同法是由全国人大制定的，因此，劳动合同法的效力及于中华人民共和国主权所及的全部领域。因此，只要是在我国境内的用人单位，在我国境内与劳动者发生劳动关系，订立和履行劳动合同时，都要由劳动合同法调整。劳动合同法第2条的规定，劳动合同法适用的空间范围仅限于中华人民共和国境内，只要在我国领域内建立劳动关系，订立、履行、变更、解除或者终止劳动合同的，原则上都要适用我国劳动合同法。,1.3 劳动合同法的适用范围,1.3.3 劳动合同法适用的时间范围,法律适用的时间范围是指法律规范的有效时间。包括三个方面的内容即该部门法的生效时间、失效时间和溯及力。,1.生效时间,劳动合同法第98条规定：“本法自2008年1月1日起施行。”这是劳动合同法时间效力的起点。我国劳动合同法的生效时间是在劳动合同法公布一段时间后，不是公布后立即生效。,2溯及力,1）劳动合同法施行前已经依法订立劳动合同，并且在施行之日仍存续的，应当继续履行。即原劳动合同若不违反现行劳动合同法，就按照劳动合同原来的约定继续履行，无须签订新的劳动合同；若与劳动合同法相抵触，则抵触部分自2008年1月1日起无效，应当依据劳动合同法的规定确定和履行各自劳动权利义务。,2）固定期限劳动合同连续订立的次数应当自劳动合同法施行后签订的次数计算，续订时开始计算。,3）劳动合同法施行前已建立劳动关系，尚未订立书面劳动合同的，应当自该法实施之日起一个月内订立。,4）劳动合同法施行之日即存续的劳动合同，在2008年1月1日以后解除或者终止的，应当支付经济补偿的，经济补偿年限自2008年1月1日起计算。,1.4劳动规章制度,我国劳动合同法第4条规定：“用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度，保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。”一方面，用人单位必须以制定规章制度作为其行使经营管理权和用人权的一种主要形式，这是用人单位对劳动者的权利；另一方面，制定规章制度亦是用人单位对国家和劳动者应尽的义务。所以制定规章制度既是用人单位的权利，又是用人的单位的义务。,1.4劳动规章制度,1.4.1 劳动规章制度的内容,1.劳动规章制度的概念,1）它是用人单位的规章制度,2）它是用人单位和职工在劳动过程中的行为规则,3）它是单位的用工自主权和职工的民主管理权相结合的产物,2 劳动规章制度的内容,劳动规章制度所应当包含的内容，一般由各国立法加以列举规定。例如，日本劳动标准法规定，雇佣规则应当包括上下班时间、休息时间、休息日、休假以及有两组以上工人轮班时有关换班的事项；工资的决定、计算及支付方法，工资的发放日期及截止计算日期，以及有关增加工资的事项；与规定安全及卫生规则有关的事项等十个方面的内容。又如，我国台湾地区的“劳动基准法”将工作规则的内容列举为十二项。,1.4劳动规章制度,1.4.2 劳动规章制度的制定程序,程序是正义的保障。制定规章制度是用人单位的权利和义务，且与劳动者利益保护关系甚密，所以立法一般都规定有一定的程序。根据我国劳动合同法第4条及其他相关劳动法律法规的规定，劳动规章制度制定的法定程序主要应包括以下几个环节：,1平等协商程序,协商程序是分两步：第一步是经职工代表大会或者全体职工讨论，提出方案和意见；第二步是与工会或者职工代表平等协商确定。在充分听取意见后，经过民主程序后，由用人单位确定。可以说是“先民主、后集中”。,2公示告知程序,劳动规章制度以单位全体职工为约束对象，且对职工利益关系甚大，所以理应为全体职工所了解，这也是职工参与原则的要求。根据劳动合同法第4条的规定，用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示，或者告知劳动者。,1.4劳动规章制度,1.4.3 劳动规章制度的效力,1. 劳动规章制度的效力来源,我国劳动合同法第4条第1款规定：“用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度，,保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。”此外，法律又对劳动规章制度的制定程序、内容等作了规定。建立劳动规章制度是用人单位的义务，用人单位内部的全体劳动者及各部门对依法制定的劳动规章制度必须遵守，所以，一般认为，劳动规章制度是一种授权“立法”，其效力来自法律的赋予。,2. 劳动规章制度的有效要件,（1）制定主体必须合法。,（2）内容必须合法。,（3）程序必须合法。,1.4劳动规章制度,3. 劳动规章制度效力的体现,1）对用人单位的效力。,2）对劳动者的效力。,3）对司法机关的效力。,4. 规章制度欠缺合法性要件的后果,1）承担行政责任。,2）不予以适用。,3）劳动者可以随时通知解除劳动合同。,4）民事赔偿责任。,1.5 劳动关系三方协商机制,1.5.1 劳动关系三方协商机制的主体与内容,根据劳动合同法第5条规定，县级以上人民政府劳动行政部门会同工会和企业方面代表，在制定劳动法规、调整劳动关系、处理劳动争议等方面，要进行协商对话，消除误解，增加达成协议的机会，共同协调劳动关系的机制。这就是对协调劳动关系的三方机制的规定。,1. 三方协商机制的主体,1）劳动行政部门。,2）工会。,3）企业代表。,1.5 劳动关系三方协商机制,2. 三方协商机制的内容,工作内容和工作地点、工作时间和休息休假、劳动报酬、社会保险、劳动保护、劳动条件和职业危害防护、试用期、培训、补充保险、福利待遇、解决争议的方式等。,3三方协商机制的作用,第一，协商解决劳动关系中的重大问题。如劳动就业、劳动报酬、社会保险、职业培训、劳动争议、劳动安全与卫生等。,第二，促进劳动关系的稳定与和谐。针对劳动关系中出现的问题，用三方机制进行协调，引导劳动合同的当事人双方实现劳动合同，协调劳动关系各方的利益，促进劳动关系和谐与稳定。,1.5 劳动关系三方协商机制,1.5.2 工会的地位与作用,1工会的地位,1）工会有可以独立支配的财产。,2）责任独立。,3）诉讼主体资格独立。,除此之外，工会人格的独立性还表现在工会可以拥有自己的名称、住所、印章、能够代表职工与用人单位签订集体合同等，应当说，赋予工会社团法人的资格的根本目的是为了使工会在劳动关系中独立履行代表劳动者利益的职责，依法维护劳动者的合法权益。,2工会的作用,根据劳动合同法第6条，工会组织在劳动合同中所起的作用有三个方面：,1）帮助指导职工与用人单位签订劳动合同。,2）代表职工与用人单位签订集体合同。,3）维护劳动者的合法权益。,【本章小结】,本章题名“劳动合同法的基本问题”，主要为劳动合同法总则部分的内容，第一部分阐释了劳动合同的概念，并通过与一般民事合同的对比，突出了劳动合同所具有的特征；明晰了劳动合同与劳务合同（广义以及狭义）的区别；介绍了国内外有关劳动合同性质的不同学说；阐述了关于劳动合同的不同分类。第二部分是劳动合同法的适用范围，分别从劳动合同法适用的主体范围、空间范围及时间范围等方面对其进行了界定。第三部分是劳动规章制度，主要讲述了劳动规章制度的概念、内容、制定程序及效力。第四部分是劳动关系三方协商机制，主要讲述了劳动关系三方协商机制的主体和内容，并探讨了工会的作用。本章是学习劳动合同法的基础。,本章的重点是要明确劳动合同法的适用范围，知道关于劳动合同的基本分类及不同劳动合同的具体适用规则，明确劳动规章制度的制定程序与效力。,本章的难点是在理论上与实践中正确区分劳动合同与劳务合同，明确无固定期限劳动合同的适用。,【本章参考文献】,1.黎建飞：劳动法的理论与实践，中国人民公安大学出版社，2004年，第1版。,2. 黄越钦：劳动法新论，中国政法大学出版社 2003年第1版。,3. 胡彩霄：劳动法精要，中国政法大学出版社 2003年第1版。2007年12月版。,4.董保华：劳动关系调整的法律机制，上海交通大学出版社，2000年版。,5.郭捷：“劳动合同法适用范围解析”，法学论坛，2008年第2期。,6夏蕾：论“用人单位规章制度”的法律性质及其制定程序民主化劳动保障世界2008年第11期，第85页,7.丁建安：“企业劳动规章的法律性质辨析-兼评我国企业劳动规章法律制度”，北方法学，2009年第3期。111页。,8.董保华：“劳动合同法的适用范围应作去强扶弱的调整”中国劳动2006年第9期。第22页。,9.董保华论劳动合同法的立法宗旨现代法学2007年第6期第69页。,10.陈晓宁：“论三方机制下工会的角色定位”中国劳动关系学院学报2010年第5期。第70页。,